Клиника частичной потери зубов.

I. Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются:

а) наличие дефектов в зубном ряду

б) распад зубного ряда на функционально ориентированные группы зубов

в) функциональная перегрузка отдельных групп зубов и травматическая окклюзия

г) возникновение деформации окклюзионной поверхности зубных рядов

д) снижение высоты прикуса;

е) нарушение деятельности височно-челюстного сустава.

ж) нарушение функции жевания, речи и эстетики.

II. Различают: малые дефекты ( отсутствует не более трех зубов):

средние (отсутствует 4-6 зубов) и большие (отсутствуют 6 и более зубов).

По локализации дефекты различают:

а) включенные – ограниченные зубами с двух сторон;

б) ограниченные – с медиальной стороны ограничен, с дистальной – неограничен зубами.

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации. Наибольшее распространение получили классификации Кеннеди и Гаврилова, в которых основным критерием является локализация дефекта.

По классификации Кеннеди все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса (рис.1).

Рис. 1. Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди.

К первому относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами; ко второму – зубные ряды с односторонними концевыми дефектами; к третьему – зубные ряды с включенными дефектами в боковом отделе; к четвертому – включенные дефекты переднего отдела зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подкласс. Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу.

Согласно классификации Гаврилова различают четыре группы дефектов:

1 – концевые односторонние и двусторонние дефекты (рис. 2, а, б);

2 – включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты (рис. 2, в, г, д);

3 – комбинированные (рис.2, е);

4 – дефекты при одиночно сохранившихся зубах ( рис.2, ж).

В отличие от классификации Кеннеди, Гаврилов выделяет челюсти с одиночно сохранившимися зубами, при которых имеются особенности в снятии слепков, подготовке к протезированию и его методике.

Рис 2. Классификация дефектов зубных рядов по Е.И.Гаврилову

III. Появление дефектов зубных рядов приводит к нарушению единства зубочелюстной системы не только в морфологическом, но и функциональном отношении.

Группа зубов, сохранившая своих антагонистов (функционирующая), получает дополнительную нагрузку, что ставит ее в необычные условия восприятия жевательного давления (рис.3). Группа зубов, лишенных антагонистов, носит название «недогруженное звено» или атрофический блок.

Рис 3. Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы (a - функционирующие группы зубов: б - нефункционирующие группы зубов)

При непрерывности зубного ряда жевательное давление передается по межзубным контактам на рядом стоящие зубы и распространяется по всей зубной дуге. Функционирующая группа зубов принимает на себя всю нагрузку и оказывается в состоянии значительного функционального напряжения. Например, при потере боковых зубов функционирующая группа фронтальных зубов начинает осуществлять смешанную функцию (откусывание и перетирание пищи). Это приводит к стиранию режущих краев зубов и, как следствие, к снижению высоты прикуса, что в свою очередь, может пагубно отразиться на функции височно-челюстного сустава. Помимо того, функция перетирания пищи необычна для пародонта передних зубов, поскольку физиологически он приспособлен к функции откусывания. Таким образом появляется жевательная нагрузка, неадекватная по силе, направлению и продолжительности действия для пародонта функционирующих зубов, что постепенно приводит к функциональной перегрузке зубов.

Биологическое назначение пародонта как опорного аппарата заключается в восприятии жевательного давления, которое в физиологических пределах является стимулятором обменных процессов, поддерживает жизнедеятельность пародонта. Окклюзия, при которой на зубы падает нормальная жевательная нагрузка, называется физиологической.

Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка зубов, называется травматической. Различают первичную и вторичную травматическую окклюзию. При первичной – на здоровый пародонт падает повышенное жевательное давление в результате повышения высоты прикуса на пломбах, вкладках, искусственных коронках, отсутствия зубов, нерациональной конструкции протеза и т.д. При вторичной травматической окклюзии нормальное физиологическое давление становится неадекватным в результате поражения пародонта при его заболеваниях.

