Принципы лечения острой кровопотери

Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходимо как можно быстрее восполнить внутрисосудистый объем жидкости, чтобы не допустить остановки «пустого» сердца. С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетают под давлением с помощью резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп инфузии должен составлять 250 мл и более за 1 мин и в наиболее критических ситуациях приближаться к 400-500 мл за тот же срок. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубокого длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию через 5 мин начинает определяться систолическое АД, а еще через 10-15 мин достигается уровень «относительной безопасности» систолического АД (примерно 70-80 мм рт.ст.). Тем временем в госпитальных условиях врачи определяют группу крови и резус-фактор для проведения восстановления ГО до уровня гематокрита 0,26-0,30.

Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемостаза, достигаемого хирургическим путем.

В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2-2,5 ч. Недопустимо откладывать восполнение кровопотери до уровня гематокрита 0,26-0,30 на следующие дни. Что касается качественной стороны начальной ИТТ острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения.

• Главным при острой массивной кровопотере (более 20% ОЦК) является быстрое восполнение объема кровопотери растворами декстрана с кристаллоидами в соотношении 1:2.

• При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. Лучшим препаратом для кровезамещения из группы кристаллоидов является лактасол (Рингер-лактат), потому что его ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы, кроме того, он содержит ощелачивающий компонент (лактат натрия). • Полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители (гидроксиэтилкрахмал, волекам) обладают выраженным волемическим (замещающим объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле (максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200-1500 мл). Перспективными коллоидными растворами являются препараты гидроксиэтилкрахмала. В программах военно-полевой хирургии наибольшее распространение имеют инфузионные среды, представленные в табл. 10.

Таблица 10.Гемотрансфузионные средства, плазмозамещающие инфузионные растворы

Заслуживает внимания малообъемная гипертоническая инфузия, предназначенная для начального этапа ИТТ. Речь идет о выраженном эффекте 7,2-7,5% раствора натрия хлорида, струйно вливаемого в вену из расчета 4 мл/кг массы тела раненого (в среднем 250- 300 мл раствора). Стабилизирующий гемодинамику эффект от последующего введения полиглюкина заметно возрастает, что объясняется повышением осмотического градиента между кровью и межклеточным пространством. Вливание гипертонического солевого раствора, предшествующее введению коллоидных растворов, представляет в перспективе большой интерес в отношении применения на этапах медицинской эвакуации.

В табл. 11 представлена программа возмещения острой кровопотери, которая может служить руководством к действию в основном на госпитальном этапе при оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Таблица 11.Программа возмещения острой кровопотери

При кровопотере до 1 л показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 2-2,5 л в сутки. Переливание крови или эритроцитной массы требуется только тогда, когда величина кровопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При кровопотере до2л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови (эритроцитной массы) и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5-4 л в сутки. При кровопотере свыше 2 л общий объем вводимой крови и плазмозаменителей превышает 4 л.

Во время операций при ранениях органов груди и живота хирургам нередко становятся доступными большие объемы собственной крови раненого, изливающейся в крупные анатомические полости организма. Такую кровь необходимо быстро аспирировать через стерильные системы для реинфузии крови, добавить гепарин или цитрат и возвратить раненому в русло циркуляции. При потенциальной опасности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляют антибиотик широкого спектра действия. Нельзя реинфузировать гемолизированную кровь и кровь, загрязненную кишечным содержимым, мочой.

Следует подчеркнуть, что главным критерием адекватности проводимой ИТТ следует считать не факт вливания точного объема определенных сред, а прежде всего ответ организма на проводимую терапию. К благоприятным признакам в динамике лечения относятся восстановление сознания, потепление и розовая окраска кожи, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 в минуту, нормализация АД. Этой клинической картине должно соответствовать достижение величины гематокрита не менее 0,26-0,30.

Таким образом, лечение острой кровопотери в военно-полевых условиях осуществляется на основе многокомпонентной инфузионно-трансфузионной программы, важное место в которой отводится носителю ГО, определяющего стабильность ОЦК. Четкое определение общего объема кровезамещения и оптимального соотношения его основных компонентов при лечении кровопотери позволяет своевременно стабилизировать состояние раненых и вывести их из шока.