Классификация расстройств личности

Расстройства личности: классификация, расстройства кластера А

В середине 1950-х годов многие психотерапевты начали жаловаться на клиентов, которые, казалось, имели нарушения характера, но в очень странной, хаотической форме. Поскольку они редко или никогда не сообщали о галлюцинациях или бреде, их нельзя было считать психотическими, но, в то же время, у них не было стабильности и предсказуемости, свойственных пациентам невротического уровня; они казались несчастными на более глубоком и менее понятном уровне, чем невротики. В ходе психотерапии эти пациенты иногда становились временно психотическими, но за дверями приемной наблюдалась странная «стабильность» их нестабильности. Другими словами, они были слишком нормальными, чтобы считаться сумасшедшими, и слишком ненормальными, чтобы считаться здоровыми. В 1968 г. Рой Гринкер и его коллеги провели исследование, которое дало эмпирическое обоснование существования «пограничного синдрома» в диапазоне степени тяжести, граничащей с неврозами, с одной стороны, и с психозами, с другой.

Сейчас динамически ориентированные психотерапевты стремятся оценить структуру личности пациента (невротической, пограничной или психотической) так рано, как только это возможно. Как только первичное различение сделано, предметом внимания практика становится вопрос, к какому типу характера (расстройства личности) относится данная невротическая, пограничная или психотическая личность. Существует приблизительное согласие относительно того, что следующая формула является клинически полезной: людей, подверженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотической фазе и проблемах базовой безопасности; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабоченности проблемами сепарации-индивидуации, то есть идеями лишения самостоятельности («поглощения») или брошенности; людей с невротической структурой можно понять в эдиповых терминах конфронтации между собственными желаниями и теми препятствиями, которые, как они подозревают, являются делом их собственных рук.

Классификация расстройств личности

Характер (от др.-греч. χαρακτήρ – примета, отличительная черта, знак) – совокупность стойких, сравнительно постоянных психических качеств (черт), отражающих отношения человека к себе, другим, труду и миру в целом. Эти отношения составляют те сущностные аспекты психики человека, те эмоционально «окрашенные» психологические вязи, которые предопределяют типичные для него способы деятельности, формы поведения и образ жизни. Подобные отношения выражаются, проявляются через черты характера, систематически обнаруживающие себя в поступках и поведении (трудолюбие/леность, самоуверенность/самокритичность, вежливость/грубость, ответственность/недобросо-вестность, убежденность/беспринципность и пр.), в познавательной (сообразительность, внимательность, логичность и пр.), эмоциональной (впечатлительность, холодность, аффективность и пр.) и волевой (решительность, настойчивость, терпеливость и пр.) сферах. Главная особенность характера как психического феномена состоит в том, что он всегда проявляется в деятельности, в привычных способах поведения в типичных условиях. Например, смелость или трусость проявляются в ситуации опасности, общительность или замкнутость — в ситуации общения.

В традиции теории объектных отношений при оценке характера обращают внимание на степень организации поведенческих паттернов (нормальный, невротический, патологический и психотический уровни организации личности), а также на гибкость или ригидность поведения в разных ситуациях. Характер отражает результат интеграции множества интернализованных в процессе жизни человека отношений между собой и другими. Субъективным аспектом характера является структура идентичности как результат интеграции всех Я-репрезентаций в стабильный и сложный образ себя, связанный с комплементарной интеграцией объектных репрезентаций в стабильные мысленные образы значимых других.

Типология характеров, как правило, строится на существовании определенных типических черт. Типическими называются черты характера, которые являются общими и показательными для некоторой группы людей. Соответственно под типом характера следует понимать выражение в индивидуальном характере черт, общих для некоторой группы людей.[1]

Следует также отметить, что все типологии человеческих характеров, как правило, исходят из ряда общих идей:

− характер человека формируется в онтогенезе относительно рано и на протяжении остальной жизни проявляет себя как более или менее устойчивое личностное образование;

− сочетания личностных черт, которые входят в характер человека, не являются случайными;

− большая часть людей в соответствии со своими основными чертами характера может быть разделена на типовые группы.

В отечественной психологии сформировалось представление о том, что темперамент и характер очень близки. Результаты нейрофизиологических исследований свидетельствуют, что особенности темперамента в той или иной форме проявляются в характере человека и характер как бы «вырастает» из темперамента. Темперамент определяет в характере такие формально-динамические черты, как уравновешенность или неуравновешенность поведения, легкость или трудность вхождения в новую ситуацию, подвижность или инертность реакции и многое другое. Вместе с тем необходимо отдавать себе отчет в том, что темперамент лишь создает предрасположенность к формированию тех или иных содержательных черт психики, т.е. характера. Поскольку в формировании характера значительную, часто доминирующую роль играют социальные факторы, у людей с одинаковыми свойствами темперамента могут быть совершенно различные характеры.

