Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность)

При неразвивающейся беременности происходит гибель эмбриона плода, но

признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют. Чаще этот тип

прерывания беременности наблюдается при привычном (missed abortion)

невынашивании и после вирусных инфекций. Клинически размер матки

меньше, чем должен быть к данному сроку гестации, сердцебиение плода

не определяется, уменьшается выраженность субъективных признаков беременности, иногда периодически могут появляться мажущие кровяные

выделения из влагалища.

Погибшее плодное яйцо может находиться в матке в течение длительного

времени, иногда больше месяца, подвергаясь некрозу и мацерации, на

ранних стадиях иногда наблюдается его аутолиз. В некоторых случаях происходит мумификация и петрификация зародыша или плода. В связи с

нарушением нейрогуморальной регуляции половой системы сокращения

матки могут отсутствовать. Диагноз подтверждается при УЗИ.

При длительной задержке плодного яйца в полости матки (4 нед и более)

возможны коагулопатические осложнения.

При ведении таких пациенток необходимо провести исследование системы

гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность, а также

иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения.

При сроке беременности до 14 нед возможно одномоментное удаление

плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации). Для

удаления погибшего плода во II триместре беременности могут быть использованы специфические методы: внутривенное введение больших доз окситоцина, интраамниальное введение простагландина F2u, интравагинальное введение суппозиториев простагландина Е2. Независимо от выбранного метода прерывания беременности для созревания шейки матки в цервикальный канал целесообразно ввести ламинарию на ночь перед опорожнением матки.

При длительном течении самопроизвольного (начавшегося, неполного)

аборта возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки

с последующим развитием хорионамнионита и эндометрита. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной развития генерализованных септических заболеваний, В зависимости от степени распространения инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клиническое течение инфицированного аборта определяетсяв основном степенью распространения инфекции.

Септический аборт

Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симптомов

выкидыша и температуре тела выше 38 °С, когда другие причины

лихорадки исключены. Септический аборт чаще всего развивается при криминальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, наличии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при наличии спирали в полости матки и пр. В зависимости от степени распространения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки

с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита.

Ведение пациенток определяется тяжестью распространения инфекции.

Выделяют 3 стадии распространения инфекции:

I —в процесс вовлечены эндометрий и миометрии,

II — помимо матки, в процесс вовлечены придатки,

III — генерализованный перитонит и сепсис.

Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, оли-

гурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз).

При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно

важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазиограммы. Гематокрит должен быть не менее 30—35 %,

Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиотики

широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная,

десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия),

В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции

производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки.

В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является

показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть

удален источник инфицирования.

При сроке беременности до 12 нед осторожно расширяют шейку матки

(если она не раскрыта) и с помощью кюретки или вакуум-аспиратора

Удаляют содержимое матки. Для того чтобы быть уверенным в полном

опорожнении матки, операцию целесообразно производить под контролем

либо УЗИ, либо гистероскопии. После инструментального удаления плодного яйца или его остатков необходимо промыть матку 1 % раствором

диоксидина под малым давлением. Если не удастся полностью опорожнить

матку или сохраняется клиническая картина сепсиса, то производят чревосечение и экстирпацию матки с маточными трубами.

Все оперативные вмешательства при септическом аборте осуществляет

опытньгй врач (опасность перфорации стенки матки при аборте! Необходимость быстрого бережного удаления матки при чревосечении!) с одновременной интенсивной медикаментозной терапией.

При беременности свыше 12 нед плод из матки удаляют путем введения

утеротонических средств (окситоцин, простагландин F2a ) . В тяжелых случаях удаляют матку с плодом.

Наиболее тяжелым осложнением септического аборта является септический

шок, основными симптомами которого являются олигурия, гипотен-

зия, тахипноэ, нарушение сознания, цианоз кожи конечностей; почечная

недостаточность и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

2. ПРИВЫЧНЫЙ ВЫКИДЫШ ^

Привычный выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности 2 раза подряд и более. В популяции он отмечается в 2 % беременностей. В структуре невынашивания привычный выкидыш составляет 5-20 %.