Цель разработки клинического протокола — нормативное обеспечение системы управления качеством медицинской помощи в медицинской организации.

Клинический протокол медицинской организации разрабатывается для решения следующих задач:

• выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
• защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов;
• проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи больным с определённым заболеванием, синдромом или в определённой клинической ситуации, и планирования мероприятий по его совершенствованию;
• планирование объёмов медицинской помощи;
• расчёт необходимых затрат на оказание медицинской помощи;
• обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.

112. Система контроля качества медицинской помощи. Виды и уровни контроля качества медицинской помощи. Организация внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи в медицинской организации.

Уровни внутреннего и ведомственного контроля КМП в ЛПУ[1]

Контроль КМП и экспертиза конкретного клинического случая осуществляются на следующих уровнях:

уровень 1 - заведующего отделением (подразделением);

уровень 2 - заместителей руководителя ЛПУ;

уровень 3 - врачебной комиссии медицинского учреждения;

уровень 4 (муниципальный) - органов управления здравоохранением городов (районов);

уровень 5 (региональный) - органа управления здравоохранением субъекта РФ.

Важнейшую роль в системе контроля КМП играет самостоятельный контроль непосредственным исполнителем (самоконтроль врачей и других медицинских работников). Главное здесь – формирование у работников мотивации к выявлению дефектов оказания медицинской помощи и постоянному совершенствованию лечебно-диагностического процесса на основе открытого обсуждения проблем качества, собственных ошибок и ошибок коллег, что естественно, предполагает формирование соответствующего морально-психологического климата в трудовом коллективе, стимулирующего выявление дефектов без боязни административных санкций со стороны руководства и осуждения со стороны своих коллег.

Итак, контроль КМП осуществляется:

ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ (САМОКОНТРОЛЬ).

1. При анализе медицинской амбулаторной карты больного и личного осмотра лечащий врач поликлиники исключает дефекты, наличие которых способствует снижению качества медицинской помощи.

2. При анализе медицинской карты стационарного больного и личного осмотра лечащий врач стационара исключает дефекты, наличие которых приведет к снижению качества медицинской помощи, и своевременно проводит корректировку лечебно-диагностических мероприятий.

При оказании медицинской помощи лечащим врачом необходимо строгое соблюдение требований действующего законодательства, стандартов медицинской помощи и иных нормативно-правовых актов в области КМП.

НА 1 УРОВНЕ КОНТРОЛЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЕМ.

Заведующий поликлиническим отделением определяет уровень качества лечения в процессе наблюдения за пациентом, диспансеризации по соответствию набора стандартных показателей для каждой нозологической формы, заложенных в стандартах медицинской помощи, фактическому исполнению; оценивает состояние здоровья прикрепленного населения в зависимости от результатов экспертной оценки КМП.

Заведующий поликлиническим отделением может использовать любые формы контроля:

- личный осмотр пациента;

- изучение первичной медицинской документации (заочно);

- посещение больного на дому и т.д.

Охват контролем у заведующего отделением должен составлять 100% больных.

Заведующий стационарным отделением оценивает уровень качества лечения больного отдельными врачами по историям болезни и в результате личного осмотра больных.

Оценка качества медицинской помощи конкретному пациенту на уровне заведующего стационарным отделением осуществляется в 100% случаев для своевременной коррекции лечебно-диагностического процесса при совместных осмотрах с лечащими врачами.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю подлежат:

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности).

Оценка качества оказания медицинской помощи конкретному пациенту фиксируется в первичной медицинской документации или унифицированной форме журнала учета результатов контроля КМП и форме сводной информации об объемах и результатах контроля КМП.

Результаты экспертизы КМП по законченному случаю при наличии дефектов регистрируются в экспертном протоколе (или картах экспертной оценки), содержащем формализованное описание дефектов и ошибок, их возможных последствий и экспертное заключение установленной формы.

НА 2 УРОВНЕ КОНТРОЛЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗАМЕСТИТЕЛЯМИ ГЛАВНОГО ВРАЧА МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ.

Контроль качества медицинской помощи на 2 уровне осуществляется заместителями руководителя медицинского учреждения на основе:

- анализа первичной медицинской документации;

- личного осмотра пациентов;

- при обходах подразделений учреждения;

- на заседаниях врачебных комиссий (в том числе комиссий по контролю за назначением лекарственных средств).

Объем контрольной деятельности на уровне всех заместителей главного врача (по медицинской части, по экспертизе временной нетрудоспособности и т.д.) составляет обычно не менее 30% от объемов 2 уровня для своевременной коррекции мероприятий по улучшению качества медицинской помощи и принятия соответствующих управленческих решений. Учет случаев контроля качества 2 уровня ведется в журнале формы N 035/у-02.

Целевая экспертиза КМП индивидуальных случаев оказания медицинской помощи проводится при:

- поступлении письменных жалоб пациента, его законного представителя или страхователя на КМП в медицинской организации;

- поступлении запросов правоохранительных органов;

- случаях летальных исходов;

- случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.

