Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

51 .Организация обязательного медицинского страхования. «Программа государственных гарантий обеспечения бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

БАЗОВАЯ И ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММЫ ОМС

Разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного ме- дицинского страхования, организация обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обя- зательного медицинского страхования относятся к полномочиям Российской Федера- ции в сфере обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС устанавливает гарантированный объем медицинской помощи, которую могут получить застрахованные лица по системе ОМС. Введение единой программы, которая бы действовала на всей территории Российской Федерации и обеспечивала единый базовый стандарт оказания медицинский помощи, - важная со- ставляющая государственной политики в сфере охраны здоровья и социальной защиты.

Базовая программа ОМС является составной частью федеральной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Программа государственных гарантий). Такая программа утверждается Правительст- вом РФ сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период).

Программа государственных гарантий определяет:

- виды и условия оказания медицинской помощи;

- нормативы объема медицинской помощи;

- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

- подушевые нормативы финансового обеспечения;

- порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, -

- а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской по- мощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно.

В рамках Программы государственных гарантий, в том числе в рамках базовой программы ОМС, предусматривается оказание следующих категорий (видов) медицин- ской помощи:

первичная медико-санитарная помощь.

Она включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую про- филактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактиче- ских прививок и профилактических осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, преду- преждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осущест- вление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной по- мощи гражданам.

Такая помощь согласно Программе государственных гарантий может оказывать- ся как в медицинских организациях, так и во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоро- вья подростков и центрах медицинской профилактики, врачами-терапевтами участко- выми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врача- ми), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персо- налом;

скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь.

Данный вид медицинской помощи финансируется по ОМС с 01.01.2013, за ис- ключением специализированной помощи, финансирование которой будет осуществ- ляться из других источников (бюджеты различных уровней).

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требую- щих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отрав- лениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно- профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками.

Скорая помощь оказывается как специализированными учреждениями скорой медицинской помощи, так и иными медицинскими организациями;

специализированная в том числе высокотехнологическая, медицинская помощь.

Включает в себя амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требую- щих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникаль- ных или ресурсоемких медицинских технологий.

Организация оказания специализированной медицинской помощи осуществля- ется в медицинских организациях, а также иных организациях государственной систе- мы здравоохранения, муниципальной системы здравоохранения в случае передачи ор- ганами государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий по орга- низации оказания специализированной медицинской помощи органам местного само- управления, частной системы здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по осуществлению специализированной медицинской помощи (далее учреждения здравоохранения).

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболева- ниях, травмах, отравлениях и других состояниях, не требующих круглосуточного ме- дицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах), а также включает проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансер- ному наблюдению) заболеваний.

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случае забо- леваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных мето- дов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

Также в рамках Программы государственных гарантий, в том числе базовой программы ОМС, предусматривается обеспечение граждан необходимыми лекарствен- ными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированны- ми продуктами лечебного питания для детей-инвалидов. Однако в данном случае это распространяется не на всех застрахованных лиц, а только на определенные категории.

Важным моментом в базовой программе ОМС начиная с 2013 года, является то, что по ОМС оплачивается и профилактическая помощь, под которой понимается как санитарно-медицинское просвещение граждан, в том числе путем информирования о заболеваниях и способах их передачи, а также обучение основам гигиены и санитарии; так и мероприятия, не связанные непосредственно с лечением заболеваний, но направ- ленные на предотвращение заболеваемости, в том числе путем проведения прививоч- ных мероприятий, осмотров (диспансеризация) и т.д.

Вышеприведенные виды медицинской помощи оказываться медицинскими уч- реждениями в рамках в следующих страховых случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, пере- даваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Перечень страховых случаев не является закрытым, так как Правительство РФ наделено правом выходить за рамки перечня и включать в базовую программу допол- нительный перечень заболеваний и состояний в качестве случаев оказания медицин- ской помощи и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи. Примером такого расширения является установление оплаты санаторного ле- чения за счет средств ОМС.

Медицинская помощь, которая предусмотрена Программой государственных га- рантий, может оказываться за счет различных источников финансирования - как за счет федерального, так и за счет средств ОМС. Роль базовой программы ОМС заключается в определении, какая медицинская помощь будет оказана за счет средств ОМС.