Способности пародонта приспосабливаться к повышению функциональной нагрузки определяют его компенсаторные возможности, или резервные силы. Явления компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон пародонта, явлениях гиперцементоза и т.д.

Резервные силы зависят от общего состояния организма, ранее перенесенных заболеваний, поверхности корня, ширины периодонтальной щели, соотношения клинической коронки и корня. Изменения в пародонте, возникшие вследствие перегрузки, могут быть ликвидированы, если причина травматической окклюзии будет устранена. Если этого не будет сделано, и компенсаторные возможности иссякнут, то разовьется первичный травматический синдром (патологическая подвижность, атрофия альвеолярного отростка и травматическая окклюзия).

В соответствии с делением травматической окклюзии на первичную и вторичную следует различать первичный и вторичный травматические синдромы.

IV. В участке зубочелюстной системы, где имеются зубы, лишенные антагонистов (нефункционирующее звено), происходит значительная перестройка, вызванная выключением части зубов из функции.

Вторичное перемещение зубов приводит к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов. При этом наиболее типичными являются:

1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее и двустороннее);

2) их дистальное или мезиальное перемещение;

3) наклон в сторону дефекта или язычно-щечном направлении;

4) поворот по оси;

5) комбинированное перемещение.

Для верхних зубов наиболее типично вертикальное зубоальвеолярное движение и щечный наклон. Нижним зубам свойственно мезиальное перемещение, часто сочетающееся с язычным наклоном. Примером комбинированного перемещения является веерообразное расхождение передних верхних зубов при заболеваниях пародонта.

Описываемые деформации известны давно. Еще Аристотель наблюдал “удлинение” зубов, лишенных антагонистов, однако принимал это за действительный их рост. Перемещение зубов после частичной их потери у человека отмечали Гунтер (1771) и Груббе (1898) и назвали это явление вторичными аномалиями.

Деформациями следует называть только те нарушения формы зубных рядов, которые возникли вследствие патологии, но уже после того, как жевательно - речевой аппарат сформировался.

В 1880 г. В.О. Попов в эксперименте на морских свинках обнаружил деформацию челюсти после удаления резцов, которая выражалась в смещении зубов, лишенных антагонистов, и изменений формы окклюзионной поверхности.

Рис 4. Схема артикуляционного равновесия. (а - на зуб действуют четыре силы, равнодействующая равна нулю; б - при потере верхнего моляра равнодействующая сил, действующих на нижний моляр, направлена вверх; в – при потере премоляра равнодействующая сил, действующих на премоляр, направлена в сторону дефекта, вследствие чего возникает опрокидывающий эффект, наклоняющий зуб; г – при потере второго моляра также возникает опрокидывающий момент, смещающий зуб назад ).

Шарль Годон (1907) пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию артикуляционного равновесия. Под последним он понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. Годон считал (рис.4), что на каждый зуб действуют четыре взаимно уравновешенные силы (равнодействующая которых равна нулю) (рис. 4): две исходят от соседних зубов, контактирующих с мезиальной и дистальной сторон, и две силы возникают за счет антагонирующих зубов. Следовательно, каждый элемент зубной дуги (при непрерывности ее) находится в замкнутой цепи сил. Эту цепь сил он представил в виде параллелограмма. При потере хотя бы одного зуба исчезает равновесие сил, действующих как на крайние зубы в области дефекта, так и на зуб, лишенный антагонистов (цепь замкнутых сил разрывается и не происходит нейтрализации отдельных сил, возникающих при жевании), поэтому указанные зубы перемещаются. Следовательно, сложные биологические процессы Годон объяснил механическими силами (рис. 5).

А.Я. Катц (1940), критикуя данную теорию, указал, что ошибка Годона заключается в том, что основой артикуляционного равновесия он считал контакт между зубами и не учитывал приспособительные реакции организма (изменения в пародонте, альвеоле). Он отметил, что даже правильно артикулирующие зубные ряды без нарушения непрерывности зубного ряда под влиянием внешних и внутренних факторов могут смещаться, что физиологично и опровергает понятие артикуляционного равновесия.

