Синдромы общего помрачения сознания

(продуктивные формы патологии сознания)

В эту группу включается целый ряд симптомокомплексов, отли­чающихся и особенностями сочетания психопатологических феноменов, характерных для помрачения сознания, и разной степенью тяжести, разным течением.

Делирий(лат. dēlīro, āvi, āre — сумасбродствовать, дурить в поступках, словах; "выбитый из колеи") — в традиционном понимании. Один из наиболее частых и показательных вариантов общего помрачения сознания, который кратко определяют как галлюцинаторную форму помрачения сознания.

В течении делирия выделяют ряд стадий, их впервые описал (при соматических заболеваниях) терапевт Г. Либермейстер (1866). Первые две стадии — это по существу ещё продром, предделирий. Продолжительность продрома — от нескольких часов до нескольких суток. При алкогольном делирии, делирии, вызванном другими психоактивными веществами, проявления продрома — это фактически необычно тяжело протекающие симптомы абстиненции, которым при алкоголизме часто предшествует интенсификация алкоголизации: более продолжительный запой, увеличение количества и крепости употребляемого напитка (А.Г. Гофман, 2003). При инфекционных, соматогенных психозах пределирий — это состояние нарастающей глубокой эмоционально-гиперестетической слабости по К. Бонгефферу (1908), т. е. фактически картина астении.

Первая (начальная) стадия. Ухудшается соматический статус, нарастает физическая и психическая слабость (иногда внезапно), резко снижается работоспособность; многочисленны жалобы соматичес­кого порядка. Анорексия, даже отвращение к пище, головные боли, головокружение. Колебания АД. То зябкость, то ощущения жара. Гипергидроз. Неустойчивая походка, движения. Одни больные проявляют вялость, бессилие; другие, наоборот, суетливость, непосед­ливость, говорливость — «усталость, не ищущая покоя», «сверхбди­тельность». Гиперестезия. Сверхизменчивость, отвлекаемость внимания. Неустойчивое настроение, раздражительность, злобность, капризность, обидчивость, тревожность, пугливость, эйфория с оттенком восторженности или умиления. Наплывы ярких образных воспоминаний, иллюзий. Беспокойный, тревожный сон с кошмарными сновиде­ниями, с ужасами; лишь обычно к утру сон может быть более глубоким. Затрудняется проведение грани между сновидениями и действитель­ностью. Возникают гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации, растерянность.

Вторая (парейдолическая) стадия. Описанные выше нарушения углубляются. В ряде случаев — бессонница. Нарастает возбуждение, непоследовательность суждений. Присоединяются сноговорение, сложные зрительные иллюзии (парейдолии).

При алкогольной зависимости (А.Г. Гофман, 2003) на приближение делирия обычно указывает смена заторможенности непродуктивной гиперактивностью, с оживлением мимики, моторики, появлением приподнятого настроения со склонностью к юмористическим высказы­ваниям, нестойких идей отношения, ревности, преследования, колдов­ства. Сновидения могут стать фантастическими, гипнагогические галлюцинации — сценоподобными, с ярким аффектом. При пробуждении больные не сразу отдают себе отчёт, что было сном, а что соответствует реальности. Высказывания становятся ещё более непоследовательными, противоречивыми. Нарастает интенсив­ность и разнообразие неприятных телесных ощущений, выраженность иллюзорных нарушений. Эпизодически может возникать неточная ориентировка в месте и времени. Утяжеляется соматовегетативная и неврологическая патология.

