Старые добрые времена?

Двадцатисемилетний Валентин Келлер, невысокий, худощавый портной из штата Огайо, выписался из госпиталя в разгар Гражданской войны, прослужив в армии северян чуть больше года. “Не может ходить без костылей, но и с костылями испытывает сильную боль”, ‑ писал выписывавший его врач, отметив также приглушенные звуки дыхания, что свидетельствовало, вероятно, о плеврите, то есть скоплении жидкости вокруг легких. Как и многие его братья по оружию, он стал инвалидом не от пули или штыка, а из‑за инфекционного заболевания. Келлер страдал постоянными болями и умер в сорок один год от “водянки”, или застойной сердечной недостаточности, вероятно связанной с перенесенным в детстве брюшным тифом или острой ревматической лихорадкой1.

Изучая проблемы, вызванные нашей войной с микробами, мы рискуем поддаться ложному впечатлению, будто людям жилось лучше в те столетия, когда повышение уровня санитарии и внедрение антибиотиков еще не разрушили наши “естественные” взаимоотношения с микробами Активисты современного движения против прививок исходят именно из этого, когда доказывают, что, избавляя наших детей от таких некогда обычных недугов, как корь, свинка и ветрянка, мы делаем их уязвимее для болезней, чем были их предки, отличавшиеся более крепким здоровьем. Даже профессиональным медикам доводилось задаваться вопросом, не принесла ли современная медицина качество жизни в жертву ее количеству, то есть продолжительности, одарив нас не “золотыми годами”, а годами, омраченными слабым здоровьем. В восьмидесятых и девяностых годах страхи по поводу финансового бремени, которое ляжет в результате подобных процессов на общество, вызвали появление массы экономических исследований по этим вопросам.

Важнейшие из подобных исследований провела команда, которую возглавляли нобелевский лауреат Роберт Фогель и сотрудница его лаборатории Дора Коста.

В течение всего последнего десятилетия они занимались раскопками богатейших источников информации о здоровье американцев в XIX веке – медицинских архивов армии северян, касающихся участников и ветеранов Гражданской войны. Но, быть может, самый прискорбный факт открывают нам результаты медосмотров на призывных пунктах: они показывают, что от призыва в армию пришлось освободить десятки тысяч юношей и молодых людей, слишком болезненных или искалеченных, что делало их непригодными к прохождению военной службы. Некоторые из их немощей были связаны с детским трудом в эпоху, предшествовавшую принятию законов о технике безопасности на производстве. Но намного чаще причиной были детские болезни, такие как корь, брюшной тиф или острая ревматическая лихорадка, приводившие к хроническому плевриту, водянке и ревматизму (воспалительному артриту).

Те, кто успешно проходил медосмотр (и в армии северян, и в армии южан медкомиссии были не слишком придирчивы: они принимали, например, одноглазых и страдающих недержанием), столкнулись с еще более опасными болезнями в переполненных окопах и лагерях. Половина из 620 тысяч людей, погибших в ходе Гражданской войны, умерли от болезней, самыми смертоносными из которых были непрекращающиеся вспышки кори, дифтерии, брюшного тифа и стрептококковых инфекций. Дань, которую заплатили им те, кто выжил, становится ясна из подготовленного Дорой Костой обзора результатов медосмотра ветеранов: любая перенесенная солдатом лихорадка увеличивала риск развития в среднем возрасте атеросклероза, то есть затвердения артерий. Солдаты, перенесшие брюшной тиф или острую ревматическую лихорадку, впоследствии чаще заболевали пороками сердечных клапанов и артритами. Туберкулез же делал их предрасположенными к хроническим респираторным заболеваниям.

“Ветераны армии северян становились от различных хронических недугов инвалидами уже к пятидесятилетнему возрасту”, – говорит Дора Коста. В том, что касается общего здоровья и подвижности, добавляет она, “пятидесятилетние ветераны в 1890 году напоминали своих нынешних семидесятипятилетних потомков”. Почти половина ветеранов Гражданской войны в возрасте от пятидесяти до шестидесяти пяти лет страдали от тяжелых артритов, в то время как среди современных мужчин того же возраста этот показатель составляет всего ю%. Почти у трети отмечались сердечные шумы, а у каждого пятого были порок сердечного клапана, поврежденные легкие или и то и другое – расстройства, которые сегодня поражают менее 5 % их потомков того же возраста. Из этого Дора Коста делает вывод, что жизнь современных пожилых американцев не так уж “омрачена слабым здоровьем” – напротив, их здоровье в течение XX века заметно улучшилось.

Еще один интересный вывод следует из отмеченного исследовательницей примечательного различия в выживаемости солдат Севера, выросших в городах, и их деревенских однополчан. Среди городских парней процент переживших эпидемии военного времени оказался намного выше, чем среди деревенских. Но среди выживших ветеранов войны деревенские парни жили в среднем на несколько лет дольше. То и другое связано с повышенным грузом инфекций, переносимых детьми в перенаселенных трущобах городов XIX века: те из них, кому повезло выжить, попадали в армию по крайней мере с частичным иммунитетом против микробов, свирепствовавших в тесноте военных условий, но бремя перенесенных за всю жизнь инфекций собирало свою дань в поздние годы. Реальность прямой связи между этими факторами была подтверждена несколькими недавними исследованиями: чем больше инфекций переносит человек, тем больше у него риск артрита, сердечно‑сосудистых заболеваний, инсульта и даже рака в среднем возрасте. Чем же обусловлена эта связь? Воспалениями, которые сохраняются еще долгое время после того, как проходит сама инфекция.