По А.Я.Катцу устойчивость зубочелюстной системы находится в зависимости от выраженности компенсаторных механизмов организма вообще, и зубочелюстной системы в частности. Значит, реактивные силы организма определяют изменения в зубочелюстной системе. А.Я.Катц установил, что при наличии дефектов в зубочелюстной системе происходит морфологическая перестройка костной ткани.

Д.А. Калвелис (1961), объясняя механизмы смещения зубов, лишенных антагонистов, указал, что равновесие зубов обеспечивается благодаря связочному аппарату и жевательному давлению. При выключении жевательного давления зуб выдвигается из альвеолы, вследствие невыравненного напряжения окружающей зуб ткани. Некоторую роль в деформации челюстной ткани Д.А. Кавелис придает отсутствию опоры у зубов, лишенных антагонистов.

Клиническая картина, складывающаяся при вторичном перемещении зубов, зависит от вида перемещения.

Зубочелюстная деформация, при которой зубы, лишенные антагонистов, вместе с альвеолярным отростком при центральной окклюзии могут занимать место отсутствующих зубов противоположной челюсти, именуется феноменом Попова-Годона. При нем определяется деформация окклюзионной поверхности и блокирование горизонтальных движений нижней челюсти. Частота проявления феномена составляет в среднем 50% случаев.

Различают две клинические формы вертикального вторичного перемещения зубов при утрате антагонистов (Л.В. Ильина-Маркосян, В.А. Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением ячеистого отростка. Соотношение вне- и внутриальвеолярной частей зуба при этом не изменяется. В подобных случаях говорят о зубоальвеолярном удлинении.Эта форма характерна для потери зубов в молодом возрасте.

При второй клинической форме выдвижение зуба происходит с обнажением части корня. При незначительном обнажении корня отмечается видимое увеличение альвеолярного отростка (вторая форма 1 группа). Когда цемент смещенных зубов обнажается более чем у половины корня, увеличения альвеолярного отростка не отмечается (вторая форма 2 группа). Вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярного отростка.

В.Н. Трезубов добавляет еще и зубоальвеолярное укорочение, имеющее место при функциональной перегрузке пародонта.

Замечено, что деформации зубных рядов могут наблюдаться при потере антагонирующих жевательных зубов, при глубоком прикусе, при кариесе, пародонте и патологической стираемости зубов. При сходных формах отмечается снижение высоты нижнего отдела лица. Препятствием к протезированию сходных форм является изменение тонуса жевательной мускулатуры.

В.А. Пономарева (1950), изучая механизм возникновения вторичных деформаций, указала на наличие морфологических изменений, происходящих в зубочелюстной системе при потере зубов. В результате исследований обнаружены следующие нарушения:

а) в твердых тканях зубов отмечается образование заместительного дентина и гиперцементоз;

б) в пульпе – уменьшение количества клеточных элементов, увеличение количества волокнистых структур;

в) в околозубных тканях – сужение щели периодонта, истончение и изменение направления шарпеевых волокон, резорбция лунок;

г) в костной ткани наблюдается порозность, увеличение костномозговых пространств за счет рассасывания кости со стороны этих пространств остеокластами, истончение костных балочек. Содержание кальция в костной ткани уменьшается.

Исследования первой формы деформации (без обнажения корня) показали, что, несмотря на увеличение альвеолярного отростка, видимого прибавления костного вещества нет, а происходит перегруппировка костных балочек.

V. Подготовка больного к протезированию начинается с санации полости рта. К оздоровительным мероприятиям полости рта относятся терапевтическое и хирургическое лечение.

