По повреждающему фактору

1. Низкоскоростные огнестрельные ранения.

Возникают при ранениях из малокалиберного оружия ( пистолет, винтовка), или при выстрелах с большого расстояния, когда пуля теряет скорость. В таких случаях скорость пули не превышает 600 м/с. Для таких ран характерно небольшое входное отверстие и умеренный объем повреждения тканей. Раневой канал обычно прямой и в большинстве случаев заканчиваться слепо.

2. Высокоскоростные огнестрельные ранения.

Возникают при ранениях огнестрельными снарядами современного автоматического оружия. Скорость полета пули достигает 900 м/с и выше. Характерны обширные повреждения, с извилистым раневым каналом. Входное отверстие небольшое, а выходное с дефектом тканей.

3. Дробовые ранения.

Для дробовых ран характерно наличие множества отдельных ран. При выстрелах с небольшой дистанции возникает контузия органов и тканей, из-за воздействия ударной волны.

Укушенные раны (vulnus morsum) – возникают в следствие укуса животными и человека. Они имеют те же особенности, что и рваные и ушибленные раны. Однако, их отличительной особенностью является не столько обширные и глубокие повреждения, сколько высокая инфицированность вирулентной микрофлорой рта человека или животного. Поэтому при этих ранах высокая частота местных и общих осложнений. Укушенные раны часто осложняются развитием острой инфекции, несмотря на то, что зона повреждения не особенно велика.

Укусы крыс, мышей, куницы, белок, и кошек могут привести к заболеванию “крысиной болезни” (содоку), собак и лис к бешенству.

Отравленные раны (vulnus venenatum) - возникают при укусах ядовитых змей и насекомых или попадании в рану отравляющих веществ (бытовые, промышленные, боевые отравляющие вещества, радиоактивное загрязнение). Основным патогенетическим фактором является яд, который попадает в организм человека. Наиболее опасными являются раны, возникающие при укусах ядовитых змей (гадюка, гремучая змея, кобра, щитомордник и др.). Змеиный яд представляет собой прозрачную желтоватую или зеленоватую жидкость кислой реакции. Яд может содержать нейротоксины, геморрагины и гемолизины. В яде европейских змеи содержатся два последних токсина. Яды змей неевропейского региона содержат нейротоксины, вызывающие паралич дыхания, приводящий к смерти.

В нашем регионе из ядовитых змей встречается гадюка обыкновенная. Укус осуществляется двумя ядовитыми зубами, удаленными приблизительно на 1 см друг от друга. Визуально на месте укуса определяются точки как после укола швейной иглой. Гадюка за один укус выделяет в рану 0,02-0,1 мл яда. Степень ядовитости зависит от возраста змеи, количества яда, попавшего в организм, и времени года (в жаркое время ядовитость выше), места и глубины укуса. Обычно укусы локализуются в области конечностей. Яд оказывает местное и общее действие на организм. Местно в области укуса возникают резкая боль, развивается распространенный болезненный отек. Иногда объем конечности увеличивается в два раза и отек переходит на туловище. Ткани приобретают сине-красное окрашивание. Резорбтивное действие проявляется головными болями, головокружениями, обмороками, коллаптоидными состояниями рвотой, поносом. Укусы обыкновенной гадюки редко приводят к смерти. В дальнейшем кровоточащий отек тканей может приводить к образованию пузырей с геморрагической жидкостью, иногда возникает некроз мягких тканей с образованием язвы. Но наиболее часто развиваются тромбофлебиты, лимфадениты, лимфангиты, нередко образуются флегмоны, абсцессы

Укусы паукообразных (скорпионы, пауки, тарантулы, каракурты и др.) и насекомых (москиты, пчелы, слепни, осы, шершни и др.) вызывают местные и общие реакции, интенсивность которых зависит от вида, количества и качества яда. На месте укуса появляется боль, зуд, гиперемия, отечность различной интенсивности. При попадании инфекции в место укуса могут возникнуть флегмоны, абсцессы.