Характер формируется после рождения человека. Истоки характера человека и первые признаки его проявления следует искать в самом начале жизни. Основную роль в формировании и развитии характера ребенка играет его общение с окружающими его людьми, так называемыми парэнтеральными (вскармливающими) фигурами. В поступках и формах поведения ребенок, прежде всего, подражает своим близким. При помощи прямого научения через подражание и эмоциональное подкрепление он усваивает формы поведения взрослых, идентифицируясь с ними.

Существуют различные соотнесения понятий «характер» и «личность»: эти дефиниции либо отождествляются, либо они рассматриваются как пересекающиеся, либо характер включается в личность, либо личность включается в структуру характера. Вне зависимости от теоретических построений очевидно, что характер является сущностной составляющей личности или даже отождествляется с ней.

Каждому здоровому характеру в психопатологии соответствует патологический характер (расстройство личности) или характер как крайний вариант нормы (акцентуация). Оценка структуры личности человека даже при отсутствии психопатологии дает психологу и психотерапевту понимание того, какой вид вмешательства будет подходящим для клиента и какой стиль взаимодействия сделает его более восприимчивым к помогающим интервенциям.

Важно различать характер и реактивность. Некоторые ситуации высвечивают в ком-то те личностные аспекты, которые могут оказаться латентными при других обстоятельствах: потери проявляют депрессивные стороны; угроза безопасности проявляет паранойяльность; сражение за контроль способствует обсессивной жвачке; сексуальная эксплуатация провоцирует истерию. При постановке диагноза психотерапевту следует быть внимательным, чтобы различать относительное влияние ситуативных и характерологических факторов. Общая ошибка специалистов состоит в том, что если вне зависимости от ситуации-триггера пациент реагирует в соответствии с описанными особенностями характерологического типа, это и есть его тип личности. На самом деле, в условиях часто возникающих стрессовых ситуаций многие люди могут презентировать поведенческие признаки расстройства личности, релевантные атмосфере социальной ситуации, а не типу характера. Например, сотрудники «паранойегенного» учреждения могут на работе подходить под критерии Международной классификации болезней для параноидного расстройства личности, но эти черты личности исчезают, как только люди покидают эти учреждения и более не ощущают опасности, не чувствуют себя униженными и беспомощными.

Расстройства личности – это когнитивно-эмоциональные и поведенческие модели, выходящие за пределы социальных и культурных норм того общества, к которому принадлежит человек. Такие модели остаются неизменными и труднопреодолимыми, зарождаются в подростковом возрасте или юности, вызывают у человека психологический дистресс и пагубно влияют на его жизнь. Диагностировать у кого-то личностное расстройство возможно только в том случае, когда его психологические защиты настолько стереотипны, что препятствуют психологическому развитию или адаптации. Обсессивный человек организует свою жизнь вокруг мышления, достигая самоуважения благодаря мыслительным творческим актам (обучению, логическому анализу, детальному планированию и принятию здравых решений), а для патологически обсессивного пациента характерна не достигающая объективности непродуктивная умственная жвачка, заставляющая бесконечно ходить по кругу. Депрессивная женщина находит удовлетворение в заботе о других, а патологически депрессивная уже не может заботиться о себе.[2]

Пациенты с расстройствами личности, обращаясь за помощью, обычно не говорят о связанных с их личностью проблемах, а жалуются на депрессию или тревогу. Эти жалобы чаще являются результатом свойственного личностным расстройствам психологического дистресса, но иногда могут свидетельствовать о наличии шизофренических или биполярных аффективных расстройств. Пациенты с расстройствами личности часто рассматривают трудности, с которыми они сталкиваются при общении с другими людьми или выполнении каких-либо профессиональных задач, как внешние по отношению к ним и в основном не зависящие от их поведения. Они часто говорят о себе как о жертве других людей или, более глобально, «системы». Такие пациенты часто не имеют представления о том, как они стали такими, как они создают себе проблемы или как им измениться. Эти пациенты часто направляются на лечение членами их семей или друзьями, которые больше не могут справиться с ними. В ряде стран отдельные пациенты направляются на лечение по решению суда. Людям из последней группы часто предоставлен выбор, например, идти в тюрьму или к психотерапевту.