Продромальный период при других экзогениях может проявляться и по-иному. Так, у больных лихорадкой Ку (В.Н. Ильина, А.С. Полетаев, Г.К. Ушаков, Л.К. Хохлов и др., 1959) вместе с началом повышения температуры тела (до 40°С), с появлением сильной головной боли первое время обычно наблюдается эйфория, некоторая экзальтация, недооценка тяжести страдания, суетливость, непосед­ливость. Больные утверждают, что по самочувствию они могли бы «с успехом продолжать работу». Но далее нарастают вялость, адина­мия, нарушения настроения. Выражение лица становится угрюмым, мими­ка – малоподвижной, взгляд – тоскливым или безучастным. При расспросе больные жалуются на общую слабость, вялость, отсутствие побуждений к движению. Большую часть времени проводят в постели: разговаривать не хочется, тянет к койке «как к магниту», «невыносимое бессилие». Испытываемая пассивность переживается тягостно: « всё немило, не­хорошо». У других больных — явная депрессия: тоска, «душевная боль», «будто горе большое»; мысли «лучше умереть». Рассеянность, неустойчивость памяти, сообразительности: «всё вдруг забывается», «нить теряешь», «мысли пропадают» Но чаще жалобы на «наплывы мыслей»: мысли «невольно лезут в голову» и имеют далекое от ситуации содержание. Жалобы на крайне мучительные ощущение в голове, в теле. Гиперестезия кожи головы. Некое подобие психосенсорных расстройств: голова «как не своя», становится маленькой; «всё тело сжато, как не своё». Парестезии, гиперестезии — внешние воздействия раздра­жают, кажутся сверхсильными: от света «в глазах начинает мутиться» и т. п. Всё вокруг «как в тумане», «какое-то изменённое»; «двоит или троит предметы». Метаморфопсии сливаются с вестибулярными нарушениями, головокружениями: строчки при чтении «как помаранные, длиннее кажутся»; рамы в окнах покачиваются; «проваливаешься куда-то»; покачивает при попытке встать с кровати: «темнеет в глазах и вокруг всё движется»; «как пьяный»; «кругом всё в глазах ходит». Нарушается сон: трудность засыпания; поверхностный, с частыми пробуждениями, недостаточной продолжительности сон; устрашающие, более яркие, чем до болезни, сновидения. Гипнагогические галлюцинации, «мешающие» наплывы мыслей. Далее присоединяются обычно критически оцениваемые зрительные галлюцинации при открытых глазах. Это сопровождается чувством страха, тревоги.

Третья стадия — стадия классического делирия. Развивается, обычно в быстром темпе, делириозное помрачение сознания (в тради­ционном понимании), — как правило, вместе с ухудшением соматоневрологического состояния, с нарастанием бессонницы, с углублением всех описанных выше проявлений болезни.

Если говорить об алкогольном делирии (этой особенно часто наблюдаемой в современных условиях форме патологии сознания), то могут быть следующие его дебюты (А.Г. Гофман, 2003) — на фоне симптомов начинающего изменения сознания: возникновение интенсивных, раз­нообразного содержания слуховых словесных галлюцинаций, определяющих состояние больного в течение нескольких часов (больше по типу острого галлюциноза); сочетание проявлений и делирия, и галлюцино­за (слуховые, зрительные и другие обманы чувств); по типу острого параноида с появлением бреда преследования; после серии эпилепти­ческих приступов, когда послеприпадочная оглушённость сменяется делирием.

Аналогичные дебюты возможны при иной этиологии делирия. При лихорадке Ку (В.Н. Ильина, А.С. Полетаев, Г.К. Ушаков, Л.К. Хохлов и др., 1959) явное помрачение сознания начинается чаще непосред­ственно с эпизодически возникающих делириозных симптомов. В период засыпания или в бодрствующем состоянии появляются образы «чего-то страшного»: множество «больших мужиков», увеличенные лица неизвестных людей, что сопровождается усилением тревоги, страха. В других случаях всплывают образы недавно пережитого и «из прошлой жизни картины». Галлюцинаторное образы то нечеткие, расплывчатые, трудно поддающиеся описанию, то содержательные, многообразные; и черно-белые, и цветные, красочные: «какой-то человек без головы в фуфайке, тело всё черное, наподобие змеи движется», «какие-то фигуры в глазах, — серые, непонятные, незнакомые»; «в голове» образы движущихся животных, — «в красках, в натуральную величину, но несколько отвлеченные». Одновременно могут быть и эпизоды галлюцинаторных голосов. Порою описанные обманы чувств переживаются больными как реальность, — с соответствующими проявлениями галлюцинаторного поведения. Так, один из пациентов недолго переругивается с «кажущимися людьми», вскакивает с постели, оглядывается вокруг, в страхе занимает оборонительные позы. Другой больной, «увидев» жену с ребёнком, устремляется к окну палаты, высматривает своих близких. Эти проявления поначалу возникают лишь на несколько минут, до нескольких раз в сутки, и днем, и ночью. При таких эпизодах, по наблюдениям персонала, больные произносят малопонятные фразы («бредят»), кричат, к кому-то обращаются. Обнаруживают на высоте лихорадки нарушения ориентировки в месте, времени, собственной личности, последующую амнезию таких состояний. Так, к примеру, одна из пациенток в лихорадочном состоянии не полностью охватывает ситуацию, требует подать ей пить, хотя стакан воды стоит рядом, а после падения температуры тела не может восстановить в памяти пережитое.