Смешанная рана (vulnus mixtum).Для смешанных ран характерно сочетание признаков разных ран: колото-резаная рана, рвано-ушибленная и. т. д.

По виду ранящего снарядавыделяют раны - ножевые, пулевые, осколочные, стреловидные и т. д.

По характеру раневого каналавыделяют:

1. Сквозные раны - имеет входное и выходное отверстия. Ранящий снаряд не остается в организме.

2. Слепые раны - имеет только входное отверстие. Ранящий снаряд остается в организме в конце раневого канала.

3. Касательные – характерно ранение поверхностных тканей, без проникновения в полости организма.

По количеству ран различают:

1. Одиночные - повреждения, характеризующиеся наличием одного раневого канала;

2. Множественные раны характеризуются возникновением нескольких раневых каналов.

По отношению к полостям организмавыделяют непроникающие и проникающие раны.

Проникающими считаются раны, если ранящий снаряд повреждает париетальный листок серозной (синовиальной, твердой мозговой) оболочек и проникает в какую-либо полость организма. Если повреждения указанных оболочек нет, то рана непроникающая. Проникающая рана может быть с повреждением и без повреждения внутренних органов. Этот вид ран очень опасен, т. к. могут сопровождаться внутренними массивными кровотечениями, нарушениями функций жизненно важных органов, развитием тяжелых гнойно-септических осложнений (перитонита, эмпиемы плевры, гнойного артрита и. т.д.).

По сложностиразличают простые и сложные раны. При простых ранах имеется повреждение только кожи, подкожной клетчатки, мышц. Если при ранении повреждаются внутренние органы, кости, суставы, магистральные сосуды и нервные стволы, то рана считается сложной.

По области повреждения. Различают раны головы, туловища, шеи, конечностей.

По протяженностиразличают изолированные и сочетанные раны.

Изолированной считается рана, если она расположена в пределах одной анатомической области и имеется повреждение не более одного органа. При повреждении нескольких областей или нескольких органов рана называется сочетанной.

По количеству поражающих факторов выделяют простое и комбинированное ранение.

Простое ранение возникает при воздействии только механического фактора.

При повреждении разными травмирующими агентами (термическое воздействие, проникающая радиация, радиоактивное заражение, СВЧ-излучения и. т.д.) следует говорить о комбинированном ранении.

По наличию микрофлоры в ране их делят на асептические, бактериально-загрязненные раны, инфицированные.

Асептические раны– это операционные раны, нанесенные в стерильных условиях. Для них характерно практически полное отсутствие микрофлоры в ране. В связи с этим асептические раны заживают без проявлений инфекционного процесса.

Под термином бактериально-загрязненная рана понимают состояние, когда в рану попали микроорганизмы, но механизмы защиты способны подавить их и не наблюдается клинических признаков инфекционного процесса в ней. Все случайные (травматические) раны являются бактериально-загрязненными.

Инфицированной рану считают тогда, когда появляются признаки местной или общей инфекции. При развитии в ране нагноения ее считают гнойной.

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Раневая инфекция – это процесс, включающий инвазию патогенных микробов в организм и реакцию тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины. Микроорганизмы являются активными участниками раневого процесса на всех стадиях, во многом определяя характер заживления.

Различают первичное и вторичное микробное загрязнение ран.

Первичное загрязнение возникает в момент получения раны. И характерно для случайных ран. Микроорганизмы попадают в рану из окружающей среды в момент ранения вместе с ранящим снарядом и инородными телами. Кроме того, бактерии могут проникать в рану с поверхности кожи и из ее придатков (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов), из просвета поврежденных полых органов.

Вторичное загрязнение связано с нарушением асептики во время лечебных манипуляций.

Совокупность микроорганизмов, попавших в рану в результате первичного и вторичного бактериального загрязнения и вегетирующих в ней, объединяется под понятием микрофлора раны.

Абсолютно асептических ран не бывает. Даже в операционных ранах выявляются микроорганизмы. Все случайные раны являются бактериально-загрязненными. Проникновение микроорганизмов в рану не обязательно приводит к развитию инфекционного процесса. Судьба микрофлоры зависит от соотношения факторов, характеризующих ее свойства, и факторов защиты организма. Инфекционный процесс развивается только при нарушении равновесия между микроорганизмами и защитными силами макроорганизма.

