Параноидные личности

Защитные и адаптационные процессы. Параноидная личность поддерживает психический гомеостаз путем отрицания и проекции собственных негативных мыслей и чувств. Эти психологические защиты формируются у ребенка тогда, когда еще нет ясности по поводу различия между внешними и внутренними событиями, т.е. когда Я и объект еще смешаны. Отщепленные «теневые» атрибуты параноидные личности приписывают другим людям, которых затем воспринимают как внешние угрозы. Поскольку у параноидных пациентов пограничного уровня тестирование реальности не утрачено, они проецируют таким образом, что у тех, на кого переносятся непризнаваемые самим пациентом чувства, необъяснимым образом возникает ощущение этих чувств. В этом суть проективной идентификации: пациент пытается избавиться от собственных неприемлемых чувств, сохраняя при этом с ними эмпатию и непрестанно пытаясь убедить самого себя в том, что они являются реальными. Еще одним способом параноидной личности справляться с болезненными чувствами является близкий родственникотрицания – реактивное образование – обращение эмоции в её противоположность для избегания непереносимой эмоциональной амбивалентности, для избавления от двойственности переживаний по поводу одного и того же объекта. Психоаналитическая концептуализация предполагает, что эмоциональное состояние человека наряду с осознаваемым чувством всегда содержит неосознаваемое, противоположное первому, чувство (например, ненависть и любовь, враждебность и благодарность). Вероятно, нежность и привязанность параноидной личности в механизме реактивного образования отрицаются, а ненависть и враждебность – проецируются на другого, что в целом избавляет человека от амбивалентности.

ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЯ

Проекция – психологическая защита в виде приписывания кому-то или чему-то внутреннего (собственных мыслей, чувств, мотивов, черт характера) и искренней веры в то, что это происходит вовне.

Проективная идентификация – многоступенчатая психологическая защита в виде: а) проекции субъектом собственного неосознаваемого внутреннего вовне (на другого); б) идентификации (отождествления) другого с проецируемым на него содержанием; в) возврат возникшего у другого аффекта (в процессе идентификации) субъекту проекции. В отличие от проекции, интерпретация которой снижает эмоциональное напряжение, при интерпретации проективной идентификации напряжение остается, поскольку сохраняется эмпатия (искренняя вера) субъекта с его проецируемым содержанием.

Отрицание – психологическая защита в виде отказа признавать существование чего-то нежелательного. В отличие от вытеснения, когда информация сначала осознается, а потом забывается (вытесняется), подвергнутая отрицанию информация в сознание вообще не попадает.

Реактивное образование (формирование реакции) – психологическая защита в виде избавления от одного из двух амбивалентных чувств (негативного или позитивного).

Влечение, аффект и темперамент. Трудно корригируемые подозрительность, гневливость и мрачность параноидных личностей позволяют предполагать врожденную природу этих качеств: ребенку с высоким уровнем агрессии трудно интегрировать ее в позитивное чувство собственного Я, а негативные реакции воспитателей на беспокойного, настойчивого младенца могут усиливать детское ощущение враждебности и недоброжелательности окружающих. Некоторые эмпирические данные – связь активности, гипервозбудимости и низких порогов чувствительности в детстве (непостоянство, неадаптивность, интенсивность реакций, негативное настроение) с параноидальной симптоматикой взрослых – трактуют как доказательство данной гипотезы.

Аффективность параноидных личностей во многом производна от персекуторных идей, провоцирующих гнев, негодование, возмущение, обиду, мстительность. Наряду с этими чувствами даже самый мегаломанический параноидный индивид живет в страхе вреда со стороны окружающих и бдительно отслеживает любое взаимодействие с другими. В отличие от нарциссических личностей, боящихся открыть другим свое несовершенное Я и осознающих мучительный стыд, когда с них снимается маска величия, аффект стыда параноидными личностями не осознается и воспринимается как «козни» злоумышленников, что инициирует стремление разрушить усилия тех, кто пытается устыдить или унизить их. Подобная фокусировка внимания на мотивах других, нежели на природе собственного Я, является труднопреодолимым барьером в психотерапии. В отличие от нарцисса, который нейтрализует свою зависть путем обесценивания, осуждения и высмеивания того, кому он завидует, зависть параноидной личности, так же как и ее враждебность проецируется на других людей и приобретает характер убежденности в том, что «другие завидуют мне и ненавидят меня». Подобно стыду, параноидный человек проецирует неосознаваемое чувство вины, что проявляется тревожным ожиданием обвинений в греховности и развращенности, а также постоянными усилиями по распознанию в поведении других злого умысла.