В развернутом виде делирий характеризуется большей тяжестью, многообразием и постоянством нарушений. Больной живет не столько в мире реальных отношений, сколько в мире всевозможных обманов чувств; отмечается ложная нефантастическая ориентировка в месте, окружающих лицах, неточная ориентировка во времени. И при открытых, и при закрытых глазах возникают яркие, обильные, множественные сценоподобные, комбинированные (зрительные, тактильные, слуховые, полости рта, кинестетические и т. д.) истинные галлюцинации. Пре­обладают непосредственно-образные обманы чувств. Галлюцинаторные явления объединены общим, большей частью устрашающим, персекуторным содержанием, изменчивы; переплетаются с иллюзиями, в том чис­ле парейдолическими, расстройствами сенсорного синтеза.

Характер зрительных галлюцинаций зависит от этиологического фактора. При алкогольном делирии бывают житейские сцены, «дразнящие» галлюцинации (по К. Бонгеферу, 1902 и Е. Менделю, 1904): исчезновение галлюцинаторных образов при попытке их схватить; для алкогольного и кокаинового — зооптические галлюцинации, для алкогольного и опиатного — микроптические, гашишного — макроптические, для лиц, перенесших черепно-мозговую травму в боевой обстановке — тематика военных действий.

Больной высказывает несистематизированные, порою отрывочные бредовые идеи, в типичных случаях чаще преследования. Бредовые суждения являются как бы некритическим пересказом галлюцинаторных голосов, некритическим переживанием других обманов чувств, их интерпретацией (галлюцинаторный бред). Содержание бреда созвучно содержанию ложной ориентировки (в окружающих лицах видятся преследователи и т. п.). Повышенная говорливость, речь при этом непоследовательная, нецеленаправленная. Типичны аффект страха, подозрительность, настороженность. Но может быть и депрессивно-тревожное настроение, и игривость, эйфория (обычно при одновременном депрессивном или экспансивном содержании обманов чувств), и капризная раздражительность, любопытство. Острое изменение эмоциональности («плавающий аффект») характерно для алкогольного делирия. Поведение отражает содержание галлюцинаторно-иллюзорных обманов и бреда: больной, который чувствует себя активным участником развёртывающихся галлюцинаторно-бредовых сцен, защищается (когда ему кажется, что на него нападают), проявляет агрессию, сооружает баррикаду, «берёт заложников», убегает, прячется, принимает «гостей», возмущается распущенным поведением жены и т. д. (галлюцинаторно-бредовое возбуждение). Одна сцена, сотканная из болезненных переживаний, сменяется другой сценой; соответственно изменяется и настроение, и поведение пациента. Больной труднодоступен контакту. Если удаётся отвлечь внимание от обманов чувств, можно получить ряд общих, скупых анамнестических сведений. Характерно нарастание всей симптоматики ночью. На время (если тормошить больного, кричать, обтереть чем-то холодным, подействовать ярким светом) сознание больного может несколько проясниться, поведение может стать сравнитель­но спокойным, но растерянность обычно остается — «светлые окна», которые не должны притуплять бдительность медицинского персонала, так как это может неожиданно смениться обострением психотической симптоматики. Наряду с "пробуждаемостью" констатируется и противоположный эффект: в новой обстановке, в условиях световой и звуковой изо­ляции — усиление делирия.

По выходе из делирия обычно выявляется частичная конградная амнезия. Более полные воспоминания сохраняются в отношении болезненных переживаний, менее глубокие — в отношении того, что действительно происходило вокруг во время делириозного помрачения сознания.

Классический делирий продолжается, как правило, не более двух недель; чаще (при раннем начале терапии, при современном ведении больного) не более двух-пяти дней. Выход из делирия при этом различный: критический (после многочасового глубокого сна) или литический (когда постепенно возрастает длительность ночного сна, когда интенсивность галлюцинирования день за днём уменьшается, болезненная симптоматика приурочивается в основном в вечеру). Обратное литическое развитие делирия описал ещё В. Маньян (цит. по К.Г. Данилеяну, 1977, стр. 30): «Сначала галлюцинации бывают днём и ночью, потом только ночью, позднее галлюцинации и иллюзии при переходе бодрствования в сон, позднее — лишь во время сна, который беспокоен и прерывается пробуждениями, наконец, остаются одни сновидения, грезы и возврат к здоровью».