Резистентность организма играет чрезвычайно важную роль в развитии раневой инфекции. Она слагается из механизмов неспецифической резистентности и иммунологических реакций. К факторам неспецифической резистентности относят: бактерицидные свойства кожи и слизистых, систему макрофагов ретикуло-эндотелиального комплекса, медиаторные вещества (лизоцим, комплемент, фибронектин и. т.д.). Иммунная система осуществляет свою защитную роль путем выработки специфических антител против соответствующих микробных антигенов. Нарушения неспецифической резистентности и иммунологических реакций вследствие каких-либо патологических состояний являются предрасполагающими факторами, способствующими развитию инфекции в ране.

Благоприятствует развитию инфекции кровопотеря, иммунные и гормональные нарушения, истощение больных. Немаловажную роль играет и характер раны. Инфекция быстрее развивается в размозженных, раздавленных, рубленых ранах, т. к. имеется большое количество некротизированных тканей. Сгустков крови, которые являются хорошей питательной средой.

Вторым важным фактором, влияющим на развитие инфекции в ране, является характер микрофлоры. Микрофлора раны характеризуется, прежде всего, качественным составом. Все микроорганизмы принято делить на патогенные, условно-патогенные, непатогенные. Критериями патогенности микрофлоры являются инвазивность и токсигенность. Инвазивность характеризует способность микроорганизмов развиваться в тканях, преодолевать защитные механизмы за счет выработки гистопатогенных ферментов (гиалуронидазы, коллагеназы, эластазы, гемолизина и. т. д. Токсигенность характеризует способность возбудителей вырабатывать экзо- и эндотоксины, которые оказывают повреждающее воздействие на клеточные и тканевые структуры. Наиболее инвазивными являются патогенные микробы. Условно-патогенные бактерии лишены активных механизмов инвазии, поэтому они приводят к развитию инфекционного процесса только, когда снижена резистентность организма. В большинстве случаев возбудителями раневых инфекций являются условно-патогенная микрофлора, которая не может развиваться в неповрежденных тканях. Поэтому характерной особенностью раневой инфекции является то, что при попадании в рану сапрофиты и условно-патогенные бактерии приобретают выраженные патогенные свойства и обуславливают развитие инфекционного процесса.

Немаловажную роль для развития инфекции играет степень бактериальной обсемененности. Установлено, что инфекционный процесс начинает развиваться, если количество микроорганизмов превысило “критический уровень”, составляющий 10⁵-10⁶ бактерий на 1 г ткани. Вместе с тем, этот “критический уровень” может колебаться в широких пределах в зависимости от состояния макроорганизма и местных особенностей. Обширность повреждений, наличие нежизнеспособных тканей, инородных тел, сгустков крови, сложная форма раневого канала – факторы, способствующие развитию раневой инфекции.

В период от попадания микроорганизмов в рану до развития клинических проявлений инфекционного процесса называется инкубационным. В среднем он продолжается 6-8 часов. Однако, чем выше вирулентность возбудителя и слабее защитные силы организма, тем меньше будет инкубационный период.

Начальная реакция организма на внедрение микроорганизмов протекает однотипно, вне зависимости от вида возбудителя и характеризуется развитием воспалительного процесса.

При развитии клинических признаков местной или общей инфекции рану считают инфицированной.

По мере развития инфекционного процесса микроорганизмы распространяются в глубь тканей, быстро размножаются, вызывая нагноение. В этом случае раны называют гнойными. Выделяют первичные и вторичные гнойные раны. Первые образуются после операций при острых гнойных заболеваниях (абсцессах, флегмонах и т.д.)

Ко вторичным относятся нагноившиеся травматические раны.

Специфический инфекционный процесс развивается при попадании в раны анаэробной, гнилостной микрофлоры, возбудителей столбняка, сибирской язвы, сифилиса и туберкулеза.