ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Сократительная деятельность матки характеризуется тонусом матки, интенсивностью (силой) и продолжительностью схватки, интервалами между схватками, ритмичностью, частотой, координированностью сокращений. Нарушение хотя бы одного из показателей ведет к возникновению аномалии сократительной деятельности матки. Патология сократительной деятельности матки составляет 10-20% от числа осложнений родового акта.

Предложено значительное число классификаций аномалий сокра-

тительной деятельности матки. Широкое распространение получила

классификация, усовершенствованная Е.А.Чернуха (1999):

• Патологический прелиминарный период.

• Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность мат-

ки): первичная, вторичная; слабость потуг первичная и вторичная.

• Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

• Дискоординированная родовая деятельность: дискоординация, гипер-

тонус нижнего сегмента матки (обратный градиент), судорожные

схватки (тетания матки), циркуляторная дистоция (контракционное

кольцо).

Причиной аномалий родовой деятельности являются нарушения в

одном или нескольких звеньях единой многофункциональной системы

подготовки организма женщины к беременности и родам. Развитию

аномалий сократительной деятельности матки способствуют:

• органические заболевания центральной нервной системы, нейроэндо-

кринные нарушения, ожирение, инфекции, интоксикации;

• инфантилизм, аномалии развития половых органов, перенесенные

воспалительные заболевания половых органов, нарушения менстру-

ального цикла, аборты, операции на матке, миома матки;

• возраст женщины старше 30 и моложе 18 лет, рост 150 см и менее,

вредные привычки, профессиональные вредности;

• дистрофические изменения матки, перерастяжение ее в связи с много-

плодием, многоводием, гигантским или крупным плодом;

• аномалии расположения плаценты, недостаточно зрелая или ригидная

шейка матки, тазовое предлежание плода, несоответствие размеров

головки плода размерам таза;

• преждевременное излитие околоплодных вод, гестоз, пороки развития

плода, иммуноконфликтная беременность, фетоплацентарная недоста-

точность, задержка роста плода, перезрелый плод;

• недостаточно обоснованное применение в родах утеротоников, обез-

боливающих и токолитических средств, ошибки при выборе препарата

и его дозы, использование лекарственных средств без учета этапа ро-

дов и другие ятрогенные факторы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕЛИМИНАРНОГО ПЕРИОДА, СЛАБОСТИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНОЙ И ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ. ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА.

Патологический прелиминарный период характеризуется появле-

нием более интенсивных нерегулярных схваткообразных болей внизу

живота и пояснице, которые продолжаются от 6 до 24 часов и более,

приводят к нарушению сна, утомлению беременной и не ведут к укоро-

чению и раскрытию шейки матки. В отличие от нормального прелими-

нарного периода, при патологическом повышен тонус матки и ее ниж-

него сегмента, у большинства беременных нет готовности шейки матки

к родам.

Тактика ведения беременности и родов учитывает состояние бе-

ременной и плода, продолжительность прелиминарного периода, выра-

женность клинических проявлений, степень утомления беременной.

При наличии «незрелой шейки матки» и прелиминарных схваток пока-

заны ß-адреномиметики (10 мкг (2 мл) гексопреналина в 20 мл 0,9%

раствора хлора натрия внутривенно медленно), антагонистов кальция (2

мл 0,25% раствора верапамила +200 мл 0,9% раствора хлорида натрия

внутривенно капельно) и/или пероральный прием нестероидных проти-

вовоспалительных лекарственных средств (ибупрофен 400 мг или

напроксен 500 мг).

Нормализации нарушенной сократительной деятельности матки

способствует введение анальгетических (тримеперидин 20–40 мг 2%

раствора внутримышечно, буторфанол 2 мг 0,2% или трамадол 50–100

мг внутримышечно), седативных (диазепам 10 мг 0,5% раствора внут-

римышечно), спазмолитических (дротаверин 40 мг или бенциклан 50 мг

внутримышечно) препаратов.

При продолжительности прелиминарного периода более 12 часов

используют лечебный акушерский наркоз (10-20 мл 20% раствора

натрия оксибутирата) с премедикацией (20 мг промедола, 50 мг

пипольфена, 10 мг диазепама, 0,5 мг атропина).

С целью «созревания» шейки матки назначают динопростон (пре-

пидил-гель) 0,5 мг интрацервикально (максимальная суммарная доза 3

мг); динопрост (простин Е2-гель) 1 мг в задний свод влагалища (макси-

мальная суммарная доза 3 мг); антипрогестины (мифепристон 200 мг

один раз в сутки перорально с интервалом 24 часа в течение 2-х дней).

При патологическом прелиминарном периоде и оптимальной био-

логической готовности к родам при доношенной беременности показана

амниотомия и при отсутствии адекватной родовой деятельности меди-

каментозная стимуляция родов (окситоцин или простагландины - про-

стин Е2).

Если снять некоординированные болезненные сокращения матки и

добиться спонтанного развития родовой деятельности не удается, то це-

лесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Слабость родовой деятельности осложняет течение родов в 8-9%

случаев.

Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельно-

сти. Первичная слабость возникает с самого начала родов, вторичная -

после периода хорошей родовой деятельности.

При слабости родовой деятельности интенсивность схватки ниже

30 мм рт.ст., частота менее двух схваток за 10 минут, тонус матки менее

8 мм рт.ст., маточная активность меньше 100 ЕМ.