Базовая программа ОМС, прежде всего, устанавливает перечень страховых слу- чаев, при наступлении которых лицо имеет право получить медицинскую помощь по ОМС, а также виды и объем такой помощи. В рамках Программы государственных га- рантий и базовой программы ОМС определяются, в частности, нормативы объема ме- дицинской помощи в расчете, в случае базовой программы ОМС, на одно застрахован- ное лицо. Нормативы используются в целях планирования и финансово- экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспече- ния, предусмотренных Программой государственных гарантий.

52 .Экономика здравоохранения. Определение, цель, задачи. Уровни экономических отношений. Методы изучения экономики. Современная мировая экономическая карта услуг здравоохранения.

Здравоохранение как отрасль хозяйства и область человеческой дея- тельности имеет две стороны – профессиональную (содержательный аспект медицинской деятельности) и экономическую (хозяйственные формы, в рам- ках которых совершается профессиональная деятельность).

Экономика здравоохранения – комплекс экономических знаний о формах, методах, результатах хозяйственной деятельности в области меди- цины;

– отраслевая экономическая наука, изучающая взаимодействие здраво- охранения как непроизводственной сферы жизнедеятельности общества с другими отраслями народного хозяйства.

Предмет экономики здравоохранения – экономические отношения, объективно складывающиеся и возникающие в процессе оказания медицин- ской помощи, т.е. медицинской профессиональной деятельности.

Общая цель экономики здравоохранения – это изучение экономических отношений, хозяйственных контактов, объективно складывающихся между людьми и возникающих в процессе осуществления медицинской профессио- нальной деятельности. При этом данные отношения неизбежно формируют- ся в 2-х плоскостях. Одна их группа носит название организационно- экономических отношений, их характер определяется технологией самого лечебно-профилактического процесса. Другая группа составляет социально- экономические отношения. При помощи их анализа выявляются своеобраз- ные черты хозяйственной деятельности медицинских учреждений, находя- щихся в различных условиях своего функционирования. Обе эти группы тесно взаимосвязаны. Их изучение позволяет, например, выработать опти- мальную модель предпринимательской деятельности в здравоохранении.

Экономические отношения возникают на трех крупных информацион- ных уровнях:

1. На микроэкономическом уровне они охватывают деятельность каж- дого индивидуума, отдельных участков, звеньев, структур производства ме- дицинских услуг. Главный микроэкономический элемент здравоохранения – ЛПУ. Что же касается частнопрактикующего врача, то он по сути дела, во- площает в себе самом целое медицинское учреждение, выступая попере- менно в качестве основного персонала, менеджера, обслуживающего работ- ника.

2. В рамках национальной экономики в целом прежде всего в отрас- лях, которые непосредственно связаны с здравоохранением (медицинская промышленность, фармацевтическая промышленность, приборостроение и т.д.) складываются макроэкономические отношения.

3. Миди - экономический уровень (средний). На этом уровне исследу- ются хозяйственные связи в здравоохранении, рассматриваемом как большая отрасль в экономике, состоящая из целого ряда подотраслей.

Выделение экономики здравоохранения в область самостоятельных научных знаний состоялось лишь во второй половине XX века. Это про- изошло под влиянием ряда причин:

· Двадцатый век - это столетие небывалого ранее увеличения объема и социально-экономической значимости сферы услуг. И хотя медицина "стара как мир", но никогда ранее она не формировалась в столь круп- ную отрасль народного хозяйства. Появилась реальная база или объект исследований - многообразные экономические отношения в здраво- охранении.

· Увеличившись в размерах, здравоохранение одновременно заявило о себе как, о необычайно ресурсоемкой отрасли, способной "поглотить" множество материальных, финансовых, трудовых и прочих ресурсов. Соответственно, возникла проблема рационального использования этих весьма ограниченных факторов медицинской деятельности. По- мочь решить эту проблему может только изучение экономической эф- фективности организации и деятельности служб охраны здоровья, про- водимое в рамках развития отраслевых экономических знаний.

