Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, расстройства сна.

Введение

Невротические расстройства (неврозы) – группа психогенно обусловленных болезненных состояний, характеризующихся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, не изменяющих самосознания личности и осознания болезни.

Психогенный - термин, отражающий происхождение расстройства, – как следствие психической травмы, часто неосознаваемой больным (в отличие от реактивных состояний, при которых существует «понятная» связь между содержанием психотравмирующей ситуации и фабулой болезненных переживаний – один из симптомов триады Ясперса).

Эгодистонность – чуждость Эго (Я) пациента – пациент воспринимает симптомы как болезненные проявления, в отличие от расстройств личности или психозов, симптомы которых эгосинтонны (сродство к Я) вследствие расстройства самосознания личности и осознания болезни.

В МКБ-10 не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами и эти термины устранены из классификации. В тоже время сохраняются термины невротические (этот раздел включает большинство расстройств, которые некоторыми специалистами традиционно рассматриваются в рамках неврозов) и психотические расстройства (термин, который указывает на наличие бреда, галлюцинаций или некоторых форм нарушенного поведения – резкое возбуждение, выраженная заторможенность, кататония). 4

Невротические расстройства нарушают лишь определенные сферы психической деятельности, не сопровождаются психотическими явлениями или тяжелыми нарушениями поведения, но при этом они могут существенно влиять на качество жизни.

В группу невротических расстройств не включаются невротические симптомокомплексы, сопутствующие эндогенным психическим (шизофрения и др.), соматическим и неврологическим заболеваниям (в этих случаях симптоматика квалифицируется как неврозоподобная).

Классификация

На современном уровне знаний широкое распространение получила синдромальная классификация неврозов, которая нашла отражение в МКБ-10. В этой классификации расстройства, рассматривавшиеся ранее в рамках неврозов, расположены главным образом в рубриках F40 – F42 (паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия; специфические, изолированные фобии; генерализованное тревожное расстройство, навязчивые мысли, компульсивные действия, деперсонализационно-дереализационный синдром и др.), но представлены также в разделах F44 – диссоциативные (конверсионные) расстройства, F45.2 – нозофобии и F48 – неврастения.

Однако дифференциация невротических синдромов сопряжена с некоторыми трудностями, среди которых — высокий уровень комор-бидности (сочетание различных психопатологических расстройств), наблюдающейся в ряду тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Так, при обсессивно-компульсивных расстройствах наблюдается коморбидность с фобиями почти в половине случаев (46,5 %), а также с паническими атаками (13,8 %). Более чем у 50 % лиц, страдающих социальными фобиями, отмечается еще одно тревожное расстройство (агорафобия, простая фобия). Признаки навязчивости обычно свойственны большинству невротических проявлений: тревожным опасениям, неопределенным страхам, предчувствиям, отдельным фобиям. Круг этих нарушений достаточно широк. Так болезненные проявления, составляющие спектр обсессивно-компульсивных расстройств, включают соматизированные, ипохондрические, диссоциативные, деперсонализационные нарушения, личностные расстройства, расстройства, связанные со злоупотреблением 5

алкоголем и психоактивными веществами, нервную анорексию, бу-лимию и др.

При большинстве невротических состояний весьма велика воз-можность возникновения аффективных расстройств; так, для панических атак вероятность сочетания с депрессиями колеблется в пределах 30—70 %. На определенных этапах затяжных невротических реакций в их клинической картине могут преобладать аффективные расстройства. В некоторых случаях депрессии предшествуют дебюту тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств.

В настоящем разделе используется следующая систематика невротических расстройств:

 тревожно-фобические (включая обсессивно-компульсивные) расстройства (в традиционной отечественной систематики - невроз навязчивых состояний);

 истерические (преимущественно конверсионные или дис-социативные) расстройства;

 неврастения;

 соматоформные расстройства.

Такое деление невротических синдромов основано на современных подходах, но учитывает и традиционные для отечественной психиатрии классификации.

ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ И ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Проблема фобий и навязчивостей привлекала внимание клиницистов еще в донозологический период психиатрии. Навязчивый страх смерти был описан уже в начале XVII в. [Burton Е., 1621]. В 1871 г. C. Westphal ввел термин «агорафобия», обозначавший страх пребывания в общественных местах. Однако лишь на стыке XIX—XX вв. (1895—1903) благодаря исследованиям учеников J. Charcot— Z. Freud и P. Janet, исходивших из разных теоретических установок, были предприняты попытки объединения тревожно-фобических расстройств в самостоятельное заболевание — тревожный невроз (Z. Freud), психастению (P. Janet). В настоящее время термин P. Janet «психастения» употребляется в основном для обозначения одного из типов конституциональных психопатий. 6

В соответствии с МКБ-10 психопатологические проявления расстройств тревожного ряда включают следующие симптомокомплексы:

 паническое расстройство без агорафобии,

 паническое расстройство с агорафобией,

 ипохондрические фобии (в МКБ-10 относятся к ипохон-дрическим расстройствам (F45.2),

 социальные и изолированные фобии,

 обсессивно-компульсивное расстройство.

Тревожно-фобические расстройства – одна из наиболее рас-пространенных форм психической патологии.

Распространенность. Тревожно-фобические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9 %..

Клинические проявления. Среди психопатологических проявлений тревожно-фобических расстройств в первую очередь необходимо рассмотреть панические атаки, агорафобию и ипохондрические фобии.

Панические атаки – неожиданно возникающий и быстро, в те-ение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (вегетативный криз – сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокру-жение), сочетающийся с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность манифестных панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20–30 мин.

Агорафобия вопреки первоначальному смыслу термина [Westphal С., 1871] включает не только страх открытых пространств, но и целый ряд сходных фобий (клаустрофобия, фобия транспорта, толпы и др.). Агорафобия, как правило, манифестирует в связи с (или вслед за) паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т. п. Как следствие этой боязни развивается фобическое поведение – избегание ситуаций, вызывающих страх, в которых возможно развитие панического приступа. Часто развивается особый вариант сверхценной ипохондрии, которая отличается от опасений заболеет мнимой болезнью (невротическая ипохондрия). Доминирующей идеей, которой подчинен весь образ жизни пациентов, здесь становится ликвидация условий возникновения болезненных проявлений, т. е. панических атак. Меры по предотвращению панических атак предпринимаются с момента появления страха повторного приступа и, постепенно усложняясь, трансформируются в сложную ипохондрическую систему. Разрабатывается комплекс охранительных и приспособительных мер, включающий смену работы (вплоть до увольнения), переезд в «экологически чистый» район и пр. Сформировавшиеся ипохондрические установки (щадящий образ жизни, ограничение контактов, избегание определенных форм активности, в том числе профессиональной) поддерживают и усугубляют такие проявления фобического ряда, как страх передвижения на транспорте, страх толпы, пребывания в общественных местах.

Ипохондрические фобии (нозофобии) – навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии. Формирование таких персистирующих страхов тесно связано с явлениями невротической ипохондрии – обостренной интроспекцией и постоянной ипохондрической озабоченностью своим здоровьем. При наличии ипохондрической сенсибилизации поводом для обострения страхов и тревожных опасений могут стать даже незначительные отклонения в деятельности организма — вегетативные, алгические и конверсионные проявления, которые в обычных условиях прошли бы незамеченными. Актуализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психогенными (ятрогения) и соматогенными (интеркуррентные заболевания) провокациями, так и спонтанно и, как правило, сопровождается частыми посещениями врачей и возобновлением приема лекарств (ипохондрический невроз). На высоте тревоги (фобические раптусы) больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию – обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования.

Социальные фобии [Marks J. M., 1966] – страх оказаться в центре внимания, сопровождающийся опасениями негативной оценки окружающими и избеганием общественных ситуаций. Данные о распространенности социальных фобий в населении варьируют от 3–5 % [Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994] до 13,3 % [Magee R. Jr. et al., 1996]. 8

В поле зрения психиатров эти больные попадают сравнительно редко. Социальные фобии обычно манифестируют в пубертатном и юношеском возрасте. Нередко появление фобий совпадает с неблагоприятными психогенными или социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов – школьные фобии, появление на сцене) или контакт с определенной группой лиц (учителя, воспитатели, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, страха не вызывает. Социальные фобии могут возникать транзиторно или иметь тенденцию к хроническому развитию. Пациенты, страдающие социальными фобиями, чаще, чем здоровые, живут одиноко, имеют более низкий уровень образования.

