Заполнение документации при выписке из стационара

1. Документация, которая, оформляется при выписке пациента из стационара:

- врач заполняется выписной эпикриз, заканчивается оформление данных на титульном листе «Медицинской карты стационарного больного»;

- на основании данных «Медицинской карты стационарного больного» выписывается «Листок нетрудоспособности» (для работающих пациентов) и справка о пребывании пациента в стационаре - при необходимости сообщить данные о лечении в стационаре в поликлинику;

- используя данные «Медицинской карты стационарного больного», заканчивается заполнение «Журнала госпитализации» в приемном покое в графах «Исход заболевания», «Куда выписан», «Когда выписан»;

- оформляется «Карта выбывшего из стационара» по данным «Медицинской карты стационарного больного».

2. В случае смерти пациента - заканчивается оформление «Медицинской карты стационарного больного» по всем оставшимся разделам, «Карта выбывшего из стационара», «Журнал госпитализации больных» в приемном покое; перед отправкой трупа в патологоанатомическое отделение на него заполняется сопроводительная записка, родственникам умершего врачом выдается «Заключение о смерти» (см. главу «Потери, смерть, горе»).

Объективное исследование (ОИ) – это исследование, проводимое при помощи различных диагностических способов: осмотр, антропометрия, измерение температуры тела, перкуссия, аускультация, пальпация и т.д.

К объективному исследованию приступают после ознакомления с жалобами больного, историей развития болезни, социально-бытовыми условиями и особенностями семейного анамнеза. ОИ позволяет судить об общем состоянии организма и состоянии отдельных внутренних органов. Для того, чтобы оно было полным и систематичным, его проводят по определенному плану. Сначала производят общий осмотр больного, затем, применяя пальпацию (ощупывание), перкуссию (выстукивание), аускультацию (выслушивание) и др. методы исследования, изучают состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, движения, лимфатические узлы, эндокринные железы, нервную систему. К числу объективных методов клинического исследования относятся также лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и др.

Объективное обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры этот метод исследования имеет наиболее существенное значение, так как ей постоянно приходится использовать его в повседневной практике. Поэтому м/с должна хорошо знать, какие признаки (симптомы) или данные о состоянии пациента можно получить путем внешнего осмотра.

Осмотр проводится по определенному плану с соблюдением ряда необходимых правил.

Пациента обследуют при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении, причем источник света должен находиться сбоку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела: сыпь, рубцы, следы ранений и т.д.

Вначале определяют:

1. Общее состояние;

2. Состояние сознание;

3. Положение пациента;

4. Состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

После общего осмотра переходят к осмотру отдельных участков тела - лица, головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей и т.д.