Первичная слабость родовой деятельности

При первичной слабости родовых сил схватки могут быть очень

редкими, но удовлетворительной силы, или частыми, но слабыми и ко-

роткими. Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева в ла-

тентной фазе протекает со скоростью менее 0,35 см/ч, в активной фазе -

1 см/ч и менее. Замедляются или отсутствуют поступательные движе-

ния предлежащей части плода по родовому каналу. Продолжительность

родов увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Нередко

наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Диагноз ста-

вят при наблюдении за динамикой раскрытия шейки матки в течение 2

часов.

Вторичная слабость родовой деятельности

Эта аномалия родовой деятельности наблюдается в 2,4% родов,

возникает при раскрытии шейки матки более 6см. Причиной могут быть

факторы, обусловливающие первичную родовую слабость, клинически

узкий таз, неправильные вставления головки, ригидность шейки матки,

несвоевременное вскрытие плодного пузыря при плотных оболочках,

необоснованное использование обезболивающих и утеротонических

средств.

Родовая деятельность теряет интенсивность, схватки становятся

слабее, короче, а паузы между ними увеличиваются. Тонус и возбуди-

мость матки снижаются, раскрытие маточного зева (после 6см) не про-

грессирует. Происходит удлинение родов. Замедляется или прекращает-

ся продвижение предлежащей части по родовому каналу. Края шейки

матки могут отекать из-за ущемления между головкой плода и костями

таза.

Слабость потуг

Слабость потуг – это длительность второго периода родов с мо-

мента полного раскрытия более 2-х часов у первородящих и 1-го часа у

повторнородящих. Она может быть первичной и вторичной. Причиной

первичной слабости потуг является слабость мускулатуры брюшного

пресса у многорожавших женщин, ожирение, инфантилизм, грыжи бе-

лой линии живота, пупочная, паховые, органические поражения цен-

тральной нервной системы.

Вторичная слабость потуг наблюдается в случаях усталости роже-

ницы, при сильных болях, при проведении эпидуральной анестезии и

др.

Лечение. При выборе тактики ведения родов после установления

диагноза учитывают состояние роженицы и плода, наличие гестоза, экс-

трагенитальной патологии, длительность безводного периода, утомле-

ние роженицы.

Если возможно, устраняют причину слабости родовых сил. При

многоводии, маловодии, наличии «зрелой» шейки матки и раскрытии

маточного зева на 4-5см вскрывают плодный пузырь. При утомлении

роженице предоставляют медикаментозный сон-отдых (0,5% раствор

диазепама 2 мл, 2% раствор промедола 1-2 мл, 0,25% раствор дропери-

дола 2-4 мл, 2,5% раствор пипольфена 1 мл или 1% раствор димедрола 1

мл).

Если через 1-2 часа после пробуждения родовая деятельность не

восстанавливается, прибегают к родостимуляции. С этой целью исполь-

зуют окситоцин или простагландины. Окситоцин вводят внутривенно,

растворив 5 ЕД (1 мл) в 400 мл изотонического раствора натрия хлори-

да, со скоростью 6-8 капель в минуту, каждые 10-15 минут увеличивают

скорость введения на 5 кап/мин, но не более 40 кап/мин. При отсутствии

эффекта в течение 2 часов введение окситоцина прекращают и прибе-

гают к родоразрешению операцией кесарева сечения.

При положительном эффекте введение окситоцина необходимо

продолжать в последовом и раннем послеродовом периодах ввиду опас-

ности развития гипотонического кровотечения.

При использовании окситоцина возможны гиперстимуляция мат-

ки, преждевременная отслойка плаценты, гипербилирубинемия у ново-

рожденного.

С целью родостимуляции при первичной слабости родовой дея-

тельности можно использовать простагландин Е2 (динопростон): 0,75 мг

разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят

внутривенно со скоростью 8-10 кап/мин в течение 30 минут, затем со

скоростью 20 кап/мин в течение часа, затем 30 кап/мин и более в тече-

ние 2-го часа и далее переходят на окситоцин (5 ЕД в 400 мл изотониче-

ского раствора натрия хлорида, начиная с 8 кап/мин с последующим

увеличением каждые 10-15 минут на 5 кап/мин, но не более 40 кап/мин).

При проведении родостимуляции необходимо проводить профи-

лактику гипоксии плода (внутривенное капельное введение дипирида-

мола 0,5% 2 мл, пентоксифиллина 2% 5 мл на 250-500 мл изотоническо-

го раствора натрия хлорида, оксигенотерапия по 20-30 мин, внутривен-

ное введение эуфиллина10 мл 2,4% раствора).

При вторичной слабости родовой деятельности и наличии призна-

ков несоответствия размеров таза и головки плода показано кесарево

сечение, при стоянии головки в узкой части полости малого таза – родо-

стимуляция, в случае недостаточного эффекта от консервативных меро-

приятий при наличии условий – наложение акушерских щипцов. Если

продвижение головки задерживается из-за ригидной или высокой про-

межности, производят перинеотомию или эпизиотомию.

В лечении слабости потуг используют утеротоники, при несостоя-

тельности брюшного пресса - бинт Вербова, перинео- или эпизиотомию,

акушерские щипцы.

Показаниями для оперативного родоразрешения при слабости ро-

довой деятельности являются: отсутствие эффекта от введения утерото-

ников и их индивидуальная непереносимость, острая гипоксия плода,

клиническое несоответствие размеров таза и головки плода.