· Наконец, именно в XX веке здравоохранение стало впервые отчетливо рассматриваться как выгодная, экономически целесообразная область приложения инвестиций. И на уровне отдельных предприятий, и на уровне национальной экономики постепенно было осознано, что инве- стиции в человека, развитие человеческих отношений в экономике, ак- тивизация человеческого фактора и всевозможные программы, связан- ные с охраной и укреплением здоровья населения, являются предпри- нимательски прибыльным делом. Воздействие на здоровье населения является экономически оправданным при рассмотрении проблем со- вершенствования трудовых ресурсов.

Таким образом, ряд факторов способствовал сближению экономики и медицины и зарождению новой области научных исследований – экономики здравоохранения, с появлением соответствующей литературы, подготовкой специализированных научных и практических кадров.

Основной категорией экономики здравоохранения является УСЛУГА. Наряду с материальным благом услуга является проявлением результата конкретной профессиональной деятельности. Услуги бывают производст- венные и личные, материальные (материализованные) и чистые (воплощают результат непосредственно в самом человеке). Экономические особенности услуг здравоохранения можно объединить в три группы:

- связанные со спецификой проявления результата (как правило, это чистые услуги, индивидуального характера). Нет массового или мелкосерий-

ного производства, невозможно сформировать запас, на рынке присутствует только информация об услугах. Результат проявляется в разных объемах: се- мья, коллектив, социальная группа, популяция; имеет сложную структуру и распадается на множество подрезультатов (составляющих понятие здоровье).

- связанные с определением стоимости услуг (услуги имеют товарную и нетоварную формы, величина стоимости определяется во многом комплек- сом клинико-организационных задач, стоимостные характеристики непо- стоянны, высока роль нормативов)

- связанные с процессом оказания/производства услуг (множество ин- весторов и многообразие хозяйственных связей, много факторов, опреде- ляющих ход оказания медицинской услуги, в т.ч. активное воздействие па- циента, непрерывный и длительный характер потребности в медицинской помощи в течение жизни человека.)

Особенностью развития экономики здравоохранения в России являет- ся, прежде всего, воздействие такого фактора как отсутствие в хозяйстве ры- ночных отношений. Это влияло на специфику решаемых задач и используе- мые механизмы хозяйствования. С началом реформ экономика здравоохра- нения в России получает мощный импульс развития, обогащается примене- нием накопленного за рубежом опыта хозяйствования здравоохранения в со- временных условиях смешанных экономических систем.

Экономические проблемы развития здравоохранения.Кроме общей цели экономики здравоохранения выделяют ряд более частных задач, объе- диняемых в несколько проблемных групп, которые определены самой прак- тикой.

Первая группа проблем выражается вопросом – какие услуги, кому и в каких хозяйственных формах оказывать? В плане возможного решения этих проблем экономика здравоохранения рассматривает условия и методы хо- зяйствования на всех стадиях лечебно-диагностического процесса.

Вторая группа проблем связана с выяснением того, с какими ресурса- ми можно приступить к оказанию выбранного вида медицинской помощи. Давая ответ на этот вопрос, экономика здравоохранения изучает факторы хо- зяйственной деятельности в медицине.

Медицинские организации нуждаются, прежде всего, в трудовых фи- нансовых и материальных ресурсах оптимального состава. При этом необхо- димо выявить особенности их применения и своеобразие экономического движения ресурсов в ЛПУ различного типа. Решение вопроса кадрового обеспечения деятельности ЛПУ, структуры трудового потенциала и эконо- мических форм привлечения квалифицированных специалистов. Важный момент в решении данной проблемы – определение возможных стимулов и мотиваций труда, включая оптимальное сочетание материального и мораль- но-психологического стимулирования.

Третья группа проблем выражается вопросом – кто оплатит оказы- ваемые медицинские услуги? Решая этот вопрос, экономика здравоохране- ния исследует возможности и виды инвестиционного процесса в данной от- расли народного хозяйства. Три основные группы инвесторов вкладывают свои средства в обеспечение функционирования здравоохранения: сами па- циенты, государство и страховые организации.

Этим трем группам инвесторов соответствуют три наиболее распространен- ные системы финансирования здравоохранения – частная, государственная (бюджетная) и страховая. На практике ни одна из них не доминирует полно- стью. Напротив, дополняя друг друга и соединяясь в различных сочетаниях, инвесторы образуют сложную систему финансирования медицинской дея- тельности. Только такой комплексный подход может реально обеспечить привлечение достаточного количества денежных средств в здравоохранение. Четвертая группа проблем связана с определением приоритетов профессиональной и экономической деятельности. Располагая объективно ограниченными материальными, трудовыми и финансовыми ресурсами не- обходимо иметь четко поставленные цели, которые необходимо достигнуть. Необходимо определить пути рационального использования имеющихся ре- сурсов, проанализировать степень их соответствия современному научно- техническому прогрессу и сложившейся практике их профессионального и

хозяйственного использования.

Очень важным здесь является вопрос о возможной эффективности применения ресурсов. В целом, изучение эффективности – это важнейшая экономическая проблема. Для здравоохранения вопрос об эффективности приобретает особую сложность и специфическую окраску в связи с тем, что эффективность здравоохранения не может быть определена однозначно (вы- деляют медицинскую, экономическую и социальную эффективность).

К примеру, затраты на предоставление услуг неизлечимому больному, с медицинской точки зрения, совершенно неэффективны – болезнь вылечить не удается. Экономической эффективности здесь также нет, так как пациент не только не вернется в строй полноценных работников, не будет участво- вать в производстве национального дохода, но и во многих случаях не смо- жет оплатить свое лечение. Но, с точки зрения социальной эффективности, эти, казалось бы, бесперспективные затраты приобретают совершенно осо- бое значение и имеют вполне определенный результат, воплощенный в чело- веколюбивой нравственной атмосфере, господствующей в данном обществе. Поэтому социальная эффективность в плане ожидаемых результатов должна быть поставлена на первое место, медицинская – на второе, а экономическая, соответственно, на последнее. Именно такое распределение приоритетов в целом характерно для любого этапа развития медицины на макроэкономиче- ском уровне.

Сложнее обстоит дело с этими же приоритетами на микроэкономиче- ском уровне. Если медицинское учреждение или частнопрактикующий врач на первое место ставит экономическую эффективность, то их функциониро- вание происходит по обычной модели любого коммерческого предприятия. Если же наиболее приоритетными становятся медицинская и социальная эф- фективность, то экономический агент неизбежно возвращается в третью группу проблем: кто за это все будет платить?

Пятая группа проблем связана с определением (измерением и оцен- кой) полученного результата медицинской деятельности. Несмотря на не- предсказуемость здравоохранения, подсчитать фактические результаты все же представляется возможным. Для этого экономика здравоохранения зани- мается разработкой экономической нормативной базы отрасли. Разработан- ные системы показателей применяются не только для анализа экономическо- го положения в каждый данный момент, но и для контроля над динамикой деятельности медицинского учреждения и всей отрасли в целом.

Шестая группа проблем состоит в том, как управлять экономически- ми процессами, протекающими в медицине. Здравоохранение - это отрасль изначально подверженная управлению на различных уровнях и в разнооб- разных формах. Изучение вопросов медицинского менеджмента, экономиче- ского и административно-правового регулирования хозяйственного меха- низма отрасли составляет важнейший раздел экономики здравоохранения.

Седьмая проблема может быть сформулирована следующим образом: как достигнуть экономического успеха? В рамках этого комплекса проблем экономика здравоохранения исследует такие вопросы, как спрос, предложе- ние и ценообразование на медицинские услуги, медицинский маркетинг, реклама, психология потребителя и целый ряд других чрезвычайно важных вопросов.

В любом случае основным экономическим агентом экономика здраво- охранения рассматривает медицинское учреждение, оценивая его как специ- фический хозяйствующий субъект, наделенный всеми основными экономи- ческими правами и обязанностями, самостоятельного участника рыночных отношений, взятых с учетом всей специфики здравоохранения.

53 .Эффективность здравоохранения, виды, критерии оценки. Экономическая эффективность. Определение. Методы оценки. Критерии экономической эффективности. Экономический эффект и экономический ущерб.