Социальные фобии отличаются высоким уровнем коморбидности с другими психическими расстройствами (в 70 % случаев, по Р. Tyrer, 1996). В большинстве случаев наблюдается их сочетание с проявлениями тревожно-фобического ряда (простые фобии, агорафобия, паническое расстройство), аффективной патологией, алкоголизмом, лекоманией (Лекомания – злоупотребление лекарственными препаратами, не входящими в перечень наркотических и не подлежащих особому учету и контролю), расстройствами пищевого поведения. Коморбидные сочетания любого другого психического расстройства и социальной фобии ухудшают прогноз заболевания и увеличивают риск суицидальных попыток.

Специфические (изолированные) фобии – фобии, ограниченные строго определенной ситуацией – страх высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача. Поскольку соприкосновение с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, в этих случаях характерно стремление к их избеганию.

Обсессивно-компульсивные расстройства, (перевод с латин-ского: obsessio – навязчивые мысли, compulsio – навязчивые дей-ствия) – навязчивость) как и тревожно-фобические, достаточно ши-роко распространены в населении.

Распространенность их в населении определяется показателем 1,5—1,6 % (имеются в виду страдающие этим расстройством в течение последнего месяца или 6 мес соответственно) или 2—3 % (если учитываются страдающие в течение жизни). Больные обсес-сивно-компульсивными расстройствами составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях [Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994]. Такие пациенты чаще всего наблюдаются в ПНД либо в психиатрических больницах.

Клинические проявления. Начало заболевания приходится на подростковый и ранний зрелый возраст. Манифестация клинически очерченных проявлений обсессивно-компульсивных расстройств приходится на возрастной интервал 10 лет – 24 года.

Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное. Обсессивные мысли – тягостные, возникающие помимо воли идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и которым он пытается противостоять. Компульсивные действия – повторяющиеся стереотипные поступки, иногда приобретающие характер защитных ритуалов. Ритуалы имеют целью предотвращение каких-либо объективно маловероятных событий, опасных для больного или его близких. Несмотря на пестроту клинических проявлений, в ряду обсессивно-компульсивных расстройств выделяются очерченные симптомокомплексы и среди них

 абстрактные навязчивости (навязчивый счет, мысли)

 навязчивые сомнения,

 контрастные навязчивости,

 навязчивый страх загрязнения (заражения) - мизофобия.

При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений (психастения). Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Навязчивые сомнения сопровождаются компульсивными перепроверками правильности выполненных действий (например больной неоднократно возвращается и проверяет выключил ли он утюг, закрыл ли дверь в автомобиле и т.п.) Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок – формируются «магические» ритуалы – так, например, больной после неоднократных проверок выключен ли утюг, может несколько раз закрыть и открыть входную дверь, что «магическим» образом уменьшает его тревогу и он может уже переключиться на другую деятельность.

Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии») – хульные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы относятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной аффективной насыщенностью и овладевающими представлениями. Больные с контрастными навязчивостям и жалуются на непреодолимое стремление добавить к только что услышанным репликам определенные окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающими, но уже с оттенком иронии или злобы фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собственным установкам и общепринятой морали слова; могут испытывать страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, аутоагрессии, нанесения увечья собственным детям. В последних случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх острых предметов – ножей, вилок, топоров и др.). К группе контрастных частично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений о перверзных (извращенных) сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола, животные).

Навязчивые идеи загрязнения (мизофобия). К этой группе обсессии относится не только страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), но и фобии проникновения в организм вредных и ядовитых веществ (асбест, токсические отходы), мелких предметов (осколки стекла, иглы, специфические виды пыли), микроорганизмов. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный характер, оставаться в течение многих лет на субклиническом уровне, проявляясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, «табу» на домашних животных). Такого рода монофобии существенно не влияют на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная чистоплотность, чрезмерная брезгливость).

Клинически завершенные варианты мизофобии относятся к группе тяжелых навязчивостей, при которых нередко обнаруживается склонность к усложнению и даже генерализации. На первый план в клинической картине в этих случаях выступают постепенно усложняющиеся защитные ритуалы: избегание источников загрязнения, прикосновения к «нечистым» предметам, обработка вещей, на которые могла попасть грязь, определенная последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить «стерильность» в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально закрывающей тело одежде, специальная обработка носильных вещей по возвращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты, избегая соприкосновения с грязью или какими-либо вредными веществами, не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкосновений пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников. (Очень наглядный пример представлен в сериале «Монк – дефективный детектив»).