И при критическом, и особенно при литическом выходе сознание болезни (инсайт) тоже восстанавливается не всегда сразу же. По выходе из делирия какое-то время может наблюдаться резидуальный бред (при алкогольном делирии это чаще бред ревности, особенно тогда, когда в делирии переживались сцены измены жены). У некоторых больных (в первую очередь при алкогольной зависимости) делирий может смениться галлюцинозом, паранойяльным, параноидным состоянием, когнитивными нарушениями различной тяжести. В современный период в нашей стране участились случаи развития, вслед за алкогольным делирием, тяжёлых интеллектуально-мнестических изменений, — и транзиторных, и стойких (патоморфоз).

Классический делирий и в развёрнутой форме — это не самый тяжёлый делирий. Не у всех больных заболевание протекает по тем закономерностям, которые охарактеризованы выше. В некоторых случаях, – там, где развивается так называемый тяжёлый делирий, — описанные этапы расстройства могут быть более кратковременными и скупыми, сопровождаться более тяжелым сомато-неврологическим неблагополучием (оно может стать критическим), осложнениями. В таких наблюдениях нередко рано присоединяется оглушение. Высказывается точка зрения, что тяжело протекающий алкогольный делирий и острая форма алкогольной энцефа­лопатии Гайе-Вернике — одно и то же заболевание (А. Г. Гофман, 2003 и другие). Тяжелый делирий сопровождается выраженными нарушениями гомеостаза. При тяжёлой белой горячке может быть два варианта изменений (А. Г. Гофман, 2003): прогрессирующее обезвоживание и гиповолемия (уменьшение общего количества крови); гипергидратация и гиперволемия (плетора). Это обязательно необходимо учитывать при проведении лечения.

Тяжело протекающий делирий — это делирий, протекающий с картиной так называемого профессионального делирия и особенно мусситирующего делирия.

Четвёртая стадия делирия — профессиональный делирий (делирий занятости, «бред занятий», форма палингностических галлюцинаций делирия). Прежние галлюцинаторно-бредовые переживания бледнеют или сходят на нет. Больные дезориентированы. Окружающее принимают за место службы, присутствующих — за знакомых, сотрудников; могут прервать их разго­вор, попытаться заговорить о «делах». Нередко на действительно происходящее вокруг не обращают внимания. Либо в постели, либо вне её совершают автоматизированные профессиональные движения. Это сопровождается высказываниями профессионального содержания, обычно отрывочными; или делирий может быть немым. Например, одна из больных, — воспитательница детского сада, — во время острого соматогенного психоза ведет себя так, словно она играет с детьми. Это сопровождается несвязной речью: "Пусть она скажет — детики… Катя, он будет колдун… Где все ребята? Киса, киса! Вот давайте мы все соберёмся… Коля, Толя, Дима! Давай мы всех обыграем…" В ряде случаев делирий может протекать с преобладанием однообразных повседневных автоматизированных действий: еда, питьё, уборка и пр. Люцидных промежутков при профессиональном делирии практически не бывает. По выходе из этого состояния воспоминания о пережитом отрывочные, неполные.

Пятая стадия — мусситирующий (бормочущий) делирий. Высказывается точка зрения (и не без основания), что это состояние — по сущест­ву вариант аментивного синдрома. При мусситирующем делирии имеет место тотальная непродуктивная дезориентировка. Больные не реагируют на обращенную к ним речь, на окружающее. Или гиподинамия, или гиперкинетическое, некоординированное, ограниченное пределами койки возбуждение, бессмысленные метания (яктация). Отмечаются слабые, неуверенные, носящие порою судорожный характер движения рук: больные ощупывают, что-то стягивают с себя, отгоняют, перебирают одеяло, вытягивают какие-то нити и т. п. ; могут быть хватательные движения (симптом карфологии, обирания, давно известный в быту как зловещий смертельно опасный признак). Взгляд мутный, отсутствующий. Едва слышно бормочут что-то непонятное, бессвязное; слова при этом подчас произносятся не полностью, в виде слогов, междометий. В дневное время мусситирующий делирий может смениться оглушением. Период мусситирующего делирия покрывается полной амнезией. Но выходе из него могут быть и глубокая продолжительная астения, и психоорганические проявления различной выра­женности. В неблагоприятных случаях возникает кома и возможен летальный исход. Приведем пример. У Л.Н. Толстого в последние три дня жизни при наличии тяжелого соматического состояния (пневмо­нии и др.) развилась, по всей видимости, картина мусситирующего делирия: «Появился новый зловещий признак: он, не переставая, перебирал пальцами, брал руками один край одеяла и перебирал его пальцами до другого края, потом обратно, и так без конца. Иногда он пытался что-то доказать, выразить какую-то свою неотвязную мысль». (из воспоминаний И.А. Бунина).

