Энергетический допплер (энергетическая допплеровская эхография),

PD—power doppler.

Этот метод является модификацией режима цветового допплеровского картирова­ния и отличается от него тем, что не дает информацию о скорости кровотока, а регистрирует факт наличия кровотока. В это смысле он близок к рентгеновской ангиографии и позволяет наблюдать сосуды со слабым кровотоком. Этот метод часто называют ультразвуковой ангиографией. Оттенки цвета, как правило с переходом от темно-оранжевого к оранжевому и желтому) несут информацию об интенсивности сигналов, отраженных от движущихся элементов.

Основные преимущества этого метода: меньшая зависимость от допплеровского угла и большая частота кадров по сравнению с другими допплеровкими иссле­дованиями. Недостатки: отсутствие возможности определения абсолютного значения скорости и напрвления потока. В настоящее время энергитический допплер используется в сочетании с контрастными агентами (левовит) для изу­чения перфузии миокарда и выявления скрытых зон нарушения локальной со­кратимости.

6. Допплеровская визуализация тканей или тканевой допплер, DTI—doppler tussue imaging.

Принцип данного метода основан на картировании направления движения тка­ней определенным цветом. Таким образом красным цветом обозначают движе­ние к датчику, синим –от датчика, Изучая направления движения стенок левого и правого желудочков в систолу и диастолу, можно обнаружить скрытые зоны нарушения локальной сократимости. Совмещение двумерного исследования в режиме тканевого допплера с М-режимом увеличивает точность диагностики.

7. Трехмерная энергетическая допплеровская эхография или трехмерная ульт­развуковая ангиография.

Этот метод не позволяет отображать информацию о скоростях кровотока в со­судах, метод регистрирует сам факт движения, но в результате сканирования по двум координатам можно получать трехмерную пространственную картину расположения и формы сосудов и изображать ее на плоскостном экране в изо­метрическом (псевдотрехмерном) виде. Меняя ракурс наблюдения, т.е. повора­чивая трехмерное изображение сосдов, можно получить представление о про­странственном расположении сосудов, их формы и наличия измене­ний(отсутствие, стеноз, дилятации и т.д.).

1. Транспищеводная (чреспищеводная) эхокардиография –ЧПЭс, ТЕЕ.

Эхокардиографическое исследование, проведенное через трансторакальный доступ иногда встречает трудности технического характера (небольшой участок доступа “ультразвукового окна”, выраженная подкожно-жировая клетчатка, легкие), а также недоступность визуализации некоторых отделов сердца.

Использование транспищеводного доступа при эхокардиографии позволяет преодолеть эти трудности: пищевод непосредственно прилежит к левому пред­сердию и левому желудочку, а также к передней стенки нисходящей аорты.

Для этой методики применяется специальный транспищеводный ультразвуко­вой датчик диаметром 9мм (эндоскопический зонд, на конце которого нахо­дится датчик), обеспечивающий регистрацию М-модального, двумерного изо­бражения в реальном масштабе времени, а также допплерэхокардиографию.

Транспищеводная эхокардиография позволяет распознать:

§ Врожденные пороки сердца, особенно наиболее трудные для обычной ЭхоКг—ДМПП и ДМЖП.

§ Опухоли сердца ( миксома левого предсердия и т. д.).

§ Тромбы в предсердиях (особенно актуально—тромб ушка левого предсер­дия)

§ Патологию протезированных клапанов

§ Бактериальнай (инфекционный) эндокардит

§ Заболевания аорты

§ Патологию левой коронарной артерии и левого коронарного синуса

§ ЧПЭс дает возможность интраоперационного мониторинга функции левого желудочка.

Недостатки метода:

Ø Полуинвазивный характер процедуры исследования

Ø Трудности эндоскопического характера.

В интерпретации сонограммы необходимо хорошо знать ультразвуковую ана­томию чреспищеводного доступа.

Противопоказания к чрезпищеводной ЧПЭс:

§ Заболевания пищевода (злокачественные новообразования, дивертикулы пищевода, стриктуры пищевода, варикозное расширение вен пищевода).

§ Крайне тяжелое состояние больного.

1. Стресс—эхокардиография.

Метод основан на регистрации нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка с помощью двумерной эхокардиографии при нагрузке.

Основные нагрузочные пробы при стресс-эхокардиографии:

1. Динамическая физическая нагрузка ( тредмил, велоэргометрия).

2. Чреспищеводная электростимуляция сердца.

3. Фармакологические пробы.

У каждой из этих проб есть свои преимущества и недостатки. Обобщая послед­ние данные литературы, можно с уверенностью сказать, что в последние время отдается предпочтение фармакологическим пробам.

Показания к стресс—эхокардиографии:

§ Диагностика ИБС

§ Определения индивидуальной толерантности к разным видам нагрузки

§ Контроль за эффективностью лечения и реабилитационных мероприятий

§ Определение прогноза и перспективности проведения оперативного лечения у больных ИБС (жизнеспособности миокарда).

Основные противопоказания: определяются видом применяемой нагрузки.

Достоинства стресс-эхокардиографии по сравнению с другими нагрузочными пробами (при ЭКГ, радиоизотопном методе) заключается в следующем:

Ø Широкий спектр возможностей в изучении работы сердца позволяет наряду с выявлением преходящей ишемии миокарда, оценить деятельность всех камер и клапанов сердца, изучить внутрисердечный кровоток при нагрузке

Ø Воэможность проведения многократных исследований

Ø Возможность оценить степень утолщения миокарда

Ø Мобильность эхокардиографической аппаратуры (возможность проведения исследования в диагностической лаборатории, блоке интенсивной терапии).

Ø Относительная невысокая стоимость исследования

Ø Неинвазивность метода (безопасность процедуры)

Ø Отсутствие лучевой нагрузки.