Навязчивые действия (компульсии) сравнительно редко выступают в изолированном виде, чаще сочетаются с обсессиями.

Течение тревожно-фобических расстройств.

Переходя к закономерностям динамики тревожно-фобических расстройств, в качестве наиболее характерной тенденции необходимо указать хронификацию. Случаи эпизодической манифестации и выздоровления встречаются значительно реже. Однако у многих, особенно при сохраняющейся мономорфности проявлений (агорафобия, навязчивый счет, ритуальное мытье рук), возможна длительная стабилизация. В этих случаях отмечаются постепенная (обычно во второй половине жизни) редукция психопатологической симптоматики и социальная реадаптация. Эти пациенты приспосабливаются к повседневной жизни лучше, чем при других навязчивых состояниях. Например, больные, испытывающие страх поездок на определенных видах транспорта или публичных выступлений, избегают вызывающие фобии ситуации и не чувствуют себя ущербными, работают наряду со здоровыми,.

Более тяжелые и сложные обсессивно-фобические расстройства, такие, как фобии заражения, загрязнения, острых предметов, контрастные представления, многочисленные ритуалы, напротив, могут стать стойкими, резистентными к лечению психопатологическими образованиями либо обнаружить тенденцию к рецидивированию с сохраняющимися (даже несмотря на активную терапию) резидуальными расстройствами.

ИСТЕРИЧЕСКИЕ (ДИССОЦИАТИВНЫЕ И КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА

Термин «истерия» употреблялся еще в Древней Греции. Природу истерических проявлений в то время связывали с сексуальными нарушениями. Термин «истерия» (от греч. hystera – матка) отражал представления о причине болезни как о «бешенстве матки». В последующем доминирующее значение эротических конфликтов для возникновения истерии подчеркивали преимущественно Z. Freud и его последователи. В соответствии с концепцией Z. Freud в патогенезе истерии основная роль принадлежит двум факторам – сексуальным комплексам, сформировавшимся в прегениальных фазах сексуального развития, и психическим травмам периода раннего детства, подвергшимся вытеснению в бессознательное.

В МКБ – 10 термин истерия не употребляется вместо него используется термин диссоциативные расстройства, который включает в себя собственно диссоциативные и конверсионные расстройства (об их происхождении и значении см. ниже).

Чаще всего стойкие и длительные истерические реакции возникают при соответствующем предрасположении. Однако это наблюдается не только у аномальных личностей истерического склада. Истероневротическая симптоматика может формироваться и при иной характерологической структуре, например у шизоидов, нарциссических или антисоциальных личностей, лиц из круга возбудимых и др.

Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Кроме того, к развитию истероневротических расстройств предрасполагает неустойчивость вегетативной системы, во многом облегчающая эмоциональные стрессовые воздействия на «область телесных процессов» [Kraepelin E., 1915], обусловливающая неадекватные психогенному раздражителю бурные соматические реакции.

Распространенность. Субклинические истерические проявления наблюдаются на протяжении жизни у 1/3 лиц в общем населении.

Истерические невротические расстройства, так же как и истерические реактивные психозы, наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Истерические стигмы могут сочетаться с другими невротическими проявлениями – тревожно-фобическими, обсессивно-компульсивными, ипохондрически-сенестопатическими, а также с аффективными расстройствами.

Клинические проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов, относящихся к категории конверсионных. Термин «конверсия» (лат. conversio — превращение, замена) заимствован из психоаналитической литературы. В клиническом понимании он обозначает особый патологический механизм, ведущий к разрешению аффекта сенсомоторными актами или, иными словами, обусловливающий трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления.

Конверсия в зарубежной психиатрической литературе в последнее время объединяется с диссоциацией, что нашло отражение и в МКБ-10. В соответствии с психологической интерпретацией P. Janet (1911) диссоциация означает отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни. К истерическим расстройствам диссоциативного типа принято относить истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги, ступор, сумеречные состояния, псевдодеменцию и др. Истерические расстройства диссоциативного типа редко наблюдаются в структуре невротических расстройств (их описание см. в разделе «Реактивные психозы»).