Некоторые пациенты с расстройствами личности хорошо осознают пагубный характер (их значительно меньше, чем не осознающих) своих проблем (например, разрушительная зависимость, различные комплексы, чрезмерное избегание), но не понимают, как они дошли до этого состояния или как им измениться. Незначительная часть пациентов понимают этиологию своих личностных расстройств, но при этом не умеют меняться.

У большинства пациентов с личностными расстройствами отмечаются серьезные проблемы в социальной сфере. Однако, даже если пациент добровольно обратился за помощью, он может не захотеть работать над расстройствами личности, а скорее займется симптоматическим лечением острых проблем. Важно помнить, что при лечении в центре внимания находятся цели пациента, а не других людей (включая психотерапевта).

Некоторые пациенты с расстройствами личности не сообщают о личностных проблемах либо из-за недостатка их понимания, либо из-за их осознания, но непринятия. Другие пациенты с нарушениями личности отрицают такие проблемы, что является отражением тяжести самих расстройств. Эффективность психотерапии вне зависимости от понимания и принятия пациентом личностных нарушений определяется степенью конгруэнтности ожиданий пациента в отношении целей психотерапии таковым у их психотерапевта. В ситуации лечения важны взаимное доверие и признание психотерапевтом желаний пациентов. Силовая борьба вокруг противоречий, касающихся целей лечения, обычно препятствует успеху, а совместная постановка целей способствует его достижению.

В некоторых случаях пациент может не хотеть меняться, поскольку поведение, которое психотерапевт интерпретировал как расстройство личности, выполняло для пациента полезную во многих жизненных ситуациях функцию. Такое поведения, в случае успеха профессиональной деятельности, бывает функциональным, но стоит человеку больших личностных издержек. Специалисты расценивают такую психофизиологическую «стоимость» деятельности как чрезмерную и прогнозируют возникновение неблагоприятных психосоматических, аддиктивных или нервно-психических последствий.

Например, обратившийся за помощью топ-менеджер с нарциссически-параноидными чертами личности, в силу стремления получать подтверждение своей успешности, талантливо общается с заказчиками и эффективно продает товар. Однако, в ситуации критики или агрессии со стороны покупателей он часто «проваливается» в состояние гнева или тревоги, которые «выбивают его из колеи» на 2 – 3 дня. Настроение тревожного раздражения проецируется и смещается на подчиненных и членов семьи, что приводит к конфликтам и сопровождается размышлениями о враждебности мира и глупости окружающих. Другой пациент с зависимой личностью хорошо «вписывался» в требования военизированного учреждения, поскольку ввиду своей исполнительности и склонности ориентироваться на авторитеты ему не приходилось заботиться о том, что надеть, что делать, куда идти или что есть. После выхода на пенсию этот пациент «столкнулся» с отсутствием значимых социальных ориентиров и оказался в паразитирующей на его финансовой инфантильности религиозной секте.

Эвристические признаки, которые могут указывать на возможность наличия расстройства личности любой категории, включают следующие сценарии:[3]

1. Пациент или значимый для пациента другой сообщают: «Я всегда был таким», «О, он всегда делал это, даже когда был ребенком».

2. Пациент не соблюдает режим психотерапии. Это несогласие (или «сопротивление») является обычным для многих людей и обусловлено многими причинами, но продолжительное неподчинение следует рассматривать как сигнал для исследования расстройства личности.

3. Психотерапия внезапно останавливается без видимой причины. Специалист, занимающийся пациентом, помогает ему избавиться от беспокойства или депрессии, но дальнейшая психотерапевтическая работа блокируется «трудным характером».

4. Пациент полностью не осознает влияния своего поведения на других. Он отражают реакции других людей, но не в состоянии рассматривать любое свое провокационное или дисфункциональное поведение.

5. Вызывает сомнение наличие у пациента мотивации к изменению. Эта проблема особенно актуальна для тех недобровольных пациентов, которых «посылают» на психотерапию родственники или судебные чиновники. Пациент на словах стремится к психотерапии и признает необходимость изменений, но явно избегает их.

6. Проблемы личности пациента кажутся ему приемлемыми и естественными. Например, направленный на принудительное психолого-психиатрическое обследование пациент с антисоциальным личностным расстройством искренне недоумевает, заявляя: «Я такой и есть», «Это и есть я, лучше не буду».

Для ответа на вопрос, имеет ли специалист дело с невротическим или пограничным пациентом, целесообразно в ходе интервью узнавать:

1. Возникла ли проблема недавно или же она существовала в той или иной степени все время, сколько себя помнит пациент?