Воспаление – это далеко не всегда “плохо”, это просто состояние повышенной боевой готовности иммунной системы, вооруженной и готовой к вторжению новых врагов. Но подобно взвинченному полицейскому, те самые клетки и вещества, которые обеспечивают воспалительную реакцию, склонны палить по случайным прохожим, то есть по здоровым тканям. Вред, который это приносит, принимает множество разных форм, от болей при воспалительном артрите до рубцевания кровеносных сосудов при атеросклерозе4.

Что же до тех, кто полагает, будто постоянные инфекции – это “естественно”, то их ошибка состоит в том, что они рассматривают лишь малый отрезок человеческой истории, последовавший за возникновением цивилизации порядка пяти тысяч лет назад. Как уже отмечалось в первой части этой книги, порожденная цивилизацией новая практика скученности и постоянных поселений способствовала расцвету микробов, калечащих и убивающих своих хозяев, д что до той четверти миллиона лет, которые наш вид провел, почти не зная передачи инфекций от человека к человеку, то некоторое представление о них нам могут дать последние сохранившиеся кочевые племена из бассейна Амазонки, не знающие цивилизации и по‑прежнему живущие в каменном веке.

Фотографии и данные медицинских обследований этих жителей Амазонии, например племени нукак‑маку, свидетельствуют об их крепком здоровье – даре, который они утрачивают за какие‑то недели после выхода из джунглей. Антропологи приходили в ужас, наблюдая, как легко члены этого племени подхватывали тяжелые инфекционные заболевания не только при контактах с жителями постоянных поселений, но даже из‑за, казалось бы, безвредных микробов, которые содержатся в почве в их окрестностях. Эта чрезвычайная уязвимость для инфекций определяется не только тем, что нукак‑маку ранее не сталкивались с микробами цивилизации. Результаты недавних исследований указывают на то, что в среде, где смертельные инфекции по‑прежнему редки, естественный отбор поддерживает мягкие или толерантные формы иммунного ответа – потому что они в шестнадцать раз снижают риск выкидыша у женщин. Дело в том, что растущий эмбрион представляет собой в некотором роде “инородное тело”, и для его успешного внутриутробного развития от иммунной системы матери требуется исключительная толерантность.

При этом жизнь в условиях постоянных инфекций напротив, создает сильное давление отбора на выживание младенцев, генетически предрасположенных к иммунному ответу большой и грубой силы. Повышенный риск выкидыша оказывается скромной ценой по сравнению с приобретаемой тем самым повышенной вероятностью того, что ребенок вообще достигнет репродуктивного возраста. В результате пять тысяч лет цивилизации и сопровождавших ее инфекций дали нам “цивилизованную” иммунную систему повышенной агрессивности, врожденной и усиливаемой как слабыми, так и сильными инфекциями.

Грубо говоря, улучшенные санитарные условия, антибиотики и детские прививки частично восстановили утраченное с приходом цивилизации здоровье человечества, многократно сократив бремя воспалений, вызываемых болезнями, которые средний человек переносит за свою жизнь. Но они сделали это, не изменив генетических основ нашей агрессивной иммунной системы. А санитарные условия и антибиотики, кроме того, заодно с болезнетворными, вызывающими воспаления микробами смели и множество других, безвредных и успокаивающих иммунную систему. В результате мы, судя по всему, получили смещение агрессии иммунной системы на “воображаемую угрозу” аллергенов, а иногда и здоровых клеток нашего собственного организма.

Поэтому наша задача сегодня состоит не в том, чтобы отказаться от улучшенных санитарных условий и антибиотиков, а в том, чтобы сохранить их эффективность и исправить побочные эффекты. Эта задача особенно сложна применительно к антибиотикам, учитывая, что выработка устойчивости оказывается неизбежным следствием их применения. Более того, многие фармацевтические компании, неоднократно сталкивавшиеся с выработкой микробами устойчивости к их новейшим препаратам, решили вообще выйти из игры. В ответ на это врачи и ученые из Американского общества лечения и профилактики инфекционных забиваний стали добиваться от правительства США выделе‑ щедрых исследовательских грантов и предоставления роговых льгот, необходимых, чтобы вернуть фармацевтические компании в рискованный бизнес разработки новых антибиотиков. “Кто захочет вкладывать миллионы долларов в разработку нового лекарства, которое неизбежно станет неэффективным, если найдет широкое применение?” – спрашивает президент общества Мартин Блейзер. Уместно также задаться вопросом, не приведет ли такое поощрение разработки новых антибиотиков к новому витку того самого процесса, который и вызвал нынешнюю критическую ситуацию с устойчивостью к антибиотикам. Достаточно ли уроков мЫ извлекли за пятьдесят лет расточительства, лишавшего наши антибиотики эффективности, чтобы научиться по‑новому разрабатывать и использовать эти чудо‑лекарства?