Паттерны отношений. Как правило, параноидные пациенты воспитываются в семьях, в которых критика в разных ее вариантах (навешивание ярлыков, вербальная агрессия, высмеивание, унижающие высказывания и прозвища, поддразнивание и сарказм, обесценивание успехов) преобладает или где ребенок является козлом отпущения. Другим источником параноидной организации ребенка является неконтролируемая тревога у человека, осуществлявшего первичный уход. Мать, которая сама глубоко нарушена и примитивно защищается, интроецируется ребенком, у которого закрепляются повторяющиеся попытки понять, что же происходит во взаимодействии с другими «на самом деле» и почему окружающие люди испытывают в отношениях с ним замешательство, беспомощность и чувство отчуждения. Еще одним источником параноидности может быть пугающий отец. Таким образом, фундаментом воспитания параноидной личности становится враждебность близких и отсутствие людей, способных помочь ребенку пережить чувства страха, вины, стыда, гнева и зависти.

Параноидное расстройство личности отличается необоснованной тенденцией воспринимать действия других как намеренно угрожающие или унижающие, а также нередко проявляется осознанием собственного величия – мегаломаническим ощущением собственного Я. Данные черты по существу характеризуют основные синдромы самых нарушенных параноидных личностей — идеи преследования и идеи величия. Суть идей преследования – подозрение окружающих в злонамеренности, что мотивирует параноидную личность к выявлению «врагов», следящих за ним, подслушивающих его разговоры и т.п. С этой идеей связана и часто встречающаяся ревность – подозрение супруга в неверности. Идея величия проявляется в приписывании себе прежде не замечаемых талантов и способностей. Такая личность может выдавать себя за изобретателя, работы которого призваны разрешить глобальные проблемы мира, или творца мессианской теории, способной спасти мир. Полагая, что другие люди настроены против него, параноидный человек вынужден быть гипервигильным (сверхбдительным) и всегда оставаться начеку. Он осторожен, насторожен, подозрителен и все время ищет признаки «скрытых мотивов» своих «противников». Время от времени он может обвинять этих «противников» в причинении вреда и, следовательно, вызывать враждебность к себе со стороны окружающих, что подкрепляет болезненные убеждения.

Параноидное Я. Внутренний мир параноидного человека расщеплен: с одной стороны, в нем присутствует бессильный, униженный, невинный и уязвимый образ, с другой – всемогущий, всегда правый и победоносный. Ни одна из позиций не дает какого-либо утешения: жестокость и презрение сильной стороны влекут за собой неизбежное следствие – уничтожающее чувство вины; бессилие и чувство незащищенности слабой – страх, подозрительность и настороженность. Мучительной проблемой для многих параноидных личностей является сочетание неясности своей сексуальной идентификации, тяги к однополой близости и связанная с этим озабоченность гомосексуальностью. У параноидных людей, у которых неосознанно отыгрываются вовне гомоэротические чувства, болезненная реакция может достигать степени гомофобии. В ядре проживания Я параноидных людей находятся глубокая эмоциональная изоляция и потребность в признании. Основным способом поддержания самооценки для них является эффективное проявление силы против авторитетов, переживание триумфа и облегчающее чувство моральной правоты. Из этой потребности бросать вызов и побеждать «преследующего родителя» происходит наводящее страх сутяжничество, стремление помогать жертвам притеснений, борьба с несправедливыми авторитетами и потребность в отмщении побежденных.