Терапевтические мероприятия: снятие зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, лечение кариозных зубов, пульпита, периодонтита, удаление амальгамовых пломб. При заболевании слизистой оболочки полости рта к протезированию больного можно приступить после снятия острых воспалительных явлений (стоматиты, гингивиты). При наличии заболеваний слизистой оболочки полости рта, протекающих хронических (лейкоплакия, красный плоский лишай), необходимо лечение и диспансерное наблюдение больных, но отсрочка протезирования таких больных нецелесообразна. При этом нужно выбрать такую конструкцию протеза, при которой раздражение слизистой было бы минимальным. К общей подготовке относится также снятие тревожного состояния больного перед протезированием.

Хирургические вмешательства: удаление корней, подвижных зубов и зубов, не подлежащих лечению. Функциональная ценность зуба определяется степенью его подвижности и соотношением размеров клинической коронки и корня. Вопрос об удалении зуба решается на основании изучения клинической и рентгенологической картины. Но между рентгенологической картиной и клиническими проявлениями болезни не всегда наблюдается соответствие. Несоответствие между степенью атрофии кости, определяемое с помощью рентгеновского снимка, и устойчивостью зуба объясняется тем, что воспалительный процесс в альвеоле не всегда идет параллельно атрофии лунки. При этом необходимо учитывать и положение зуба в зубном ряду. Все зубы с подвижностью III степени подлежат удалению. Зубы с подвижностью II степени можно оставить, если они расположены на нижней челюсти и их можно зашинировать с рядом стоящим зубом. Одиночно стоящие зубы II степени подвижности функциональной ценности не представляют. Зубы с подвижностью II степени и наличием околоверхушечных хронических очагов подлежат удалению. Вопрос об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях решается различно. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза более благоприятны, чем на нижней. На верхней челюсти обычно удаляют одиночно стоящие зубы, т.к. они мешают созданию замыкающего клапана, а, следовательно, являются помехой в фиксации протеза. Кроме того, протезы в области одиночно стоящих зубов часто ломаются. Можно только сохранять одиночно стоящие клыки или моляры, если на другой стороне верхней челюсти хорошо выражен альвеолярный бугор (они обеспечивают в этом случае устойчивость протеза). Если у больного повышенный рвотный рефлекс, то сохраняют одиночно стоящие зубы (это позволяет уменьшить базис протеза). Абсолютными показаниями и сохранению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти являются плохие условия для фиксации полного съемного протеза (дефекты твердого неба, микрогнатия, рубцы переходной складки и протезного поля).

На нижней челюсти сохраняют одиночно стоящие зубы даже с подвижностью второй степени (на какое-то время они служат подспорьем в устойчивости протеза).

Корни зубов, которые нельзя использовать для протезирования (изготовления штифтовых конструкций), подлежат удалению. Однако на нижней челюсти при неблагоприятных анатомических условиях одиночно стоящие корни могут быть использованы для крепления протеза, особенно если больной ранее не пользовался съемными протезами. Менее показано сохранение одиночных корней на верхней челюсти.

Часто препятствием к использованию корней для укрепления культевых штифтовых коронок бывают гипертрофированная десна и особенно межзубные десневые сосочки. В таких случаях следует производить гингивотомию. После рубцевания раны наружная часть корня освобождается, что позволяет использовать корень для штифтовых конструкций. Этот метод позволяет использовать корни зубов даже в тех случаях, когда граница отлома или разрушения коронки находится под десной.

Длинные устойчивые корни с хорошо запломбированными каналами, если нет патологических изменений их пародонта, могут быть использованы как опора для несъемных и съемных протезов.

Литература

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.И., Бычков В.А., Аль-Хаким Ахмед. Ортопедическая стоматология. – СГМА, 2000.

2. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология, издание 2-е, М., «Медицина», 1978.

3. Руководство по ортопедической стоматологии/ под редакцией Копейкина В.Н.. – М.: «Триада – Х», 1998 г.

4. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М.Безрукова. – М.: Медицина, 1998.

5. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.И. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. ВУЗов / Под ред. Проф. В.Н.Трезубова. – СПб.: Спец. Лит, 2001.

6. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология: Учебник. – 4-е издание, перераб. И доп. – СПб., 1994.

Занятие № 2

Тема занятия: «Специальные методы подготовки полости рта к протезированию».