Среди характерных свойств манифестации чувственно-двигательных симптомов истерии выделяются демонстративность, чрезмерность, экспрессивность, интенсивность проявлений; особая динамичность — изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения; обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации; «инструментальный» характер болезненных расстройств, выступающих в качестве орудия (инструмента) манипуляции окружающими (ослабление или даже исчезновение симптоматики в связи с разрешением трудной ситуации, экзацербация — при неудовлетворении эмоциональных потребностей). Цель манипулятивного поведения — добиться участия и помощи, привлечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.

В клинической картине конверсионной истерии можно выделить три основные категории симптомов

 двигательные,

 сенсорные нарушения

 расстройства вегетативных функций, имитирующие соматические и неврологические заболевания (см. раздел «Психосоматические расстройства»).

Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т. п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при истерии могут иметь разнообразные формы: тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.

Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т. п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину истерического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов при истерии сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений (в отличие от пароксизма при эпилепсии). Истерическому припадку нередко предшествуют различные стигмы, обмороки и вегетативные кризы, а по миновании судорожных пароксизмов могут выявляться амавроз, стойкий гиперкинез или псевдопараличи.

Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-, геми- и параплегии; в одних случаях они напоминают центральные спастические, в других — периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа. Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т. п.). В отличие от органических при истерических параличах не обнаруживается патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей. Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу – в виде «чулок или перчаток».

В клинической картине конверсионной истерии двигательные и сенсорные расстройства редко выступают изолированно и обычно сочетаются, отличаясь большим динамизмом, разнообразием симптомов, сложностью и изменчивостью сочетаний. Например, гемипарезы обычно выступают совместно с гемианестезией, монопарезы — с ампутационной анестезией.

Для расстройства вегетативных функций характерны разнообразные патологические телесные ощущения, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), нередко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями. В клинической картине при телесных фантазиях наряду с элементарными и нестойкими болевыми ощущениями наблюдаются более сложные: ощущения «надувающегося шара в животе», «обруча, охватывающего лоб в виде болевого пояса» или «вбитого гвоздя (clavus hystericus)», «кома в горле (globus hystericus), воспринимаемого как объемное образование» и пр. В качестве облигатных признаков конверсионного расстройства рассматриваются демонстративная выразительность и наглядность клинических феноменов с оттенком утрированность и нарочитости. Манифестация конверсионных расстройств, провоцируемая психологическим стрессом, реализуется по механизмам «преципитации» симптомов. Их течение характеризуется чаще всего кратковременными (длительностью не более 2—4 мес) реакциями.

НЕВРАСТЕНИЯ

Термин «неврастения» и первое клиническое определение этого понятия принадлежат американскому врачу G. Beard (1868, 1880). Он рассматривал неврастению как состояние раздражительной слабости, связанное с истощением нервной системы. Вскоре неврастения была выделена в Германии (R. Neisser) и во Франции (J. M. Charcot). В 1899 г. в России появилось сообщение А. Я. Анфимова о возникающих преимущественно в юношеском возрасте состояниях «периодической усталости». Круг невротических нарушений, относимых к неврастении, в последующем значительно сузился. К этой группе расстройств стали в первую очередь относить состояния, в развитии которых ведущая роль отводится производственному нервному стрессу, обусловленному триадой факт-ров: объем подлежащей усвоению значимой информации, дефицит времени и высокая мотивация деятельности. Соответственно выделяются реакции типа «экспериментального невроза» [Arian E., 1957], «информационного невроза» [Хананишвили М. М., 1978], син-дрома «менеджера» [Maruani G., 1982], «белых воротничков» [Forces W. H., 1943], возникающие у лиц, занимающих административные должности, работающих в ситуации повышенной ответственности, конкуренции, неуверенности в исходе своих начинаний. При этом подчеркивается патогенная роль психического и физического переутомления, хронического недосыпания, эмоциональных перегрузок. Появлению симптомов неврастении могут также способствовать недоедание, авитаминоз, снижение сопротивляемости организма в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, инфекциями и интоксикациями. Нередко неврастения развивается у лиц, отличающихся быстрой утомляемостью, пониженным психическим и физическим тонусом, непереносимостью интенсивных нагрузок, т. е. при астенической конституции.

Распространенность неврастении составляет 1,2–5 % [Billing H., 1981]. К врачам общей практики по поводу астении обращаются 14–65 % пациентов.

