Экстракардиальные шумы.

Шум трения перикарда возникает у больных с сухим перикардитом, когда уменьшается количество жидкости, смачивающей листки перикарда, на них откладывается фибрин и скольжение листков перикарда во время работы сердца становится слышимым. Накопление жидкости в полости перикарда не устраняет этого шума, т.к. жидкость в полости перикарда обычно располагается сзади сердца, справа и слева от него. Только при значительном накоплении жидкости в полости перикарда, когда она заполняет и пространство впереди сердца, шум трения перикарда устраняется. Гораздо реже он появляется при сращениях перикарда, при образовании на нём бугорков и т.п. Иногда этот шум образуется при сильном обезвоживании организма, например при холере, когда возникает только сухость листков перикарда без воспалительных изменений в нём.

Шум трения перикарда отличается от интракардиальных шумов следующими признаками:

1. в отличие от интракардиальных шумов шум трения перикарда носит характер царапанья неровных поверхностей ("крр", "крр"),

2. при аускультации шум трения перикарда ощущается близким к уху,

3. иногда шум трения перикарда можно осязать рукой,

4. шум трения перикарда не соответствует какой-либо определённой фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле), что характерно для интракардиальных шумов, а выслушивается в обе фазы, и в систолу и в диастолу (систоло-диастолический шум), или слышится непрерывно, усиливаясь во время систолы (это усиление объясняется более активным смещением сердца в систолу),

5. шум трения перикарда отличается изменчивостью, как по локализации, так и по продолжительности звучания,

6. шум трения перикарда почти не проводится от места своего возникновения, что не является характерным для интракардиальных шумов,

7. шум трения перикарда усиливается при надавливании фонендоскопом в области абсолютной тупости сердца и при наклоне тела больного вперёд, что не является характерным для интракардиальных шумов,

8. шум трения перикарда выслушивается над всей сердечной областью, но чаше всего - в 3 и 4 межреберьях слева у грудины и в пределах абсолютной тупости сердца.

Плевроперикардиальный шум (или псевдоперикардиальный) возникает в результате воспалительных изменений в плевре, выстилающей реберно- медиастинальный синус, т.е. в той части плевры, которая вместе с лёгким прикрывает сердце сверху и слева. При сокращении сердца и при уменьшении его объёма во время систолы край лёгкого расправляется, а вместе с ним движутся и плевральные листки. Если в них имеются воспалительные изменения, то каждое из этих движений сопровождается шумом трения плевры, слышимым синхронно с сокращениями сердца. Этот шум очень похож на шум трения перикарда. Отличить его от истинного шума трения перикарда можно по следующим признакам:

1. плевроперикардиальный шум выслушивается по левому контуру сердца, тогда как шум трения перикарда лучше всего слышен спереди, в области абсолютной тупости сердца,

2. плевроперикардиальный шум в большей степени зависит от дыхания, появляясь во время вдоха,

3. одновременно с плевроперикардиальным шумом выслушивается и обычный шум трения плевры на соответствующем месте.

Кардиопульмональный шум выслушивается по переднему краю лёгочных долей - там, где они граничат с сердцем. Возникает он следующим образом. Во время систолы сердца его объём уменьшается. При этом в непосредственной близи от сердца и на некотором пространстве от него появляется отрицательное давление. Это пространство заполняется лёгкими. Входящий из бронхов в альвеолы лёгких воздух производит шум, синхронный с систолами сердца. Шум усиливается во время вдоха, чем можно пользоваться для разграничения кардиопульмональных шумов от функциональных и интракардиальных шумов, которые во время вдоха ослабевают.

Кардиопульмональные шумы иногда возникают при сращении плевральных листков вдоль края лёгкого, граничащего с сердцем.

Кардиопульмональные шумы могут выслушиваться не только во время систолы, но и во время диастолы сердца. Такие диастолические шумы могут выслушиваться в области крупных сосудов - аорты и лёгочной артерии. Их появление объясняется тем, что во время диастолы сердца диаметр этих крупных сосудов уменьшается. Расположенная в этом участке лёгочная ткань расширяется и всасывает воздух из бронхов в альвеолы, что создаёт шум в области крупных сосудов во время диастолы сердца.

Фонокардиография

Фонокардиографией (ФКГ) называется метод графической регистрации звуковых явлений, возникающих при работе сердца. ФКГ является ценной методикой дополнительного инструментального исследования сердца. Она позволяет не только документировать аускультативную картину, но и зарегистрировать звуки, которые плохо воспринимаются человеческим ухом, прежде всего, низкочастотные звуки, 3 и 4 тоны сердца. Фонокардиограф состоит из чувствительного широкодиапазонного микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства, обычно самописца. Запись ФКГ проводится в условиях полной тишины. Предварительно проводится тщательная аускультация сердца больного. Микрофон ставится на грудную клетку в стандартных точках аускультации сердца, а при необходимости - и в дополнительных точках, например, в "нулевой". Для правильной трактовки аускультативной картины при записи ФКГ синхронно регистрируется ЭКГ, позволяющая сопоставить регистрируемые звуковые явления с фазами сердечной деятельности. Для правильной трактовки ФКГ обязательно сопоставление записанных звуков с обычной аускультативной картиной.

Обычно запись ФКГ проводится в 3 – 5 частотных диапазонах – низком (20 – 70 Гц), среднем (100 – 250 Гц) и высоком (500 – 100 Гц).

Первый тон сердца на ФКГ представлен несколькими колебаниями, возникающими после зубца Q на ЭКГ. Частота его колебаний составляет 70 –150 Гц. 2 первых зубца 1 тона связаны с систолой предсердий. Основная, центральная часть 1 тона представлена 2 – 3 зубцами с высокой амплитудой на уровне зубца S. Затем регистрируются дополнительные колебания, связанные с вибрацией миокарда и с сосудистым компонентом 1 тона.

Второй тон представлен несколькими зубчиками, регистрируемыми на уровне окончания зубца Т синхронно записанной ЭКГ. Частота его колебаний в пределах 70 – 150 Гц. Первые, более высокие колебания образованы закрытием аортального клапана, а следующие – закрытием клапанов лёгочной артерии.

Амплитуда 1 тона наиболее высока при записи ФКГ на уровне верхушки сердца, а 2-го – при записи в точке выслушивания аортального клапана.

3 тон регистрируется в виде 2 – 3 зубцов низкой частоты и небольшой амплитуды через 0,12 – 1,18 секунды после 2 тона, обязательно до зубца Р синхронно записанной ЭКГ.

4 тон регистрируется в виде 1 – 2 низкочастотных зубчиков малой амплитуды, появляющихся сразу после зубца Р синхронно записанной ЭКГ.

При анализе ФКГ учитывают амплитуду, частоту и время появления зарегистрированных звуков. При анализе зарегистрированных шумов обязательно учитывают интенсивность и форму шума, его частоту. При анализе характера шума оценивают и наличие тонов сердца, поскольку при регистрации органических шумов может происходить их слияние с тонами сердца.

ФКГ помогает правильно трактовать изменения тонов сердца, их раздвоение, расщепление, правильно трактовать дополнительные тоны сердца, его ритмы. И тем не менее, этот способ является дополнительным способом диагностики. Ошибка при его проведении вполне возможна по целому ряду причин, начиная от неточной установки микрофона, до регистрации побочных звуков, возникающих извне, или "потери" слышимых ухом многочастотных звуков, распределяющих свою энергию по нескольким каналам регистрации ФКГ.