2. Имело ли место резкое возрастание тревоги или же наблюдалось постепенное ухудшение общего состояния?

3. Пациент сам выразил желание обратиться за помощью или же другие (родственники, друзья, юридическая инстанция и т.п.) направили его?

4. Являются ли симптомы пациента чуждыми Эго (пациент рассматривает их как проблематичные и иррациональные), или же они Эго-синтонны (рассматриваются пациентом как единственно возможные реакции на текущие условия жизни)?

5. Адекватна ли способность пациента разрешать свою проблему в альянсе с терапевтом или же пациент рассматривает специалиста во время сессии как потенциально враждебного или магического спасителя?

Первая альтернатива в каждой из вышеупомянутых возможностей может являться свидетельством невротических проблем, вторая — проблем пограничного уровня. Ценность этого различения заключена в выводах для практики и прогноза. Если клиент страдает от невротического симптома, то можно предположить, что нечто в его текущей жизни активизировало бессознательный инфантильный конфликт и пациент использует для его решения неподходящие методы, которые могли быть наилучшими в детстве, но теперь создают проблем больше, чем решают. Задачей в таком случае становится определение конфликта, помощь пациенту в переживании связанных с ним эмоций, разработка новых решений для работы с ним. Прогноз в этом случае обычно благоприятный и лечение необязательно предполагает долгие годы работы. В процессе терапии невротического клиента, как правило, возникает атмосфера взаимности, проявляются положительные переносные и контрпереносные реакции. Если трудности пациента отражают проблемы пограничного уровня, то терапевтическая задача окажется более сложной, ее решение займет больше времени, а прогноз будет более сдержанным. Установка на личностные изменения в ситуации пограничной патологии очевидно порождает больше трудностей, чем просто оказание помощи в избавлении от неадаптивных реакций на конкретную стрессовую ситуацию у невротических клиентов.

Психодинамическая теория намного опередила общепринятые взгляды на то, чем работа с базовым характером человека (пограничный уровень) отличается от работы с симптомом, не укорененным в личности (невротический уровень)

Во-первых, то, что хочет клиент (немедленного освобождения от страдания) отличается от того, что терапевт считает необходимым для окончательного выздоровления пациента и повышения его сопротивляемости будущим трудностям (переструктурирования личности). В условиях, когда цели пациента и психотерапевта различаются, для формирования терапевтических отношений становится критически важной образовательная роль специалиста. В задачу терапевта входит, прежде всего, сообщение пациенту своего видения проблемы. На психоаналитическом языке это называется «сделать Эго-дистонным то, что было Эго-синтонным».

Н.Мак-Вильямс^[4] приводит пример, когда на консультацию пришел 30-летний бухгалтер —для «достижения большей сбалансированости» в своей жизни. Воспитанный так, чтобы быть надеждой своей семьи, облеченный миссией компенсирования провалившихся амбиций отца, он был одержим работой до безумия. Молодой человек испугался, что теряет драгоценные годы общения со своими подрастающими детьми, заниматься с которыми он мог позволить себе, только прекратив безжалостно подталкивать себя на работе. Он хотел, чтобы специалист разработал с ним «программу», согласно которой можно было бы тратить некоторое количество времени в день на упражнения, некоторое количество — на игру со своими детьми, еще некоторое время — на занятия своим хобби, и так далее. Предполагаемая программа отводила определенное количество времени для общественной работы, телевизора, готовки, работы по дому и занятий любовью с женой.

На встречу, последовавшую за первоначальным интервью, бухгалтер принес образец расписания, где все было детализировано. Он полагал, что если бы специалист помог ему провести эту программу в жизнь, его проблемы были бы решены. Первая задача специалиста состояла в том, чтобы показать: его решение явилось частью проблемы, он подошел к терапии с такой же одержимостью, как будто это была другая работа. Специалист сказал ему, что он очень хорошо умеет делать что-либо, но, очевидно, не имеет опыта просто быть. Он понял эту идею интеллектуально, но не имел никакого эмоционально яркого воспоминания о более непринужденной жизни и ему нужно было принять тот факт, что во избежание подобных проблем в будущем, ему необходимо осознать и переосмыслить основные предпосылки своей жизни.