Недостатки метода:

Ø Трудности количественной оценки результатов исследования

Ø Большая зависимость результатов исследования от квалификации врача

Ø Оценка не перфузии миокарда, а проявлений ишемии

Ø Технические трудности в 5-10% случаев

К наиболее часто используемым стресс-агентам относятся:

Дипиридамол, аденозин, добутамин.

По данным Armstrong (1991г):

Чувствительность метода—75-95%

Специфичность метода—80—90%

1. Контрастная эхокардиография.

Является методом ультразвуковой визуализации, который дает безопасную и неинвазивную воэможность оценки перфузии миокарда.

В качестве ультразвукового маркера используется контрастное вещество, представляющее из себя взвесь заполненных воздухом микросфер.

При внутрисосудистом введении этих микросфер акустическая граница раздела, возникающая между кровью и микросферами, усиливает отражаемые ультразвуковые сигналы.

Таким образом, параметры потока микросфер отражают истинный характер кровотока

Контрастное усиление с успехом применяется при чреспищеводной и при стресс-эхокардиографии.

Контрастная эхокардиография используется:

§ Для определения “площади риска” миокарда

§ Для оценки коллатерального кровообращения

§ Для оценки коронарного резерва

§ Для оценки клапанной регургитации (при клапааных пороках и т.д.)

§ Для визуализации внутрисердечных тромбов, дефектов МПП,МЖП.

§ Для оценки нарушений движения стенок при коронарной болезни.

1. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ).

Современный уровень клинической медицины требует получения подробной информации и морфологии сосудистой стенки и о характере патологических изменений в ней.

Это необходимо для решения вопроса о возможности и перпективности проведения баллонной дилятации коронарных сосудов, ротационной и прямой атерэктомии, стентирования).

Рентгенконтрастная ангиография коронарных сосудов дает возможность визуализировать просвет сосуда, его профиль, однако не позволяет судить об изменении собственно стенки сосуда, эксцентричности атеросклеротической бляшки и ее структуры.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) практически представляет томтграфическое изображение сосудистой стенки и позволяет количественно оценить просвет сосуда, область бляшки, структуру стенки сосуда и структуру бляшки.

Современные УЗ-датчики для ВСУЗИ вмонтированы в конец сосудистого (ангиографического) катетера с частотой 20 или 30 МГц. Конец датчика продвигается по проводящему каиеиеру под контролем экрана.

При ВСУЗИ возможна визуализация пяти компонентов сосудистой стенки:

ü Интимы

ü Внутренней эластической мембраны

ü Медии

ü Наружной эластической мембраны

ü Адвентиции

Возможно проведение ВСУЗИ с контрастированием (ультразвуковая ангиография).

1. Трехмерная эхокардиография.

Это не истинное 3-х мерное изображение сердца, это конструрированное 3-х мерное изображение с помощью компьютерной обработки полученных срезов в двумерном изображении.

Трехмерное изображение в настоящее время используются в приборах последнего поколения и пока еще широко не распространены даже в ведущих клиниках.

С помощью трехмерного изображения возможно решение следующих задач:

ü Точная оценка фракции изгнания левого желудочка

ü Определение точного объема левого и правого желудочков

ü Отображение эндокардиальной поверхности сердца

ü Трехмерная визуализация перфузии миокарда

ü Трехмерное определение и уточнение сложных комбинированных пороков

ü Определение результатов оперативного лечения.

1. Помимо выше названных методов эхокардиографических исследований существуют ультразвуковые технологии, которые пока еще не нашли свое применение в клинической практике, т.к. технологии эти достаточно дорогостоящие и еще требуют отработки методики для широкого внедрения в практику.

Это следующие методы:

ü Метод интегрированного обратного рассеивания ультразвука—оценивает в компьютерной обработке характеристики рассеянных лучей и их взаимосвязь со структурой ткани, от которой они рассеиваются.

ü Режим 2-ой Гармоники—позволяет по компьютерной обработке дать новую характеристку отраженных сигналов, позволяющую оценить структуру отражающих тканей.

Сокращения в тексте:

АК - аортальный клапан

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛА - легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК - митральный клапан

МПП - межпредсердная перегородка

НПВ - нижняя полая вена

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ПВ - печеночная вена

ТК - трикуспидальный клапан

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

МОС - минутный объем сердца

СИ - сердечный индекс

Ao - аорта

AML - передняя створка митрального клапана

ATL - передняя створка трикуспидального клапана

Endo - эндокард

Epi - эпикард

IVS - межжелудочковая перегородка

IVCT - время изоволюметрического сокращения левого желудочка

IVRT - время изоволюметрического расслабления левого желудочка

LA - левое предсердие

LVOT - выносящий тракт левого желудочка

LVPW - задняя стенка левого желудочка

LCC - левая коронарная створка аортального клапана

NCC - некоронарная створка аортального клапана

PA - легочная артерия

PW - импульсноволновой допплер

PML - задняя створка митрального клапана

Peri - перикард

PV - клапан легочной артерии

RA - правое предсердие

RCC - правая коронарная створка аортального клапана

RV - правый желудочек

RVOT - выносящий тракт правого желудочка

TV - трикуспидальный клапан

Литература:

1. Абдуллаев Р.Я., Атьков О.Ю., Соболь Ю.С. Атлас ультразвуковой диагностики в 2т. Прапор, 1993г.

2. Ультразвуковая диагностика (нормативные и методические рекомендации). Под ред. С.А.Бальтера, Москва, 1990г.

3. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. Москва. 1993г.

4. Kouichi Itoh, M.D. Отделение прикладной физиологии. Отделение клинической патологии, Медицинский институт Jicni, 1990г.

5. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под.ред.В.В.Митькова. Москва. Видар,1996г.