Делирий сопровождается вегетативными и неврологическими нару­шениями. В первой, второй, третьей стадии имеют место тахикардия, тахипноэ, тенденция к повышению АД, потливость, бледность или гиперемия кожных покровов. Из неврологических изменений выявляются мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, симптом Маринеску, нистагмоид. При тяжелых делириях падает АД (вплоть до коллаптоидного), развивается центральная гипертермия, гиповолемия иди гиперволемия. Неврологически определяется симптомы орального автоматизма, глазные симптомы (птоз, нистагм, страбизм, неподвижный взгляд), хореоформные и атетоидные гиперкинезы, симптом Кернига, ригидность затылочных мышц.

Нередко наблюдаются близкие, но не во всём совпадающие с описанным состояния.

Это, во-первых, редуцированные формы: абортивный, ориентированный делирий, «делирий без делирия», гипнагогический и гипнопомпический делирий. Они близки тому, что описано выше как продром делирия.

Картина гипнагогического, гипнопомпического делирия («делирия при закрытых глазах») ограничивается лишь гипнагогическими или гипнопомпическими переживаниями (Näcke Beiträge, 1981, В.М. Банщиков, Ц.П. Короленко, 1968). Больные при открывании глаз не могут объяснить, что происходит вокруг, куда исчезли галлюцинаторные образы. Разгар галлюцинаций может сопровождаться нарушением и ориентировки. Е.П. Соколова (1972) описала такой случай гипнопомпического алкогольного делирия. При закрытых глазах в просоночном состоянии пациентка видела собак, крыс, мужчину, который её преследовал и нанес удар в лицо. Почувствовав боль, она открыла глаза, и все видения исчезли. Однако, больная долго не могла понять, что случилось. Всюду в квартире искала мужчину, рассмат­ривала в зеркале лицо, искала следы удара. Резидуальный бред сох­ранялся несколько дней. Гипнагогический и гипнопомпический делирий может быть этапом, предшествующими другим видам делирия, чаще классического.

«Делирий без делирия» впервые выделил Dollen в 1901 году. Клиническая картина заболева­ния характеризуется быстротечными иллюзиями, отрывочными гипнагогическими галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. При открытых глазах галлюцинаторных переживаний не наблюдается. Больные тревожны, испытывают страх, не спят, возбуждены, суетливы, многоречивы, в высказываниях нередко отмечается грубоватый юмор. Выражены вегетативные проявления: потливость, тремор, тахикардия. Бывает нарушена ориентировка в ситуации, нередко и в месте. Длится «делирий без делирия» от нескольких часов до суток. Выход — через критический сон. При болезни Альцгеймера описывают «синдром захода солнца» — делириозные эпизоды в вечернее и ночное время.

Во-вторых, выделяют делирий с протрагированным и хроническим течением. Такую динамику могут иметь как раз неразвернутые формы делирия.

В-третьих, говорят также об атипичных вариантах делирия.

Видоизменения типичного делирия могут быть вызваны появлением в его структуре атипичных симптомов (в том числе сложных эндоформных), а также утяжелением соматического статуса. Например, галлюцинации «полости рта» (И.В. Стрельчук, 1947), ротоглоточные галлюцинации инородного тела (Э.Г. Григорянц, М.Г. Гулямов, 1970), рудиментарными проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо (В.Г. Шнейдер, 1966). В состоянии помраченного сознания могут иметь место инкогерентность мышления, кататоноподобный ступор, мутизм, катаплексия (И.В. Стрельчук, 1970). Выделяют маньяновский вариант делирия, который протекает с очень высокой температурой (до 40°С) тела и развернутыми судорожными припадками. Этот вид был описан В. Маньяном (1873) и некоторое время не признавался в качестве отдельной формы алкогольного делирия. Однако позднее А. Alzheimer (1904), С.А. Суханов (1907), Wassermeyer (1908) описали сходные случаи делирия и считали его психозом чисто алкогольного происхождения. В ряде случаев развитию маньяновского делирия предшествуют тошнота, упорная рвота, головные боли, особенно в затылочной области. Может быть статусная форма припападков. Делирий в этих случаях сменяется аменцией, оглушением. В настоящее время маьяновский делирий называют «лихорадочным ва­риантом», аментивноподобным (В.Б. Альтшуллер, 1970).