Цель занятия: изучить методы специальной подготовки полости рта к ортопедическому лечению, освоить сущность и методику устранения феномена Попова-Годона, метод предварительной перестройки миотатического рефлекса, сочетанные методы подготовки полости рта к протезированию.

Контрольные вопросы.

I. Специальные терапевтические методы подготовки полости рта к протезированию (показания к депульпированию зубов). Специальные хирургические методы подготовки полости рта к протезированию.

II. Специальные ортопедические методы подготовки полости рта к протезированию:

a. зубоальвеолярное удлинение и способы его устранения;

b. морфологическая перестройка тканей зубочелюстной системы по Пономаревой.

III. Учение Рубинова о функциональных звеньях и рефлексах жевательной системы.

IV. Показания к перестройке миотатического рефлекса жевательных мышц перед протезированием, ее методика.

Содержание занятия

I. Специальные мероприятия, проводимые при подготовке полости рта к протезированию, преследуют следующие цели:

а) облегчают проведение процедур, связанных с протезированием;

б) ликвидируют нарушения окклюзионной поверхности;

в) создают условия для рационального протезирования (углубление преддверия полости рта, устранение рубцов слизистой оболочки и др.).

Специальная подготовка полости рта к протезированию состоит из терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий. К специальным терапевтическим мероприятиям относят депульпирование зубов:

а) при сошлифовывании большого количества твердых тканей при подготовке зубов под коронки (особенно фарфоровые и металлокерамические);

б) при выраженном наклоне зуба;

в) при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклюзионную поверхность;

г) чтобы устранить несоответствие между внеальвеолярной и внутриальвеолярной частями зуба.

К терапевтическим мероприятиям относится также замена металлической пломбы при изготовлении протеза из сплава на основе золота.

Хирургическая специальная подготовка полости рта к протезированию состоит в следующем:

а) удаление интактных зубов по протетическим показаниям. Особо следует обратить внимание на удаление одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях. Этот вопрос решается по-разному. В ряде случаев сохранение одиночно стоящего зуба на верхней челюсти нецелесообразно. Однако имеются доводы в пользу их сохранения. В одних случаях показания к сохранению являются абсолютными, в других – относительными.

К абсолютным показаниям относятся плохие условия для фиксации полного съемного протеза при врожденных расщелинах твердого неба, микрогнатии, приобретенных изъянах твердого неба, рубцах переходной складки и других отделов протезного ложа.

К относительным показаниям следует отнести неуверенность больного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти и повышенный рвотный рефлекс.

Отношение к одиночно стоящим зубам нижней челюсти совершенно иное. Условия для крепления полного съемного протеза на нижней челюсти в большинстве своем неблагоприятны. Поэтому любой зуб с подвижностью 11 степени какое-то время послужит подспорьем в креплении протеза.

Кроме того, по протетическим показаниям удаляются интактные зубы, стоящие вне зубного ряда, или сверхкомплектные, когда нецелесообразны консервативные методы исправления. К их числу относятся зубы, переместившиеся в область дефекта зубного ряда противоположной челюсти и не дающие возможности разумного протезирования.

б) трансплантация зубов – пересадка ретенированного или расположенного вне зубной дуги зуба в искусственно сформированное костное ложе или лунку удаленного зуба. Она проводится с целью замещения или уменьшения дефекта зубного ряда.

в) остеоэктомия – удаление участков костной ткани с целью придания альвеолярному гребню формы, удобной для протезирования, или обнажения коронки ретенированного зуба с целью обеспечения условий для его прорезывания и перемещения в нужном положении. Если остеоэктомия ограничивается удалением выступающих краев лунки зуба, такая операция называется альвеолоэктомией.

г) альвеолопластика – операция формирования альвеолярного гребня при его атрофии, дефектах, возникающих после травмы, остеомиелита, удаления опухоли, путем поднадкостниного введения трансплантантов, моделируемых из ауто- или аллохряща, либо композиционных материалов на основе гидроксилапатита и коллагена, благоприятно влияющих на репаративный остеогенез и рельеф протезного ложа.

