Принципы диагностики «смерти мозга».

Этические проблемы, связанные с констатацией смерти человека по критериям смерти мозга.

Исторически критериями смерти человека считалось отсутствие самостоятельной деятельности двух систем организма: дыхательной и сердечной. Сегодня к традиционным, историческим критериям добавился еще один – «смерть мозга». Для появления критерия «смерти мозга» существовало несколько предпосылок.

Одни исследователи считают, что формирование понятия «смерти мозга» происходит под влияниям целей и задач трансплантологии. Другие отмечают, что введение нового критерия обусловлено, как необходимостью сделать возможным прекращение бессмысленного лечения пациентов со «смертью мозга», так и появлением, медицинских, юридических и моральных оснований забора органов используемых при трансплантологии.

Критерий «смерти мозга» формировался постепенно. В 1959 году французские невропатологи П. Молар и М. Гулон описали состояние запредельной комы.

В 1968 г были разработаны Гарвардские критерии смерти мозга. Которые были в том же году подтверждены и несколько уточнены Сиднейской декларацией. В 1981 году Президентская комиссия США по этическим проблемам в медицине определила критерий и порядок установления смерти, в том числе и на основании «необратимого прекращения всех функций всего мозга».

Подобные документы есть сейчас в большинстве стран мира, в Европе, Америке и Японии.

Принципы диагностики «смерти мозга».

Условием этически безупречного установления диагноза смерти мозга является соблюдение трех условий или этических принципов: принципа единого подхода, принципа коллегиальности и принципа организационной и финансовой независимости бригад, участвующих в трансплантации. В чем их суть? Остановимся на этом вопросе подробно.

Принцип единого подхода заключается в соблюдение одинакового подхода к определению «смерти мозга» вне зависимости от того, будет ли впоследствии осуществлен забор органов для трансплантации. Образно это можно представить так: бригада врачей находится в поле, у неё есть всё необходимое оборудование, пациент в состоянии умирании… И врачи просто диагностируют «смерть мозга», отдавать органы некому, вокруг - «поле», спешить некуда. Так должна диагностироваться «смерть мозга» в каждом конкретном случае.

Принцип коллегиальности заключается в обязательном участии нескольких врачей в диагностике «смерти мозга». Минимально допустимое количество врачей - три специалиста. Ни два, ни тем более один не имеют право констатировать смерть мозга. Этот принцип позволяет значительно уменьшить риск преждевременной диагностики и вероятность злоупотреблений.

Следующий принцип – принцип организационной и финансовой независимости бригад. В соответствии с ним должно быть три бригады, каждая из которых занимается только своими функциями. Первая – только констатирует «смерть мозга», вторая – только проводит забор органов и третья – бригада трансплантологов осуществляет пересадку органов. Финансирование этих бригад осуществляется по параллельным потокам, некогда не пересекающимся. Не допустимо, чтобы трансплантологии, поощряли лечащих врачей в зависимости от количества пациентов с диагнозом смерть мозга. Данный принцип закреплен и юридически, в 9 статье закона «О трансплантации» говорится, что трансплантологам и членам бригад, обеспечивающим работу донорской службы, запрещается участвовать в диагностике смерти мозга.

Также, по мнению некоторых специалистов, лидер трансплантационной бригады должен отчетливо сознавать, что до момента констатации смерти головного мозга донора никто из предполагаемой пары донор-реципиент не имеет преимущественного права на жизнь. Не допустимо продлевать жизнь одним пациентам за счет сокращения жизни других.

Этические проблемы, связанные с регулированием процесса эксплантации (т.е. изъятия) донорских органов и (или) тканей человека.

Основным источником органов и тканей для трансплантации является трупное донорство. Существует несколько видов, юридического регулирования изъятия органов у умершего человека.

Виды юридического регулирования изъятия органов у умершего человека.

Существуют три основных вида: это рутинное изъятие, принцип презумпции согласия и принцип презумпции несогласия.

Суть принципа рутинного забора заключается в том, что тело после смерти человека согласно этому принципу становится собственностью государства. Это означает, что решение об изъятии органов принимается исходя из интересов и потребностей государства. Такая модель имела место в советской системе здравоохранения с 1937 г. и сохранялась до 1992 года. Рутинное изъятие утратило свою правомерность в современном обществе, поэтому правильнее будет сказать, что основных принципа два: пр. презумпции согласия и пр. презумпции несогласия. Презумпция согласия действует в России, Австрии, Бельгии, Испании, Чехии и Венгрии и ряде других стран. Презумпция несогласия закреплена в законодательствах США, Канады, Германии, Франции, Португалии, Голландии и фактически действует в Польше.

Принцип презумпции согласия, также имеет названия «предполагаемое согласие» и «модель возражения». Слово презумпция означает «предположение о чем-либо». Так в судебной практике понятие «презумпция невиновности» означает, что каждый человек изначально не виновен, вину необходимо доказать. В соответствии с презумпцией согласия предполагается, что каждый человек вроде бы изначально согласен, что его органы после смерти будут использованы для пересадки другим. Т. е. если на момент смерти человека у врачей не будет документа от пациента, что он против или не придут и не заявят об этом родственники, то органы могут быть забраны. Отсутствие выраженного отказа трактуется данным законом как согласие.

В чем суть противоположного подхода, т.е. принципа «презумпции несогласия», который называют также «модель согласия».

Эта модель действует в США, Германии, Франции. В соответствии с ним, предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Органы можно изъять только в случае получения прижизненного согласия от самого человека, либо согласия родственников после его смерти. В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа «презумпции несогласия»; принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе.