ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ

(ОСНОВНОЙ) ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

Порядок записи причин смерти, предусмотренный в медицинском свидетельстве о смерти в соответствии с рекомендациями ВОЗ, должен помочь врачу из комплекса взаимодействующих заболеваний выделить тот патоло- гический процесс, который непосредственно привел к смерти и те заболева- ния, которые способствовали смертельному исходу, оказав неблагоприятное влияние на течение первоначального (основного) заболевания. В качестве основной причины смертинеобходимо указывать то первоначальное забо- левание, отравление или травму, которое непосредственно или через ряд по- следующих, тесно связанных с ним процессов (осложнений) повлекло за со- бой смерть. Первоначальным (основным) заболеваниемследует считать только определенную нозологическую единицу, причем необходимо указы- вать форму, стадию, локализацию заболевания (например, очаговое воспаление легких, рак шейки матки и пр.).

Причина смерти записывается в двух частях 18-го пункта свидетельства.

Первая часть 18-го пунктаподразделяется на четыре строки (а, б, в,

г). В этой части указываются этиологически и патогенетически связанные заболевания. В строке а)врач должен записать непосредственную причину смерти, то есть заболевание, приведшее к смерти, или осложнение первона- чального (основного) заболевания (перитонит, уремия, кровоизлияние в мозг и т.д.). Под непосредственной причиной не следует понимать механизм смерти, то есть прекращение дыхания, остановку сердечной деятельности. Эти симптомы указывают только на факт наступления смерти. В строке б)необходимо указать то заболевание, которое вызвало непосредственную причину смерти. Так, если в строке а) указано «кровоизлияние в мозг», то в строке б) указывается состояние, которое вызвало кровоизлияние в мозг, на- пример, «нефрогенная гипертония». Это состояние, в свою очередь, могло быть следствием какого-либо заболевания; если таковое имеется, то записы- вается в строку в). Так, указанная в строке б) «нефрогенная гипертония» могла явиться осложнением «хронического гломерулонефрита», который должен быть записан врачом в строке в).

Таким образом, запись в стороке в )должна соответствовать первона- чальной (основной) причине смерти. Запись причины смерти может закон- читься строкой а), если первоначальное заболевание непосредственно само вызвало смерть, либо строкой б), если непосредственная причина смерти вы- звана одним заболеванием.

В стороке г)указываются внешние причины при травмах и отравлени- ях, например транспортный несчастный случай, падение с высоты, утопле- ние, воздействие сил природы, нападение, военные операции и пр.

Во второй части 18-го пунктаотмечаются прочие важные заболевания, существующие к моменту смерти и оказавшие неблагоприятное влияние на течение основного заболевания, но причинно не связанные с заболеванием или осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

При заполнении медицинского свидетельства о смерти для определения

первоначальной (основной) причины смерти следует руководствоваться сле- дующими правилами:

ОБЩИЕ ПРАВИЛА.В качестве первоначальной причины смерти, пер- воначального заболевания должно быть выбрано то, которое в этиологиче- ской, патогенетической последовательности и связи привело к смерти (непо- средственной причине смерти). При этом исключаются все те случаи, когда крайне мала вероятность того, что это состояние могло привести к возникно- вению данной этиопатогенетической последовательности.

ПРАВИЛО 1.Если может быть записан последовательный этиопатоге- нетический ряд событий, приведший к непосредственной причине смерти, то первоначальную причину определяют из этого последовательного ряда. Если может быть записано более одного такого последовательного ряда, то перво- начальную причину смерти выбирают из наиболее вероятного для данного конкретного случая ряда.

ПРАВИЛО 2.Если не может быть записан последовательный этиопато- генетический ряд событий, приведший к непосредственной причине смерти, то в качестве первоначальной причины смерти выбирают непосредственную причину смерти.

ПРАВИЛО 3.Если состояние, выбранное согласно общему правилу или правилам 1 и 2, можно рассматривать как прямое следствие другого имевше- гося состояния (другой этиопатогенетической цепочки), то в качестве перво- начальной причины смерти указывается именно эта причина. Если имеется несколько таких состояний, то выбирается первоначальная причина смерти из наиболее вероятного для данного конкретного случая ряда.

Применяя правила выбора первоначальной причины смерти, необходи- мо использовать следующие пояснения:

Пояснение 1.Если одно из заболеваний является более тяжелым и ве- роятность наступления смертельного исхода от него наиболее велика, предпочтение следует отдать данному заболеванию (например, острый ин- фаркт миокарда и рак шейки матки, выбрать острый инфаркт миокарда).

Пояснение 2.Если оба заболевания тяжелые, в качестве первоначаль- ной причины смерти следует выбрать то, которое дало осложне- ние(например, ишемическая болезнь сердца и язвенная болезнь желудка с прободением, выбрать язвенную болезнь желудка).

Пояснение 3.Острой болезни следует отдать предпочтение перед хронической (например, острый бронхит и хроническая пневмония, выбрать острый бронхит).

Пояснение 4.Если имеется острое инфекционное и паразитарное за- болевание, нужно отдать предпочтение этому заболеванию перед неинфек- ционным заболеванием (например, грипп и атеросклероз коронарных сосу- дов, выбрать грипп).

Пояснение 5.В случае смерти от злокачественных новообразований в качестве первоначальной причины смерти следует указывать первичную

локализацию, а не метастазы (например, карцинома молочной железы и ме- тастатический рак плевры, выбрать карциному молочной железы).

Пояснение 6.В качестве первоначальной причины смерти не могут быть указаны следующие состояния: старость, общий атеросклероз, не- точно обозначенные состояния, симптомы, давно перенесенные пнев- мония, грипп (за 1 год или более до наступления смерти) и патологиче- ские состояния матери (если имеются данные о том, что смерть на- ступила более, чем через 42 дня после окончания беременности).

Пояснение 7.Если имеются сведения о том, что причиной смерти яв- ляется ранняя форма патологического состояния, для которого в Класси- фикации предусмотрены самостоятельные рубрики «Отдаленные послед- ствия» и имеются сведения о том, что смерть вызвана остаточными явле- ниями этого состояния, а не его острой стадией, выбирают отдаленные последствия данного состояния (например, паралич, перелом позвоночника, автомобильная катастрофа, имевшая место 2 года назад, выбирают отдален- ные последствия перелома позвоночника с повреждением спинного мозга и отдаленные последствия дорожно-транспортного несчастного случая).

Пояснение 8.Если имеются указания, что смерть явилась результа- том ошибки или несчастного случая во время оказания медицинской помо- щи, то отправной точкой последовательных событий, приведших к смерти, следует считать момент, когда произошла эта ошибка или несчастный случай (например, блокада сердца, передозировка калия во время регидрата- ции, операция по поводу гипернефромы, выбирают передозировку калия).

Пояснение 9.При выборе первоначальной причины смерти необходимо иметь в виду, что некоторые состояния, являющиеся послеоперационными осложнениями (пневмония любого типа, кровотечение, тромбофлебит, эмбо- лия, тромбоз, инфаркт) нужно рассматривать как прямое следствие опера- ции; если указано, что осложнения начались не позднее 4-х недель после опе- рации. В качестве первоначальной причины смерти в этих случаях следует выбирать состояния послужившие причиной смерти.

Пояснение 10.Если выбранная первоначальная причина смерти взаи- мосвязана, согласно положениям Классификации, с одной или несколькими другими диагностическими терминами, то первоначальную причину смерти следует уточнить за счет комбинации этих состояний (например, гиперто- ническая болезнь, расширение сердца, склероз почек, следует записать - ги- пертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек).

Пояснение 11.В случае смерти от травмы во врачебном свидетельст- ве о смерти в пункте 11 в качестве первоначальной причины смерти указы- вается локализация и характер, а не обстоятельства и внешние причины травмы (например, закрытая травма головы и вследствие этого отек мозга - следует записать отек мозга, закрытая травма головы).

Фельдшер не заполняет«Медицинское свидетельство о смерти» в следующих случаях:

* если смерть наступила скоропостижно, а причина смерти не ясна (не установлена)

* если есть подозрения на насильственную смерть или смерть наступила от насильственной причины

* если смерть произошла от травмы

* если обнаружен неопознанный труп

* после искусственного аборта, произведенного вне лечебного учреж- дения

* при внезапной смерти детей, не находившихся под медицинским на- блюдением.

В этих случаях «Медицинское свидетельство о смерти» выдается только врачом.

«Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (ф.106-2/у)составляется всеми больничными и амбулаторно-поликлиническими учреж- дениями, больницами скорой медицинской помощи, родильными домами, бюро судебно-медицинской экспертизы на каждый случай мертворождения или смерти ребенка на первой неделе жизни (0-6 суток или 168 часов после рождения). В случае смерти детей (плодов) при многоплодных родах свиде- тельство заполняется на каждого ребенка (плод) в отдельности.

Во всех случаях перинатальной смерти ребенка (плода) в стационаре или на дому для установления причины гибели производится вскрытие. Сви- детельство и корешок к нему оформляется патологоанатомом в день вскры- тия, клинические данные о патологии матери, ребенка (плода) во время бе- ременности берутся из медицинской документации («Истории развития но- ворожденного», ф.097/у).

В случае мертворождения при родах, произведенных без помощи меди- цинского персонала, или в случае смерти ребенка на 1-й неделе жизни, не наблюдавшегося медицинским работником, вскрытие производится судебно- медицинским экспертом (врачом-экспертом) и им же заполняется свидетель- ство о перинатальной смерти.

Запрещается заполнение свидетельства о перинатальной смерти заочно, без личного установления факта смерти и вскрытия.

Регистрация в органах ЗАГС мертворожденных и детей, умерших в пер- вые 0-6 суток после рождения, производится лечебно-профилактическим уч- реждением, в котором родился мертворожденный или умер новорожденный; при родах, принятых на дому, - учреждением, медицинский работник кото- рого принимал роды или констатировал смерть новорожденного.

Захоронение трупов мертворожденных и детей, умерших на 1-й неделе жизни, производится учреждением здравоохранения или же родственниками (по их настоятельному требованию) после регистрации их учреждением здравоохранения в органах ЗАГС.

Номер врачебного свидетельства о перинатальной смерти и причина смерти, записанная в свидетельстве, должны быть указаны в «Истории развития новорожденного» (ф.097/у) и «Истории родов» (ф.096/у). Там же должно быть указано, в каком органе ЗАГС произведена регистрация, номер и дата записи акта о рождении (смерти).

Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится с указанием основного заболевания или патологического состояния новорож- денного (плода), обусловивших наступление смерти. Кроме того, указыва- ются другие заболевания или патологические состояния у ребенка, способст- вовавшие наступлению смерти, а также заболевания (или состояния) матери, которые оказали или могли оказать наиболее выраженное неблагоприятное воздействие на новорожденного (плод). В специальной графе констатируют- ся обстоятельства, которые оказали влияние на наступление смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние матери или ребенка (например, операции, оперативные пособия, предприня- тые с целью родоразрешения).

32 .Физическое развитие как один из критериев оценки состояния здоровья населения.

Физическое развитие является одним из объективных показателей со- стояния здоровья населения, который в настоящее время изменяется столь же резко, как и другие показатели (заболеваемость, смертность, младенче- ская смертность, средняя продолжительность жизни и др.). Методы стати- стического учета и анализа данных о физическом развитии населения полу- чили глубокое научное обоснование и широко используются в практической и научно-исследовательской деятельности учреждений здравоохранения.

Под физическим развитием понимается комплекс морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих размеры, форму, структурно-механические качества и гармоничность развития человеческого тела, а также запас его физических сил.

Различают три группы основных факторов, определяющих направлен- ность и степень физического развития:

* эндогенные факторы(наследственность, внутриутробные воздейст- вия, недоношенность, врожденные пороки и пр.)

* природно-климатические факторы(климат, рельеф местности, на- личие рек, морей, гор, лесов и т. д.)

* социально-экономические факторы(общественный строй, сте- пень экономического развития, условия труда, быта, питания, отдыха, куль- турно-образовательный уровень, гигиенические навыки, воспитание и т. д.).

Все эти факторы действуют в единстве и взаимообусловленности, одна- ко, поскольку физическое развитие является показателем роста и формиро- вания организма, оно подчиняется не только биологическим законам, но в большей степени зависит от сложного комплекса социальных условий, имеющих решающее значение. Социальная среда, в которой находится че- ловек, формирует и изменяет его здоровье, в том числе определяет уровень и

динамику физического развития.

Таким образом, физическое развитие является интегральным показа- телем состояния здоровья, на который влияет многообразие внешних и внутренних факторов. В связи с этим основными задачамиизучения физи- ческого развития населения являются:

* наблюдение за уровнем и изменениями в физическом развитии раз- личных групп населения

* углубленное изучение возрастно-половых закономерностей физиче- ского развития в связи с особенностями условий жизни, труда и быта, харак- тером и формами медицинского обслуживания, занятиями спортом

* разработка возрастно-половых оценочных норм-стандартов физиче- ского развития населения для различных этнических групп в разных клима- тических зонах и экономических районах

* оценка эффективности оздоровительных мероприятий.

Наблюдение и контроль за физическим развитием человека начинается с момента рождения ребенка: уже в родильном доме специально изучаются особенности физического развития новорожденных. Эта работа продолжа- ется в детских поликлиниках и дошкольных учреждениях. Обязательному наблюдению и медицинскому контролю подлежит физическое развитие школьников и подростков. Школьные врачи, пользуясь разработанными возрастно-половыми стандартами, могут производить групповую и индиви- дуальную оценку уровня физического развития школьников и корректиро- вать его по мере надобности методами физического воспитания.

Наблюдение за физическим развитием взрослого населения проводится в допризывный период, при призыве на военную службу, во время прохож- дения военной службы, а также при единовременных периодических углуб- ленных медицинских осмотрах различных групп рабочих, служащих, сту- дентов, спортсменов и пр.

Данные о физическом развитии собирают всегда в процессе специально организованных исследований, на основе антропометрических измерений, проводимых по строго унифицированной программе.

Антропометрические измерения должны проводиться в отношении от- дельных групп населения в следующем порядке:

* новорожденные измеряются в родильных домах при рождении и вы- писке

* дети первого года жизни и в возрасте от 1 года до 3 лет - в детских яс- лях и детских поликлиниках ежемесячно

* дети от 3 до 7 лет - в детских садах и детских поликлиниках 2 раза в

год

* дети и подростки ( школьники) от 7 до 18 лет - в школах 1-2 раза в год

* учащиеся и студенты ПТУ, средних специальных и высших учебных

заведений - по месту учебы при проведении медосмотров 1 раз в год

* допризывники - в военкоматах по месту жительства

* рабочая молодежь - в МСЧ предприятий при проведении медосмотров

* военнослужащие - в медпунктах по месту службы при проведении уг- лубленных медицинских обследований 1-2 раза в год

* спортсмены - в медико-санитарных учреждениях спортивных обществ и врачебно-физкультурных диспансерах в установленном порядке.

Так как физическое развитие зависит от возраста и пола, показатели вы- числяются для однородных возрастно-половых групп в каждом районе на- блюдения. В связи с тем, что скорость изменения показателей физического развития неодинакова в разные периоды жизни ребенка, группировка мате- риала для различных возрастных периодов производится с разным времен- ным “шагом”:

· для детей первого года жизни - по месяцам

· для детей от 1 до 3 лет - каждые 3 месяца

· для детей от 3 до 7 лет - по полугодиям

· для детей старше 7 лет - за каждый год.

Существуют основные признаки физического развития, обычно регист- рируемые в процессе проведения массовых медицинских осмотров населе- ния, К ним относятся:

· антропометрические(т. е. основанные на измерении размеров тела и скелета человека), включающие:

а) соматометрические—размеры тела и его частей б) остеометрические—размеры скелета и его частей в)краниометрические — размеры черепа

· антропоскопические(т. е. основанные на описании тела в целом и отдельных его частей). К ним относятся: тип телосложения, разви- тие жирового слоя, мускулатуры, форма грудной клетки, спины, жи- вота, ног, пигментация, волосяной покров, вторичные половые при- знаки и пр.

· физиометрические(т. е. определяемые с помощью специальных физических приборов). К ним относятся: жизненная емкость легких (измеряется спирометром), мышечная сила кистей рук (измеряется динамометром) и пр.

Таким образом, основными признаками физического развития являются длина и масса тела, выражающие упитанность, развитие костного скелета и мускулатуры. Кроме того, к ним относится окружность грудной клетки на вдохе и выдохе, которая характеризует ее вместимость и развитие ды- хательных органов. Измеряется также рост сидя, характеризующий пропор- циональность тела; у новорожденных измеряется окружность головы. При динамическом наблюдении оценивается прирост этих показателей за опре- деленное время (например, за год).

Для всесторонней характеристики физического развития изучаются, кроме того, особенности морфологического созревания (смена молочных зубов на постоянные, степень выраженности вторичных половых признаков, возраст наступления менархе и т. д.).

Данные антропометрических измерений обрабатываются методом ва- риационной статистики, в результате чего получают средние величины рос- та, веса, окружности грудной , клетки, используемые при индивидуальной и групповой оценке физического развития.

Оценка физического развития имеет большое значение для многих об- ластей медицины. Показатели физического развития используются для вы- явления антропометрических маркеров риска ряда заболеваний и патологи- ческих состояний.

В акушерстве измерение таза женщины позволяет определить тактику ведения родов.

Антропометрические показатели используются для контроля за физиче- ским развитием детей и подростков, оценки эффективности проводимых оз- доровительных мероприятий, они необходимы для определения режима жизни и физической нагрузки ребенка.

Наряду с изучением данных антропометрии особое внимание уделяется оценке уровня биологического развития, то есть биологического возраста. Замедленный темп биологического развития имеет существенное значение для решения вопроса о готовности ребенка к школьному обучению в связи с тем, что значительная часть этих детей испытывает серьезные трудности в школе, особенно в младших классах. Кроме того, оценка биологического возраста используется для определения спортивных возможностей ребенка, а также в судебно-медицинской практике.

В клинической практике ряд антропометрических показателей являются важными критериями для определения таких понятий, как “живорожден- ность”, “мертворожденность”, “недоношенность”, “масса тела при рожде- нии” и др.

В гигиене показатели физического развития необходимы для стандарти- зации одежды, обуви, мебели, рационального устройства рабочих мест.

В военной медицине показатели физического развития помогают опре- делить годность к военной службе и роду войск.

Комплексная оценка физического развития, учитывающая и уровень биологического развития, и морфофункциональное состояние организма, по- зволяет выявить как детей, имеющих соответствующее возрасту гармониче- ское физическое развитие, так и детей с различными отклонениями за счет избытка или дефицита массы тела.

Физическое развитие имеет важное медико-социальное значение. Его уровень во многом говорит о социальном благополучии общества. Наруше- ния физического развития могут свидетельствовать о неблагоприятных ус- ловиях и образе жизни ребенка и являются одним из критериев для опреде- ления уровня социального риска семьи, выделения социально неблагополуч- ных семей, требующих мер медико-социального воздействия.

33 .Заболеваемость как один из показателей здоровья населения, методы ее изучения. Заболевание по определению Всемирной организации здравоохранения. Основные понятия и источники информации, используемые при изучении заболеваемости. Показатели, применяемые при ее оценке.

34 .Значение заболеваемости как одного из основных критериев здоровья населения. Заболеваемость по данным обращаемости, ее виды, структура, особенности регистрации и учета.

Заболеваемость(наряду с санитарно-демографическими показателями и показателями физического развития) является одним из важнейших кри- териев, характеризующих здоровье населения. Кроме этого, данные о час- тоте заболеваемости, ее структуре, закономерностях возникновения и рас- пространения болезней имеют важное значение в различных сферах управ- ления здравоохранением: подготовке и правильной расстановке кадров, планировании сети, рациональной организации различных видов медико- социальной помощи, проведении профилактических и оздоровительных ме- роприятий, контроле за качеством медицинской помощи. С помощью пока- зателей заболеваемости населения оценивают деятельность врачей, меди- цинских учреждений, органов управления здравоохранением.

В широком понимании под заболеваемостьюподразумеваются данные о распространенности, структуре и динамике различных болезней, зарегист- рированных среди населения в целом или его отдельных группах (террито- риальных, возрастных, половых, профессиональных и др.).

При изучении заболеваемости необходимо пользоваться единой мето- дологической основой, включающей правильное применение терминов и одинаковое их понимание, унифицированную систему учета, сбора и анализа информации.

Заболеваемость(первичная заболеваемость, insidence) - совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые выявленных в данном календар- ном году заболеваний.

Распространенность(болезненность, prevalence) - совокупность всех имеющихся заболеваний, как впервые выявленных в данном году, так и в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за медицин- ской помощью в данном календарном году.

Патологическая пораженность(point prevalence) - совокупность забо- леваний, а также преморбидных форм и состояний, выявленных при меди- цинских осмотрах.

Накопленная заболеваемость- все случаи зарегистрированных забо- леваний за ряд лет.

Исчерпанная (истинная заболеваемость) -сумма всех заболеваний, выявленных по данным обращаемости дополненная случаями заболеваний. , выявленными при медицинских осмотрах и данными о причинах смерти.

Частота заболеваний, выявленных дополнительно при анализе причин смертивсе случаи заболеваний, установленные при судебно- медицинском или патологоанатомическом исследовании, по поводу которых не было зарегистрировано обращений при жизни пациента

Общая госпитализированная заболеваемость( по обращаемости) – совокупность первичных в данном году случаев госпитализаций по поводу заболеваний, выявленных как в данном, так и в предыдущие годы , но не за- регистрированных при обращении в амбулаторно-поликлинические учреж- дения

Частота госпитализаций– совокупность всех случаев госпитализаций населения по поводу заболеваний и других причин обращения в стационар

Источниками получения информации о заболеваемости служат:

* данные обращаемости за медицинской помощью;

* данные медицинских осмотров;

* данные о причинах смерти.

Для глубокого изучения и анализа уровней, структуры и динамики забо- леваемости введен обязательный учет заболеваний пациентов, обращаю- щихся за медицинской помощью во все медицинские учреждения, больных, находящихся на стационарном лечении, а также патологических состояний, выявленных при медицинских осмотрах. Кроме того, сведения о заболевае- мости получают при анализе смертности.

В статистике заболеваемости принято выделять:

* заболеваемость по данным обращаемости:

общая заболеваемость;

инфекционная заболеваемость;

заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями;

госпитализированная заболеваемость;

заболеваемость с временной утратой трудоспособности;

* заболеваемость по данным медицинских осмотров;

* заболеваемость по данным о причинах смерти.

По контингентам населениявыделяют следующие виды заболеваемости:

· профессиональная заболеваемость

· заболеваемость с временной утратой трудоспособности