д) удалении экзостозов (костные образования на альвеолярном отростке и теле челюсти в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных гребней) и остеофитов, которые чаще всего локализуются на месте удаления зубов или перелома челюстей. Экзостозы и остеофиты мешают наложению протеза и легко изъязвляются при давлении протезом;

е) резекции альвеолярного отростка при его гипертрофии (если препятствует протезированию) – удаляемый участок костной ткани включает 2-3 и более зубов вместе с межзубными перегородками или деформированную часть альвеолярного отростка;

ж) использование внутрикостных имплантатов в качестве опор для протеза;

з) вмешательства на слизистой оболочке : иссечение рубцовых тяжей слизистой оболочки, которые являются помехой при протезировании съемными протезами (во время операции удаляют рубец и тут же накладывают протез); удаление подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка (болтающегося гребня); пластические операции (углубление преддверия полости рта, перенос губных, щечных или язычных уздечек);

и) к хирургическим методам подготовки полости рта к протезированию относится препарирование зубов под несъемные протезы ( вкладки, котонки, мостовидные протезы). Этот подготовительный этап органично вливается в процесс протезирования и осуществляется ортопедом.

II. В участке зубочелюстной системы, где нет антагонистов, происходят значительные изменения, вызванные выключением части зубов из функции (феномен Попова-Годона). Наиболее типичными являются: вертикальное перемещение верхних и нижних зубов, дистальное или мезиальное перемещение, наклон в сторону дефекта или язычно-щечном направлении, поворот по оси, комбинированное перемещение.

Вторичные деформации прикуса приводят к нарушению окклюзионной плоскости, уменьшению интраальвеолярного пространства в области деформации, иногда к нарушению движений нижней челюсти (рис. 6).

В зависимости от клиники намечается соответствующий план лечения.

Способы устранения деформаций зубных рядов:

1) ортопедические:

а) сошлифовывание зубов

б)аппаратурный (ортодонтический)

2. Аппаратурно-хирургический

3. хирургический

Ортопедические способы устранения зубоальвеолярного удлинения:

- укорочение выдвинувшихся зубов или сошлифовывание мезиальной поверхности зубов, наклонившихся в сторону дефекта. Эту методику можно применять с удалением пульпы, то есть девитализацией или без удаления в зависимости от возраста пациента и от степени удлинения или наклона зубов

б) морфологическая перестройка тканей зубо-челюстной системы по В.А.Пономаревой (1953) или ортодонтический метод исправления окклюзионной поверхности зубов.

Сущность метода заключается в применении съемных протезов с высокими зубами или несъемных (мостовидных протезов) с накусочными площадками, с помощью которых удлинившиеся естественные зубы получают значительно большую функциональную нагрузку, чем они имели со стороны естественных антагонистов. Клинические и технические этапы изготовления съемного накусочного протеза отличаются тем, что при постановке зубов в артикуляторе (окклюдаторе) прикус повышают на 1-1,5 мм на зубах, подлежащих укорочению. Большого повышения прикуса следует избегать, чтобы не вызвать значительного неудобства и болей в жевательных мышцах, а также в тканях под протезом. Кроме того, большое повышение прикуса может привести к заметному нарушению речи.

Исследованиями В.А.Пономаревой установлено, что под влиянием повышенного давления при пользовании накусочным протезом в кости альвеолярного отростка происходит истончение костных балочек губчатого вещества и их перегруппировка. Одновременно с перестройкой удлинившегося альвеолярного отростка возникают изменения в пародонте зубов, которые выключаются из окклюзии. Они выдвигаются навстречу друг другу, т.е. происходит то же, что и при потере естественных зубов-антагонистов. При этом в альвеолярном отростке наблюдается соответствующая перестройка. Через некоторое время естественные антагонисты вступают к контакт.