Заместителем главного врача, ответственного за проведение контроля и экспертизы КМП, ежемесячно осуществляется анализ сведений об объемах и результатах контроля качества и экспертиз качества медицинской помощи, представленной заведующими отделениями.

По результатам анализа информации (ежемесячной), представленной заведующими отделениями, а также на основании личной контрольной и экспертной оценки КМП осуществляется подготовка аналитических отчетов (квартального, полугодового, годового), а также рекомендаций, проектов управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи.

НА 3 УРОВНЕ КОНТРОЛЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИЕЙ (ВК).

Одной из функций ВК также является контроль КМП. Работа ВК осуществляется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» в фиксированные часы согласно внутреннему распорядку медицинского учреждения.

Результаты оценки и контроля КМП фиксируются в журнале клинико-экспертной работы, форма которого утверждена приказом МЗ РФ от 21.05.2002 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактическом учреждении".

На основании информации журнала формы N 035/у-02 председателем ВК (сопредседателем) проводится анализ данных и составляется ежемесячная, ежеквартальная, полугодовая и годовая сводка об объемах и результатах качества медицинской помощи.

НА 4 УРОВНЕ КОНТРОЛЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ГОРОДОВ (РАЙОНОВ).

Источником информации для 4 уровня контроля являются результаты аналитической оценки качества оказания медицинской помощи и экспертной оценки 3 предыдущих уровней контроля.

Основными задачами контроля КМП на 4 уровне являются:

- анализ деятельности медицинских учреждений городов (районов);

- совершенствование и внедрение медицинских технологий;

- выявление нарушений и дефектов медицинской технологии, разработка и реализация корректирующих мероприятий по устранению дефектов оказания медицинской помощи;

- оценка деятельности учреждений;

- принятие управленческих решений (на основе обратной связи) и оценка их результативности и эффективности.

Таким образом, 4-й уровень является уровнем принятия решений на уровне муниципальном уровне. По результатам контроля 4-го уровня выносятся управленческие решения по улучшению КМП и применению индивидуальных санкций (при необходимости).

НА 5 УРОВНЕ КОНТРОЛЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ОРГАНОМ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТА РФ.

Источником информации являются материалы предыдущих уровней контроля, результаты инспекционных проверок качества в медицинских учреждениях, данные социологических исследований, заявления и жалобы граждан.

113. Организация акушерско-гинекологической помощи населению. Сеть медицинских организаций, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь, особенности их работы, преемственность и взаимодействие в работе.

Здоровье матери и ребенка является важной задачей государства и общества, а его охрана – приоритетным направлением здравоохра- нения. Охрана материнства и детства – система государственных и общественных мероприятий, направленных на охрану здоровья матери и ребенка, позволяющих женщине совмещать материнство и воспитание де- тей с активном участием в производственной и общественной жизни

В национальном проекте «Здоровье»большое внимание уделено во- просам охраны материнства и детства. Так, предусмотрена программа

«Родовой сертификат»1, направленная на повышение качества медицин-

ской помощи, женщинам в период беременности и родов, диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни, право выбора женской консультации и родильного дома. С 2008 г. стоимость родового сертифи- ката составила 11000 руб. Из них 3000 руб. направляются в женскую кон- сультацию на оплату медицинских услуг, оказанных женщинам в период беременности, 7000 руб. – в родильный дом, 1000 руб. – в детскую поли- клинику на оплату диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни.

С 2007 г. осуществляется дополнительная государственная поддерж- ка семей с детьми в форме предоставления материнского (семейного) ка- питала при рождении второго и последующих детей в размере 250 тысяч рублей2. Предусмотрена ежегодная индексация выплат.

Учреждения охраны материнства и детстваделятся на две группы:

1. Для оказания акушерско-гинекологической помощи

2. Для оказания лечебно-профилактической помощи детям Основными учреждениями для оказания акушерско-

гинекологической помощиявляются: родильные дома (общего профиля и специализированные), женские консультации (самостоятельные или в составе объединенного родильного дома, поликлиники), перинатальные центры, консультации «Брак и семья», центры планирования семьи и ре- продукции.

114. Женская консультация. Основные принципы работы, структура, задачи. Основные показатели работы женской консультации.

Женские консультацииосуществляют амбулаторную акушерско- гинекологическую помощь в соответствии с действующим положением об организации деятельности женской консультации, утвержденным прика- зом Минздрава России от 30.03.1999 г. № 462 «О совершенствовании ор- ганизации медицинской помощи беременным женщинам и гинекологиче- ским больным», Приказом Минздрава России от 10.02.2003 г. № 50 «О со- вершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно- поликлинических учреждениях» и Типовым положением об организации деятельности женской консультации, утвержденным приказом Министер- ства здравоохранения и социального развития РФ от 30.03.2006 г. № 223.