Перенос и контрперенос.Перенос в ситуации консультирования у большинства параноидных пациентов вызван ожиданием того, что специалист хочет выявить их пороки и почувствовать свое превосходство. Реже психотерапевт оказывается реципиентом проекции образа спасителя. Специалист реагирует на подобные переносы либо ощущением уязвимости, тревожности, враждебности, либо благожелательной грандиозностью. Первая контрпереносная тенденция «подталкивает» психотерапевта к скрытой или явной агрессии, вторая – мотивирует к проведению просветительской работы по поводу нереалистической природы опасности, в которую верит пациент. Опрометчивые действия специалиста, усиливающие у пациента недоверие, враждебность и страх быть обманутым, обычно приводят к разрыву терапевтических отношений. Параноидный пациент, который, казалось, просил о поддержке, получив ее, неожиданно начинает убеждаться, что психотерапевт является частью заговора и пытается отвлечь его от подлинной угрозы. Бессилие специалиста оказать немедленную помощь несчастному и подозрительному человеку, возможно, является самым ранним и наиболее пугающим барьером для установления помогающих терапевтических отношений.

Дифференциальный диагноз. Поставить диагноз параноидной личностной структуры обычно бывает достаточно просто за исключением тех случаев, когда индивид является высокофункциональным и пытается сохранить степень своей паранойи скрытой от специалиста. Как и при работе с шизоидными клиентами, у явно параноидного пациента нужно обязательно обращать внимание на вероятность психотических процессов.

ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЯ

Согласно DSM параноидное расстройство личности характеризуется глобальным недоверием и подозрительностью по отношению к окружающим, которые приводят к интерпретации мотивов людей как злонамеренных. Нижеперечисленные проявления такой личности начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте (иногда раньше), в самых различных ситуациях. Для постановки диагноза необходимо, кроме общих критериев расстройства личности, четыре или более из нижеприведенных:

1. подозрения, без достаточных оснований, что окружающие эксплуатируют, причиняют вред или обманывают его (её);

2. поглощённость необоснованными сомнениями в лояльности и надёжности друзей или компаньонов;

3. нежелание открываться окружающим из-за неоправданного страха, что это будет использовано против него (неё);

4. обнаружение скрытых унижающих или угрожающих значений в благоприятных словах или событиях;

5. постоянная неприязнь к окружающим, в том числе отказ прощать обиды, неуважение или нанесённый вред;

6. распознавание незаметных окружающим атак на его/её репутацию, с быстро возникающими ответными атаками или гневом;

7. повторяющиеся не обоснованные подозрения в неверности супруга или сексуального партнёра.

Для постановки диагноза эти проявления не должны быть связаны с каким-либо психотическим расстройством (шизофрения и др.), соматическим заболеванием (болезнь Хантингтона, патология сосудов мозга, старческий возраст), интоксикацией (алкоголизм, наркомания, злоупотребление фармпрепаратами) или возрастом (сенильная психопатология).

В отличие от лиц с антисоциальной структурой характера, параноидные пациенты испытывают глубокую вину. Помимо вины дифференцирующее значение имеет любовь. Если параноидный человек чувствует, что психотерапевт разделяете с ним основные ценности и на него можно рассчитывать в случае неприятностей, верность и благодарность, на которые он может быть способен, практически безграничны. Процессы проекции являются общими с антисоциальными личностями. Но там, где психопаты абсолютно неэмпатичны, параноидные личности глубоко связаны с объектом. Главную угрозу для продолжительной привязанности в ситуации с параноидной личностью представляет не недостаток у них чувств к другим, а ощущение предательства; они способны прекратить отношения, продолжавшиеся 30 лет, когда чувствуют, что с ними поступают несправедливо. Поскольку они связаны с другими на основе общих моральных ценностей, эти пациенты ощущают свое единство с объектами любви в понимании того, что хорошо и правильно. Любые моральные нарушения со стороны личности, с которой они идентифицируются, ощущаются как порок в себе, который должен быть искоренен посредством изгнания виновного в преступлении объекта. Но история прерванных взаимоотношений — это не то же самое, что неспособность к любви.