И.В. Стрельчук (1970) выделял смертельный делирий, который, в отличие от маньяновского, не сопровождается высокой температурой, но имеет выраженные соматоневрологические нарушения и реже психомоторное возбуждение. Автор подчёркивает, что летальный исход при этом наступает в течение первых суток.

Однако выделение маньяновских и смертельных делириев в отдельные формы – вопрос спорный. По мнению А.К. Качаева и соавт. (1983), З.И. Кекелидзе, В.П. Чехонина (1997), в этих вариантах белой горячки нет ни одного симптома, который с самого начала отличал бы их от других вариантов тяжёлых делириев.

З.И. Кекелидзе, В.П. Чехонин (1997) выделяют три этапа любого тяжёлого алкогольного делирия. Первый этап длится не более 2-х суток. Бредовые идеи преследования, физического уничтожения остаются актуальными, но больной как бы смиряется со своей участью и остаётся относительно спокойным. На втором этапе имеет место нарастание оглушения, исчезают люцидные окна, речь становится малоразборчивой и тихой, внимание больных привлечь чрезвычайно трудно, настроение – монотонная тревога, моторное возбуждение в пределах постели, но может временами требовать большего пространства и отличается нецеленаправленностью. Временами может наступать непродолжительный неглубокий сон, усиление тремора (вплоть до тремора всего тела). Со стороны вегетативной нервной системы – "игра вазомоторов" (противоположные проявления симпатических и парасимпатических отделов). Длительность третьей стадии – от нескольких часов до нескольких суток. На третьем этапе нарастает оглушение и обнаруживаются значительные и стойкие нарушения в системах саморегуляции организма. По сути дела – это критическое состояние. Появляется отёк-набухание головного мозга, изменения со стороны сердца в виде удлинения QRST и сглаживания зубца T. Тоны сердца приглушены. Дыхание становится неглубоким, ослабленным, тахипноэ до 30 - 34 в минуту. Печень не только увеличена, но и болезненна. Нарастает острая почечная недостаточность. Углубляются изменения в биохимических показателях крови, мочи, возникает гиповолемия, метаболический ацидоз, уменьшается объём циркулирующей крови и пр. В зависимости от доминирования тех или иных симптомов выделяются тяжёлые делирии с присоединением дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой, субкомпенсированной печёночной недостаточности, с нарастанием угнетения сознания.

Атипичные варианты делирия – это также делирий с экспансивным, маниакальным («снимают фильм о великом пьянице», идёт праздник) или депрессив­ным (сцены суда, обвинений, раскаяния в грехах) содержанием; делирий со значительной систематизацией переживаний; делирий с преобладанием слуховых вербальных галлюцинаций (аудитивный делирий).

В-четвёртых, выделяют смешанные состояния, когда симптоматика делирия сочетается с проявлениями других видов выключения, помрачения сознания, с другими острыми психопатологическими синдромами: это тихий, онирический делирий (делирий с включением онейроидности, астенической спутанности и особенно оглушения); фантастический делирий или делириозно-онейроидный синдром (Г.В. Морозов, 1998), делириозно-аментивное, делириозно-сумеречное состояние; острый галлюциноз, сочетающийся с делирием; делирий с большим удельным весом проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо.

Подробно рассмотрим, учитывая их более заметное место в клинике, тихий делирий, делириозно-сумеречное и делириозно-онейроидное помрачение сознания.

Тихий делирий. Собственно делириозная симптоматика, описанная выше, здесь беднее, элементарнее, фрагментарнее, отличается мень­шей живостью и подвижностью, большим однообразием. Фабула галлюцинаторно-бредовых явлений проще, характер их почти не находит отражения в выразительных движениях лица и тела. Обычно обнаруживается не ложная ориентировка, а непродуктивная дезориентировка. Выраженность последней стоит в связи с глубиной оглушения, которая может претерпевать изменения, колебаться по интенсивности. Больные молчаливы, трудно и мало доступны контакту, с трудом и не всегда осмышляют вопросы, темп мышления замедлен; олигофазия. Пассивны, малоподвижны, иногда застывают в той или иной позе, мимика тоже застывшая. В других случаях наблюдается бессмысленное хаотичное гиперкинетическое возбуждение, ограничивающееся обычно пределами постели. По выходе из этого состояния определяется большей частью полная амнезия. Тихий делирий наблюдается, например, в исходной стадии рака (В.А. Ромасенко, К.А. Скворцов, 1961), при алкогольных энцефалопатиях. Характерен для соматогенных психозов, возникающих в старческом возрасте. Тихий делирий относят также к тяжёлому делирию.