Выждав 2-3 недели, вновь повышают прикус на выдвинувшихся зубах с помощью самотвердеющей пластмассы или наслоения воска с последующей его заменой пластмассой. Так повторяют до тех пор, пока окклюзионная поверхность не будет исправлена в такой степени, что рациональное протезирование станет возможным.

В зависимости от топографии дефекта зубного ряда (концевой, включенный) конструкция лечебного аппарата варьирует. Так, при концевом дефекте с одной или двух сторон следует изготовить аппарат в виде дугового протеза. При одностороннем включенном дефекте и смещении антагонистов рекомендуется изготовлять лечебный аппарат по типу съемного мостовидного протеза.

Ортодонтическая подготовка полости рта к протезированию показана при первой клинической форме феномена Попова-Годона.

При нарушении окклюзионной поверхности в области включенного дефекта исправить положения 1-2 зубов можно с помощью накусочного мостовидного протеза. (рис. 7).

Опорные зубы препарированию в этом случае не подвергаются. Тело мостовидного протеза представляет собой фасонное литье в виде решетки, на которой укрепляются пластмассовые зубы. Повышение высоты прикуса производится на промежуточной части протеза. после выравнивания окклюзионной поверхности зубного ряда дефект его замещается протезом, конструкция которого выбирается в зависимости от показаний. До получения протеза больной должен постоянно носить лечебный аппарат, т.к. возможен рецидив.

Рис. 7. Мостовидный протез с креплением для

накусочной площадки из пластмассы.

Для ускорения перемещения зубов (ортодонтическое лечение в среднем составляет 3-4 месяца) предложен аппаратурно-хирургический метод лечения. Суть последнего состоит в декортикации или компактеостеотомии альвеолярного отростка в области перемещаемых зубов, т.е. механическом ослаблении костной ткани альвеолярного отростка. После операции накладывают накусочный протез. Этим сокращается срок лечения. Противопоказанием для кортикотомии является II клиническая форма зубочелюстной деформации, заболевания пародонта.

Удаление сместившихся зубов показано при патологической подвижности их, неблагоприятном соотношении длины клинической коронки и корня, хроническом периодонтите, разрушенной коронке, значительном вертикальном перемещении зуба, при большом наклоне зуба в сторону дефекта, в преклонном возрасте, при общих хронических заболеваниях сердечно-сосудистой, нервной системы.

При резко выраженной гипертрофии альвеолярного отростка, кроме удаления расположенных в нем зубов, прибегают к экономной резекции альвеолярного отростка.

III. В 1955 г. С.И. Рубинов разработал учение о функциональных звеньях жевательной системы, а в 1962 г. дополнил рефлексами жевательной системы.

И.С. Рубинов жевательный аппарат делит на два звена: фронтальный и боковой отделы. В этих участках при одном и том же тонусе жевательных мышц развивается неодинаковое давление при жевании. В жевательное звено включаются следующие части:

а) опорная (пародонт);

б) моторная (мускулатура);

в) нервно-регулирующая;

г) соответствующие зоны васкуляризации и иннервации.

В жевательном звене происходит координированное взаимодействие всех частей.

Рефлексы, возникающие в области зубочелюстной системы в процессе жевания, следующие:

а) периодонто-мускулярный;

б) гингиво-мускулярный;

в) миотатический;

г) взаимосочетанные.

Периодонто-мускулярный рефлекс проявляется во время жевания естественными зубами, при этом сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется чувствительностью рецепторов периодонта.

Гингиво-мускулярный рефлекс осуществляется после потери зубов, при пользовании съемными протезами, когда сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется рецепторами слизистой оболочки, покрывающей твердое небо и беззубые участки альвеолярного отростка.