Основными задачамиженской консультации являются:

· оказание лечебно-профилактической акушерско- гинекологической помощи;

· профилактика осложнений беременности, родов, после- родового периода;

· охрана репродуктивного здоровья женщин;

· оказание помощи населению по вопросам планирования семьи (профилактика абортов, контрацепция, лечение бесплодия);

· оказание социально-правовой помощи женщинам;

· гигиеническое воспитание населения и обучение по формированию здорового образа жизни

Структура женской консультациисоответствует стоящим перед ней задачам. Лечебно-профилактическая частьв женской консультации включает регистратуру, кабинеты акушеров-гинекологов, кабинеты по оказанию специализированной акушерской помощи (специализированные приемы), кабинет терапевта, социально-правовой кабинет, кабинет плани- рования семьи (обычно организуется в одной из крупных женских кон- сультаций города).

Специализированная помощьорганизуется в крупных женских консультациях (при наличии 8 и более акушерско-гинекологических уча- стков), в специализированных родильных домах (отделениях), центрах планирования семьи и репродукции. Специализированная помощьока- зывается при:

Ø невынашивании беременности;

Ø экстрагенитальных заболеваниях у беременных;

Ø гинекологических заболеваниях у подростков до 18 лет;

Ø бесплодии;

Ø патологии шейки матки;

Ø планировании семьи.

В состав лечебно-диагностической частивходят лаборатории раз- личного профиля, физиотерапия, функциональная, лучевая диагностика, УЗИ и другие параклинические службы.

В структуре женской консультации предусматривается операционная для проведения амбулаторных операций и дневной стационар для обсле- дования и лечения беременных и гинекологических больных.

В штат женской консультации в настоящее время рекомендуется вво- дить социальных работников. Социальный работник участвует в работе по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи. Основной его задачей является работа с подростками, молодежью и женщинами соци- альной группы риска по предупреждению непланируемой беременности, инфекций, передаваемых половым путем.

Основными формами работы женской консультации являются

· территориально-участковый принцип;

· диспансерный методпри наблюдении за беременными и гинеко- логическими больными;

· скользящий график работы;

· система чередования работы врачей в женской консультации и стационаре(для объединенных родильных домов).

Район обслуживания делится на акушерско-гинекологические уча- сткис численностью женщин детородного возраста(15 – 49 лет) 2000- 2300человек. Для работы на участке предусматривается ставка участково- го акушера-гинеколога и участковой акушерки.

Основная часть рабочего времени участкового акушера-гинеколога выделяется на амбулаторный прием, который чередуется в утренние, дневные и вечерние часы. Кроме этого, ежедневно предусматривается время для помощи на дому. Территориально-участковый принцип обеспе- чивает преемственность в наблюдении за беременными и гинекологиче- скими больными как в амбулаторных условиях, так и на дому.

Основные разделы работы участкового акушера-гинеколога:

1. Диспансеризация беременных и родильниц

2. Гинекологическая помощь

3. Профилактика абортов, контрацепция

4. Экспертиза нетрудоспособности

5. Работа по формированию здорового образа жизни

6. Учет и отчетность

Анализ деятельности женской консультации проводится на основа- нии годового статистического отчета (ф.30-здрав. «Отчет лечебно- профилактического учреждения»).

· Общая характеристика женской консультации и района ее дея- тельности:

Общая характеристика дается на основании паспортной части «Отче- та лечебно-профилактического учреждения», где указываются организа- ционная структура, мощность и категория женской консультации, пере- числяются лечебные и диагностические службы, число акушерско- гинекологических участков, оснащенность учреждения.

Определяется доля женщин фертильного возраста, подростков. Зная численность обслуживаемого населения, можно рассчитать среднее коли- чество женщин на одном участке и сопоставить с расчетными нормативами.

· Штаты

Ø Укомплектованность врачами (акушерами-гинекологами, другими специалистами)

число занятых врачебных должностей х 100 число штатных врачебных должностей

Ø Укомплектованность средним медицинским персоналом (акушерка-

ми)

число занятых должностей среднего медперсонала х 100 число штатных должностей среднего медперсонала

Ø Коэффициент совместительства

число занятых врачебных должностей число физ. лиц на занятых должностях

· Своевременность поступления беременных под наблюдение кон- сультации (в %) - в ранние сроки беременности (до 12 недель):

Число беременных, поступивших под наблюдение в срок до 12недель х 100 Общее число беременных, поступивших под наблюдение консультации

При правильной организации работы женской консультации 60-80% беременных должны поступать под наблюдение со сроком беременности до 12 недель. Позднее обращение (после 28 недель) является недостатком ее работы.

Для характеристики деятельности женской консультации по обслу- живанию беременных имеет большое значение количество сделанных ими посещений в консультацию:

· Среднее число посещений в консультацию беременными до родов:

Число посещений в консультацию до родов Общее число женщин, родивших в отчетном году

Среднее число посещений консультации беременными до родов при своевременной постановке на учет должно быть 12 – 15 раз.

· Полнота обследования беременных, поступивших под наблюдение женской консультации:

Ø Осмотрено беременных женщин терапевтом (другими специали- стами) в %