Обсессивные личности подобны параноидным людям в чувствительности к вопросам справедливости и правил, в ригидности и отрицании «нежных» эмоций, в озабоченности проблемой контроля, в подверженности стыду и склонности к праведному негодованию. Они также глубоко вникают в детали и могут неправильно понимать картину в целом благодаря своей фиксации на мелочах. Кроме того, обсессивные личности при декомпенсации в психозы могут соскальзывать постепенно от иррациональных навязчивостей в параноидный бред. Многие люди обладают одновременно и параноидными, и обсессивными чертами. Однако люди данных диагностических категорий отличаются в том, какую роль в их истории и восприятии играет чувство унижения; обсессивная личность боится контроля, но не испытывает страха физического повреждения и морального уничтожения, свойственного параноидной. Обсессивные пациенты пытаются сотрудничать со специалистом, несмотря на свою оппозиционность, и работающие с ними психотерапевты не испытывают той степени тревоги, которую вызывают параноидные пациенты. Стандартная психоаналитическая техника бывает полезна для обсессивных клиентов. Яростная реакция на обычные прояснения и интерпретации в ситуации с пациентом, который диагностирован как обсессивный, могут являться первым знаком того, что у него доминируют параноидные качества.

Многие люди с диссоциативным расстройством идентичности имеют субличность, которая содержит в себе паранойю в системе личности и может производить на психотерапевта впечатление, что она представляет собой целую личность. Поскольку, как полагают, в этиологии как паранойи, так и диссоциации лежит жестокое эмоциональное обращение в детстве, часто встречается сосуществование в отдельном человеке этих двух процессов.

ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЯ

В когнитивно-поведенческой парадигме личность с параноидным расстройством характеризуется^[6] следующим образом:

Ключевое слово — «недоверие». Возможно, при некоторых обстоятельствах осторожность, поиск скрытых мотивов или недоверие к окружающим может быть адаптивным и даже спасительным, но параноидная личность занимает эту позицию в большинстве ситуаций, включая даже благоприятные.

Представление о себе. Он добродетелен, благочестив, невинен, благороден, уязвим и с ним плохо обращаются.

Представление о других. Вмешивающиеся, злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению, заблуждающиеся, нечестные, вероломные и скрыто манипулирующие. Он полагает, что окружающие хотят вмешиваться в его дела, критиковать, относятся к нему пристрастно, но делают все это скрытно и под маской невинности. Может думать, что другие люди образуют против него тайные коалиции.

Глубинные убеждения состоят из представлений типа «Я уязвим для других людей», «Людям нельзя доверять», «Их мотивы подозрительны», «Они обманщики», «Они собираются навредить мне или унизить меня». Условные убеждения: «Если я не буду осторожен, люди будут управлять, злоупотреблять или пользоваться мной», «Если люди настроены дружелюбно, это значит, что они пытаются использовать меня», «Если люди ведут себя сдержанно, это доказывает, что они недружелюбны». Инструментальные убеждения (или инструкции самому себе): «Будь начеку», «Не доверяй никому», «Ищи скрытые мотивы», «Не будь одураченным».

Угрозы. Главные страхи связаны с тем, что им тайно манипулируют, его контролируют, унижают или относятся к нему пристрастно.

Стратегии. Полагая, что другие люди настроены против него, параноидный человек вынужден быть гипервигильным (сверхбдительным) и всегда оставаться начеку. Он осторожен, насторожен, подозрителен и все время ищет признаки «скрытых мотивов» своих «противников». Время от времени он может обвинять этих «противников» в причинении вреда и, следовательно, вызывать некоторую враждебность к себе со стороны окружающих, что подкрепляет болезненные убеждения.

Эмоции. Основная эмоция — гнев по поводу предполагаемых злоупотреблений. Но некоторые параноидные личности могут дополнительно испытывать постоянную тревогу по поводу воспринимаемых угроз. Эта болезненная тревога часто является причиной их стремления к психотерапии.