Миотатический рефлекс проявляется при функциональных состояниях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры. Взаимосочетанные рефлексы проявляются, например, при пользовании бюгельными протезами. Начало миотатическому рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, находящихся в жевательных мышцах и сухожилиях. Далее импульсы по II и III ветвям тройничного нерва поступают в чувствительные ядра продолговатого мозга, затем в чувствительные ядра зрительного бугра и далее в чувствительную зону переднего полушария коры головного мозга, где они переключаются с чувствительных на двигательные ядра и по центробежным нервным путям возвращаются к жевательным мышцам, вызывая реакцию сокращения. Чем больше опущена нижняя челюсть, тем больше растягивается жевательная мускулатура. Постепенно вырабатывается новая длина мышечного волокна в состоянии физиологического покоя. В этом состоит сущность предварительной перестройки миотатического рефлекса (функциональный метод перестройки высоты прикуса).

1. Показания к перестройке миотатического рефлекса.

Очень часто деформации зубного ряда сочетаются со снижением высоты нижнего отдела лица вследствие длительной потери зубов и несвоевременного протезирования, а также вследствие наличия аномалий прикуса (например, глубокого). При этом при глубоком прикусе и наличии концевых дефектов зубных рядов (1 класс по Кеннеди) прикус обычно поднимают на искусственных зубах съемного протеза. Как правило, больные не могут удовлетворительно пользоваться таким протезом, так как одномоментный подъем прикуса выше 8 мм приводит к большому напряжению мышц и чрезмерному давлению базиса протеза на слизистую оболочку альвеолярного отростка. При этом жевательное давление в области боковых зубов регулируется через гингиво-мускулярный рефлекс.

В этих случаях показана предварительная перестройка миотатического рефлекса (И.С.Рубинов, 1960).

Методика. На верхнюю челюсть изготавливается съемная пластинка с накусочной площадкой во фронтальном отделе, где имеет место смыкание зубов, а в боковых отделах – дезокклюзия. Если снижена высота прикуса у больных, пользующихся съемными протезами, то можно повысить прикус на старых протезах. Все давление переносится на передние зубы, где величина жевательного давления в 2-2,5 раза меньше по сравнению с областью жевательных зубов (сила сжатия в области передних зубов – 30 кг, а в области моляров – 80 кг), поэтому субъективных расстройств в процессе перестройки рефлекса не наступает. Пластинкой пользуются постоянно.

Во время перестройки тонус мышц (в течение двух недель) резко возрастает, затем постепенно уменьшается. Следует вновь повысить прикус – это метод дробной дезокклюзии. Перестройка миотатического рефлекса происходит в среднем в течение 4-6 недель.

В клинике судят о перестройке по ощущениям больного (наступает чувство комфорта с пластинкой во рту, без нее – чувство неудобства, проваливания нижней челюсти при закрывании рта).

Если прикус во фронтальном отделе больному повышают одномоментно на 8-10 мм, то, чтобы не было большого разобщения в области боковых зубов, нужно наслоить пластмассу в боковых отделах, но до смыкания зубы не доводить примерно на толщину копировальной бумаги.

Повышение прикуса выше состояния физиологического покоя на 6 мм на протезах без предварительной подготовки приводит к тому, что больные не могут пользоваться протезами (возникает боль под протезом, появляется утомляемость мышц). В этом случае показана перестройка миотатического рефлекса.

Литература

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.И., Бычков В.А., Аль-Хаким Ахмед. Ортопедическая стоматология. – СГМА, 2000.

2. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология, издание 2-е, М., «Медицина», 1978.

3. Руководство по ортопедической стоматологии/ под редакцией Копейкина В.Н.. – М.: «Триада – Х», 1998 г.

4. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М.Безрукова. – М.: Медицина, 1998.

5. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.И. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. ВУЗов / Под ред. Проф. В.Н.Трезубова. – СПб.: Спец. Лит, 2001.

6. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология: Учебник. – 4-е издание, перераб. И доп. – СПб., 1994.

Занятие № 3

Тема занятия: «Замещение дефектов зубного ряда мостовидными протезами».

Цель занятия: изучить теоретические и клинические основы мостовидного протезирования. Обучить студентов клиническому обследованию пациентов и выбору конструкции мостовидных протезов при частичной потере зубов. Разобрать принципы и методику препар