ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ

Этот метод,имеющий большое значение в распознавании заболеваний органов панкреатобилиарной зоны, заключается в заполнении желчных и панкреатических протоков контрастным веществом под контролем зрения. Имеется возможность проведения прицельной биопсии в исследуемых органах, устранять стеноз на уровне сфинктеров, извлекать камни из протоков и т.д.

Показаниями к ЭРХПГ служат:

1. Подозрение на заболевания поджелудочной железы, если характер патологического процесса невозможно установить другими исследованиями.

2. Рецидивирующие желтухи неясной этиологии и желтухи, сопровождающиеся высоким содержанием билирубина и щелочной фосфатазы.

3. Боли в верхней половине живота, особенно возникающие после операции на желчных путях, причину которых невозможно установить другими методами.

4. Подозрение на холедохолитиаз и стенозирование желчных и панкреатических протоков.

ЭРХПГ является надежным методом диагностики различных видов желтухи, позволяет в большинстве случаев выявлять внутрипеченочный (первичный склерозирующий холангит и др.) и внепеченочный (стенозирующий папиллит, стеноз терминального отдела общего желчного протока, холедохолитиаз) блок, уточняет состояние желчевыводящих анастомозов с двенадцатиперстной кишкой. Без проведения ЭРХПГ нередко невозможно установить у больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромом истинную причину симптомных проявлений заболевания.

Противопоказаниями к проведению ЭРХПГ являются:

1. Все заболевания и состояния, при которых ограничиваются эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта вообще.

2. Непереносимлсть пациентом медикаментозных препаратов, применяемых при исследовании (особенно это касается контрастных веществ, содержащих йод).

3. Острый панкреатит и панкреатические псевдокисты (выполнение папиллосфинктеротомии при этом не противопоказано).

Возможные осложнения ЭРХПГ:острый панкреатит, сепсис, анафилактические реакции на контраст. Однако если учитывать противопоказания и проводить профилактические меры, предусмотренные положением, то метод является безопасным.

С профилактической целью за сутки до обследования и в течение 2 сут. после него необходимо вводить в/м ампициллин по 1,0 г через каждые 6 ч или гентамицин по 80 мг через каждые 8 ч.

Рис. 3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Стеноз большого дуоденального сосочка.

БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

Биопсия печени позволяет поставить морфологический, а в ряде случаев и этиологический диагноз, определить активность воспалительного процесса при диффузных заболеваниях печени.

Диагностируемые заболевания:

1. Первичные и метастатические опухоли.

2. Острые и хронические гепатиты и гепатозы.

3. Цирроз печени.

Биопсия необходима в большинстве случаев:

Токсические и лекарственные повреждения печени

Жировой гепатоз

Хронические гепатиты

Болезни накопления

Контроль за течением заболевания:

прогрессирование,

выздоровление

Дифференциальный диагноз фиброза-цирроза

Опухоли

Очаговые процессы, при которых необходима прицельная биопсия под контролем эхолокации, компьютерной томографии, лапароскопии

Биопсия, как правило, излишняя

ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопия обычно проводится после того, как другие менее инвазивные методы исследования оказались неинформативными.

Лапароскопическая диагностика болезней печени основывается на эндоскопической оценке ее цвета, размеров, структуры поверхности, края, консистенции, выявлении очаговых изменений, оценке состояния желчного пузыря и в большинстве случаев данных прицельной биопсии печени.

Лапароскопия, как и пункционная биопсия печени, выполняется после УЗИ. Через лапароскоп удается осмотреть верхнюю поверхность печени, почти ²/₃ ее от переднего края до купола диафрагмы, а при патологических состояниях, сопровождающихся уплотнением печеночной ткани, - нижнюю поверхность печени. Во время осмотра определяют размеры печени, ее окраску, состояние поверхности, края и консистенцию. В положении больного на спине или на левом боку осматривают желчный пузырь, а на правом боку – селезенку. Хорошо доступны значительная часть тела и дно желчного пузыря. При лапароскопии может выполняться электрокоагуляция кровоточащих сосудов печени (после биопсии), круглой связки, сальника.

Показания к лапароскопии:

1. Диагностика очаговых поражений печени.

2. Распознавание диффузных заболеваний: циррозов с определением морфологического типа, выявление редких заболеваний печени - гемохроматоза, амилоидоза, сифилиса, лимфогранулематоза, саркоидоза.

3. Расхождение клинико-биохимических параметров и данных слепой биопсии печени.

4. Дифференциальная диагностика желтух.

5. Установление уровня обтурации желчных путей и ее причины при подпеченочной желтухе.

6. Гепато- и спленомегалия неясного происхождения.

7. Идентификация опухолевых образований надчревья.

8. Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря и хронического холецистита.

9. Асцит неясного происхождения.

Противопоказаниямик проведению лапароскопии служат геморрагический диатез, выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, острые расстройства коронарного кровообращения, печеночная прекома и кома, обширный спаечный процесс в брюшной полости, кахексия, большие диафрагмальные грыжи.

Осложнениялапароскопии редки, но многообразны: боль после наложения пневмоперитонеума, тахикардия, тошнота, рвота, подкожная и преперитонеальная эмфизема, ателектаз нижних отделов легких, пневмоторакс и пневмомедиастинум. В течение нескольких дней после проведения лапароскопии возможна субфебрильная температура. Одним из наиболее серьезных осложнений является кровотечение в брюшную полость и перфорация органов брюшной полости.

Новые биохимические и инструментальные методы исследования, внедрение пункции печени иглой Менгини улучшили диагностику заболеваний печени и сузили область применения лапароскопии. Вместе с тем в диагностике очаговых поражений печени, неясных желтух и асцита лапароскопия остается незаменимой.