Во-вторых, работая с клиентом, чей характер в основе своей является невротическим, не следует считать само собой разумеющимся быстрое появление «рабочего альянса». Вместо этого следует создавать условия, при которых он может развиться. Концепция рабочего или терапевтического альянса относится к сотрудничеству в работе между терапевтом и клиентом, уровень которого сохраняется несмотря на нередко проявляющиеся в ходе лечения сильные и часто негативные эмоции. Концепция рабочего альянса имеет реальное значение для большинства специалистов и очень полезна для оценки того, что происходит между ними и их разнообразными клиентами. Пациенты с симптоматическим неврозом становятся на сторону терапевта против создающей проблему части самих себя; для определения перспективы совместной работы не требуется много времени. В противоположность им, пограничные личности, чьи проблемы являются в большой степени частью их целостности, будут скорее чувствовать себя одинокими и атакуемыми терапевтом. Недоверие неизбежно, и его следует терпеливо выносить обеими сторонам до тех пор, пока терапевт не завоюет доверие клиента. У некоторых пациентов этот процесс занимает больше года. Очевидно, что терапия будет совершенно иной в случае, когда сотрудничество только создается, чем в тех ситуациях, когда оно уже существует.

В-третьих, можно ожидать, что процесс терапии, если специалист имеет дело с проблемой характера, а не симптома, будет менее возбуждающим и радующим. Каковы бы ни были фантазии терапевта и пациента по поводу необыкновенных захватывающих подавленных воспоминаний и бессознательных конфликтов, они должны будут удовлетвориться намного более прозаичным процессом — трудным распутыванием всех нитей эмоционального узла, а также медленным вырабатыванием иных путей мышления и обращения с чувствами. В развитии нарушений личности, в противоположность проявлениям невротических реакций на определенные стрессы, выделяются длительно существующие паттерны определения, научения и повторного подкрепления. При травматической этиологии скорее всего имеет место повторное травмирование, а не единичный эпизод неассимилированной, неоплаканной травмы. Следовательно, можно ожидать, что обеим сторонам придется иметь дело с приступами скуки, нетерпеливости, раздражения и деморализованности — и пациенту, выражая их без страха критики, и терапевту, используя их для увеличения эмпатии пациенту, решающему такую трудную и долговременную задачу.

В соответствии с DSM-5 в диагностическую главу «Личностные расстройства» включены десять типов расстройств личности, которые классифицированы по трем категориям/кластерам:[5]

Категория А (расстройства с эксцентричным и странным поведением)

− параноидное (2%);

− шизоидное (встречается редко, частота не известна);

− шизотипическое (около 3%);

Категория B (расстройства с нестабильным и драматическим поведением)

− антисоциальное (у 3% мужчин и 1% женщин);

− пограничное (около 2%);

− истерическое (3%, чаще у женщин);

− нарциссическое (менее 1%);

Категория С (расстройства с явлениями страха и тревоги)

− тревожное (избегающее) (около 1%);

− зависимое (около 2,5%);

− обсессивно-компульсивное (около 1%, у мужчин вдвое чаще, чем у женщин).

До 20% взрослых людей, таким образом, имеют одно или сочетание нескольких личностных расстройств той или иной степени выраженности. Распределение пациентов с различной тяжестью психопатологических проявлений каждого расстройства на шкале от невротической через высшую пограничную до низшей пограничной организации личности имеет свою специфику. Пик распределения клинической тяжести некоторых расстройств «стремится» к психотическому краю шкалы (например, шизотипические и антисоциальные). Распределение тяжести симптоматики при других расстройствах располагается преимущественно на невротическом уровне и «стремится» к нормальной организации личности (например, обсессивно-компульсивные и истерические). Многие люди не соответствуют точно одному типу личностного расстройства и их можно описать как комбинацию двух или трех типов (например, параноидно-шизоидные или депрессивно-мазохистические).

В диагностическую главу «Личностные расстройства» DSM-5 включены не все известные в клинической практике типы расстройств личности. Наряду с вышеуказанными специалисты выделяют депрессивные, гипоманиакальные, ипохондрические, мазохистические (саморазрушающие), пассивно-агрессивные и диссоциативные личностные категории. Большинство перечисленных вариантов патологических характеров в силу их «тяготения» к психотическому уровню личностной организации рассматриваются как психические болезни в строгом смысле этого слова и поэтому обсуждаются в других главах DSM (например, в главах «Биполярные и связанные с ними расстройства», «Депрессивные расстройства», «Диссоциативные расстройства»).

В настоящей главе представлены в основном психодинамические, наиболее проработанные в современной психологии, взгляды на диагностику и подходы к коррекции расстройств личности. В качестве логических дополнений используются некоторые положения когнитивно-поведенческой психологии, методы которой показали свою эффективность не только для коррекции психопатологических симптомов, но и для конструктивных изменений «контролирующих» дисфункциональное поведение когнитивных «схем» пациентов.