Клинические проявления. Картина неврастении определяется симптомами психической гиперестезии. Характерный признак гиперестезии – интенсивность самого ощущения утомления. Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже движение, требуют, по словам больных, величайших усилий. Гиперестезия проявляется также в сфере сенсорного восприятия и телесных сенсаций. Прежде всего обращает на себя внимание сенсибилизация к внешним раздражителям (раздражают звуки капающей воды, тиканье часов, «оглушают» скрип дверей, хлопанье фрамуги) и физиологическим ощущениям (гиперпатии, чрезмерное восприятие ощущений, связанных с нормальными физиологическими функциями организма, – сердцебиения, усиленная перистальтика и др.). Одним из постоянных симптомов гиперестезии являются головные боли напряжения. Они изменчивы и многообразны (давление, стягивание, покалывание в области лба и затылка, ощущение «несвежей» головы и др.) и причиняют больным большое беспокойство. При резких поворотах головы или изменении положения тела болезненные ощущения иррадиируют вдоль позвоночника, распространяясь на туловище и конечности, возникают шум и звон в ушах, ощущение неустойчивости, которое больные называют головокружением. Возможна также гиперестезия кожных покровов, когда до головы нельзя дотронуться и даже расчесывание волос вызывает боль. Интенсивность головных болей колеблется, чаще всего они возникают и усиливаются в связи с умственной нагрузкой, однако ухудшение состояния может быть связано с плохой погодой или поездкой в транспорте.

Нарушение цикла «сон – бодрствование» относится, к ряду основных симптомов неврастении. Почти весь день больные испытывают сонливость, а по ночам (хотя выраженной агрипнии, как правило, не возникает) спят тревожно, с пробуждениями («кивающий» сон) и множеством сновидений, содержанием которых становятся дневные заботы. В той или иной форме происходят изменения фаз засыпания и пробуждения. С вечера больные долго не засыпают, что связано с гиперестезией слуха, своеобразным шумом в ушах; утром либо просыпаются слишком рано, либо встают поздно с чувством разбитости, тяжести в голове. Всю первую половину дня они подавленны, раздражительны, всем недовольны; лишь во второй половине дня самочувствие несколько улучшается.

Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при неврастении значительно ограничены. В одних случаях работоспособность быстро падает и трудовая деятельность становится невозможной в связи с быстро возникающим чувством физического утомления. В других случаях (это относится главным образом к интеллектуальным занятиям) вследствие рассеянности, рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца необходимый документ, вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого текста. Характерна «кривая работоспособности», когда в связи с менее выраженной в утренние часы усталостью на это время переносится большая часть нагрузки. Кратковременный перерыв в работе, как правило, не приносит облегчения, не сопровождается восстановлением сил. Отдых не только не дает желаемого результата, но представляется тягостным из-за необходимости преодолевать плохое самочувствие. Больные не в состоянии управиться со своими делами, они все время тревожатся, создавая вокруг себя нервозную обстановку, торопятся, легко срываются, могут накричать на подчиненных, дают противоречивые указания; не закончив одного дела, берутся за другое.

Астения, связанная с переутомлением, психическими и физическими нагрузками (реакция на нагрузку), обычно полностью купируется при достаточно длительном отдыхе, назначении физиотерапевтических и других общеукрепляющих процедур. При этом происходит восстановление доболезненного уровня функционирования.

При затяжном течении проявления неврастении могут усложниться, приобретая черты невротической ипохондрии. Формирование астено-ипохондрии происходит путем расширения круга телесных сенсаций (сенестезии, пароксизмы типа дизэстетических кризов с тахикардией, ознобом, ощущением удушья), сочетающихся с нозофобиями (кардио-, канцеро-, танатофобией). Такой динамике клинических проявлений соответствует и картина аномального поведения, складывающегося в картине астении и выражающегося стремлением к самощажению, «экономии» сил, «полноценному» отдыху, построенному на регламентации всех видов деятельности и сознательной элиминации обязанностей, выходящих за пределы профессиональных.

Неврастению необходимо дифференцировать от астенических расстройств, вызванных воздействием экзогенно-соматических факторов: черепно-мозговой травмы, инфекций, истощающих соматических заболеваний, хронических интоксикаций. Астеническая симптоматика в этих случаях тесно связана с проявлениями органического психосиндрома, симптоматических психозов.

Значительные трудности могут возникнуть при отграничении невраст<