Делириозно-сумеречное помрачение сознания. Может быть, например, при патологическом алкогольном опьянении. От класси­ческого делирия названное состояние отличает большая отрывочность, меньшая сценичность галлюцинаторно-иллюзорных явлений. Происходящее вокруг воспринимается фрагментарно, как нечто враждебное. Больным кажется, что их окружают враги, они подвергаются смертельной опасности. Образный несистематизированный бред преследования, о котором можно узнать по отдельным, скупым высказываниям больных, имеет ярко выраженную аффективную насыщенность: доминирует злобно-напряжённый аффект, страх, отчаяние, ужас. Характерно необычное для классического делирия брутальное моторное возбуждение с агрессивно-разрушительными тенденциями, с большой ловкостью и силой. Агрессивные действия могут возникать неожиданно на фоне внешне упорядоченного поведения. Последующая амнезия носит при этом более глубокий характер, чем при делирии. И это состояние, как и сумереч­ное помрачение сознания, заканчивается, как правило, тяжёлым сном. По пробуждении остаются, однако, в отличие от классического сумереч­ного состояния, отдельные воспоминания о пережитом (эти воспомина­ния сразу по выходе из помраченного сознания могут быть довольно полными). Нередко, как и при делирии, наблюдается резидуальный бред.

Смешанный делириозно-онейроидный вариант может иметь рецидивирующее и затяжное течение. Как замечали ещё старые авторы (R. V. Krafft-Ebing, 1897; E. Kræpelin, 1912), данное состояние возникает после перенесённых больными ранее приступов белой горячки или других алкогольных психозов. Л.К. Хохлов (1964), В.Б. Альтшуллер (1970) придавали большое значение дополнительным патогенным факторам. Содержание онейроидных переживаний разнообразно (пребывали в разных городах, участвовали в боях, управляли государством, многократно умирали и воскресали и пр.). На высоте онейроидных переживаний возникали видéния, характерные больше для делирия: черти, причудливые звери, насекомые. В структуре онейроида часто явления синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

Необходимо особо сказать о так называемом старческом(сениль­ном) «делирии», возникающем обычно в позднем возрасте при наличии грубых нарушений памяти: явлений конградной, антероградной, ретро­градной амнезии, конфабуляций, амнестической дезориентировки. Заместительные конфабуляции, вплетаясь в ткань «жизни в прошлом» (экмнезии), двигательная активность с имитацией профессиональной деятельности могут напоминать картину профессионального делирия. Но при старческом «делирии» в основе необычной активности лежат обманы памяти, при профессиональном делирии — обманы органов чувств (галлюцинации). При сенильном «делирии» имеют место не наплывы галлюцинаций, как это наблюдается при профессиональном делирии, а нару­шения ориентировки в окружающем, сенильная суетливость, деятельность в соответствии с амнестической дезориентировкой (С. Г. Жислин, 1956; И. Ф. Шахматов, 1996).

Аментивное состояние(греч. ; лат. mens, ntis, f. — образ мыслей, настроение; способность мышления, разум; рассудок, соображение; мысль; мнение; намерение). Выделение аменции в качестве самостоятельного синдрома оспаривается; высказывается положение, что это делирий «на измененной почве». Развитию аменции может предшествовать продром, близкий тому, что выше обозначалось как пределириозное состояние. Продромальный период аменции отличается большой тяжестью. Могут наблюдаться, перед вхождением в аменцию, и другие формы помрачения, выключения сознания.

Аменция — состояние спутанности сознания — характеризуется растерянностью, бессвязностью мышления и поведения. Хаотическое, ограниченное пределами постели возбуждение может напоминать кататоническое. В контакт с больными вступить трудно, их речь состоит главным образом из отдельных слов обыденного содержания, отражающих настроение, звуков, слогов, произносимых тихо, громко или нараспев с одними и теми же интонациями (аментивная бессвязность мышления). Часты персеверации. Определяется резкая истощаемость интеллектуальных процессов: в начале беседы больные нередко способны правильно узнавать предметы, понимать речь, отвечать на отдельные вопросы, выполнять те или иные простые требования, но в процессе разговора по мере быстро прогрессирующего утомления бессвязность мышления нарастает, больные перестают понимать собеседника. При более глубоком помрачении сознания вступить в словесное общение с пациентом не удаётся. По ночам возникают делириозные эпизоды. В высказываниях нередко звучат отры­вочные бредовые идеи. Поведение может указывать на наличие отдельных иллюзорных и галлюцинаторных переживаний.

Двигательное возбуждение, как правило, в пределах постели, по типу яктации. Больные мечутся, вертятся, изгибаются, вздрагивают, движения чаще незаконченные. Возбуждение может смениться ступором. Речевое и двигательное возбуждение могут развиваться синхронно, но могут возникать и в отдельности. Выражение лица недоумевающее, печальное или с оттенком оптимизма в зависимости от характера переживаний, эмоционального фона.

В зависимости от наличия или отсутствия названных явлений выделяют следующие варианты аментивного синдрома: спутанный (классический), кататонический, галлюцинаторно-параноидный, маниакальный и депрессивный (депрессия, типа адинамической, наступает в периоды стихания возбуждения). Это разделение — очень относительное, так как продук­тивная симптоматика изменчива, неустойчива. Воспоминания о пережитом, по выходе из аменции, обычно отсутствуют. В прошлом описывались аментивные состояния большой продолжительности — месяцы. В современных условиях нередко удается вывести больных из аменции за более короткий срок (дни, недели), если нет соматоневрологического неблагополучия, не совместимого с жизнью (типа, скажем, ко­нечной стадии рака). Летальный исход обычно через этап комы. При выходе из аменции может наблюдаться и глубокая астения, и разной тяжести психоорганические картины, и другие психопатологические синдромы.

Типичная аменция наблюдается большей частью при тяжелых, истощающих, длительных экзогенно-органических заболеваниях. Но она может возникать и в рамках фебрильной шизофрении. Дифференциально-диагностические признаки, позволявшие отграничить аменцию экзогенную от аменции шизофренической (О.В. Кербиков, 1949; А. В. Снежневский, 1958, 1983) следующие. При экзогении аменция развивается из делирия, временами (обычно ночью) переходит в делирий; возбуждение с большей беспомощностью больных, более хаотическое, а не кататоническое в отличие от шизофрении. Высказывания экзогенных больных — обыденного содержания, а в случае шизофрении аллегоричны, причудливы. При затухании возбуждения в рамках экзогении возни­кает адинамическая депрессия, при шизофрении же нарастает негати­визм. В течение экзогенной аменции возможны «окна», светлые промежутки, во время которых, несмотря на астению, больной с готовностью отвечает на несколько первых вопросов, далее контакт затрудняется из-за нарастания спутанности; в случае же шизофрении пациент не стремится вступать в контакт. Определяются различия и в выходе из аменции: при экзогении выступают эмоционально-гиперестетическая слабость, психоорганические изменения, при шизофрении констати­руется либо эмоционально-волевое снижение, либо другой шизофре­нический синдром. По О.В. Кербикову: « Клинически эти состояния при шизофрении отличаются от аналогичных состояний при экзогенных психозах не способом сочетания или качеством компонентов, входящих в этот синдром, а явлениями предшествующими этому синдрому, сопутствующими ему или его сменяющими» (1949, с. 117).

Термины «аменция» и «спутанность» нередко употребляются как синонимы. Но можно найти и иное толкование. Так, говорят об аментивноподобных состояниях(А.С. Тиганов, 1983). И к числу их, в качестве особых вариантов состояния общего помрачения сознания, относят астеническую спутанность и спутанность.

Астеническая спутанность (С.С. Мнухин, 1963; Д.Н. Исаев. 1964). Отличается от типичной аменции меньшей глубиной помрачения созна­ния, быстрыми переменами состояния (под влиянием утомления и т. п.). Больные выглядят растерянными, резко астенизированными. Настроение неустойчивое. Лишь на первые вопросы могут кратко ответить по существу. Далее речь становится непоследовательной. При углублении аментивноподобного состояния частично нарушается ориентировка, усили­ваются тревога, растерянность, появляются отрывочные бредовые идеи отношения, преследования, ипохондричность, эпизодические галлюцинации.

Термин спутанность (confusion) употребляют, как указывалось, и как синоним понятия аменции, но также и для обозначения наблюдаемого чаще в позднем