Перекрёстный прикус.

Перекрестный прикус – патология смыкания зубных рядов, обусловленная несоответствием их размеров и формы в поперечном направлении. Он бывает как односторонним, так и двусторонним; может формироваться как в переднем, так и в боковых отделах челюсти.

Этиология перекрестного прикуса.

Предпосылки формирования перекрестного прикуса могут носить врожденный и приобретенный характер. К факторам врожденного порядка относятся наследственная обусловленность, неправильная закладка зубных зачатков, нарушения развития челюстей и височно-нижнечелюстного сустава, расщелины нёба, макроглоссия, родовые травмы и пр.

Чаще перекрестный прикус развивается под влиянием факторов, действующих в постнатальном периоде. Это может быть связано с нарушением прорезывания зубов (ретенцией, задержкой смены временных зубов постоянными, изменением последовательности прорезывания зубов); бруксизмом; нарушением жевательной функции при преждевременной потере зубов, множественном кариесе, нестершихся буграх молочных зубов. Нередко перекрестный прикус является следствием неправильных стереотипов поведения: вредных привычек (подпирание щеки кулаком, сосание пальцев, закусывание губы), нарушения позы сна (сон на одном боку с подложенной под щеку рукой).

Причинами перекрестного прикуса могут являться заболевания, связанные с нарушением минерального обмена (рахит), затруднением носового дыхания (ринит, аденоиды, гайморит), гемиатрофия лица, полиомиелит, воспалительные процессы и обусловленные ими нарушения роста челюсти, новообразования, анкилоз ВНЧС, артрит ВНЧС, некоординированная деятельность жевательных мышц и др.

Обосновано мнение, что неправильный прикус у детей (в т. ч. перекрестный прикус) может являться следствием диспластических изменений опорно-двигательного аппарата (нарушений осанки, сколиоза). Формирование перекрестного прикуса возможно при несоблюдении реабилитационных мероприятий после уранопластики, травм лицевого скелета.

Клинические проявления перекрестного прикуса.

При перекрестном прикусе нарушена симметричность и эстетика лица. При этом подбородок сдвинут в сторону, верхняя губа на этой же стороне западает, противоположная сторона нижней части лица уплощена.

При перекрестной окклюзии затруднены трансверсальные движения нижней челюсти, что может привести к неравномерному распределению жевательного давления, травматической окклюзии, заболеванию тканей пародонта и ВНЧС. Неправильная речевая артикуляция (дислалия) касается, главным образом, язычных фонем.

Внутриротовые признаки перекрестного прикуса могут включать расширение или сужение одного зубного ряда, смещение нижней челюсти, нарушение контакта боковых зубов, перекрещивание зубных рядов при смыкании челюстей, несовпадение расположения уздечек нижней и верхней губы.

Каждая форма перекрестного прикуса имеет свои специфические клинические проявления и признаки:

Первая форма — буккальный перекрестный прикус. Характеризуется нарушением смыкания зубов в боковых участках, что определяет расстройства жевательной функции.

1. Без смещения нижней челюсти в сторону:

- односторонний, обусловленный односторонним сужением верхнего зубного ряда или челюсти, расширением нижнего зубного ряда или челюсти, сочетанием этих признаков;

- двусторонний, обусловленный двусторонним симметричным или асимметричным сужением верхнего зубного ряда или челюсти, расширением нижнего зубного ряда или челюсти, сочетанием этих признаков.

2. Со смещением нижней челюсти в сторону:

- параллельно срединно-сагиттальной плоскости;

- диагонально.

3. Сочетанный буккальный перекрестный прикус — сочетание признаков первой и второй разновидностей.

Вторая форма — лингвальный перекрестный прикус. Главным признаком аномалии является смыкание зубов разноименными бугорками или же вовсе отсутствие контакта между зубами (при критической форме). Основу перекрестного лингвального прикуса составляет сужение или же, наоборот, расширение зубов верхней и нижней челюсти.

1. Односторонний, обусловленный односторонне расширенным верхним зубным рядом, односторонне суженным нижним или сочетанием этих нарушений.

2. Двусторонний, обусловленный широким зубным рядом или широкой верхней челюстью, суженной нижней или сочетанием этих признаков.

Третья форма – сочетанный (буккально-лингвальный) перекрестный прикус. Функциональные нарушения обусловлены уменьшением площади окклюзионных контактов, изменением речи, прикусыванием слизистой оболочки полости рта. Изменение окклюзии может нарушать движения нижней челюсти, что в свою очередь изменяет функцию височно-нижнечелюстного сустава и вызывает асимметрию лица.

1. Зубоальвеолярный — сужение или расширение зубоальвеолярной дуги одной челюсти; сочетание нарушений на обеих челюстях.

2. Гнатический — сужение или расширение базиса челюсти (недоразвитие, чрезмерное развитие одной из челюстных костей).

3. Суставной — смещение нижней челюсти в сторону (параллельно срединно-сагиттальной плоскости или диагонально).

Разновидности перекрестного прикуса

Перечисленные разновидности перекрестного прикуса могут быть односторонними, двусторонними, симметричными, асимметричными, а также сочетанными. По данным Л.В. Ильиной-Маркосян (1959), А.П. Кибкало (1971), G. Korkhaus (1939), E. Reichenboch и Н. Bruckl (1957), перекрестный прикус чаще (77%) связан с боковым смещением нижней челюсти.

При буккальном перекрестном прикусе без смещения нижней челюсти в сторону возможна асимметрия лица без смещения срединной точки подбородка, что определяют по отношению к срединной плоскости. Средняя линия между верхними и нижними центральными резцами обычно совпадает. Однако при тесном положении передних зубов, их смещении, асимметрии зубных дуг она может быть смещена. В таких случаях определяют расположение оснований уздечек верхней и нижней губ, языка.

Степень нарушения соотношений зубных дуг в прикусе бывает различной. Щечные бугры верхних боковых зубов могут находиться в бугровых контактах с нижними зубами, могут располагаться в продольных бороздах на их жевательной поверхности или не соприкасаться с нижними зубами.

При буккальном перекрестном прикусе со смещением нижней челюсти в сторону наблюдается асимметрия лица, обусловленная боковым смещением подбородка по отношению к срединно-сагиттальной плоскости.

Правый и левый профиль у таких пациентов обычно различается по форме и лишь у дошкольников асимметрия лица малозаметна из-за пухлых щек. С возрастом она прогрессирует. Средняя линия между верхними и нижними центральными резцами обычно не совпадает в результате смещения нижней челюсти, изменения формы и размеров зубных дуг и нередко челюстей. Кроме сдвига параллельно срединно-сагиттальной плоскости, нижняя челюсть может смещаться в сторону по диагонали. Положение суставных головок нижней челюсти в суставе при боковом ее смещении изменяется, что отражается на мезио-дистальном соотношении боковых зубов в прикусе. На стороне смещения возникает дистальное соотношение зубных дуг, на противоположной — нейтральное или мезиальное. При пальпации области височно-нижнечелюстных суставов во время открывания и закрывания рта на стороне смещения нижней челюсти определяют нормальное или слабовыраженное движение суставной головки, на противоположной стороне — более выраженное. При открывании рта нижняя челюсть из боковой позиции может перемещаться в центральную, при закрывании — возвращаться в исходное положение. У некоторых пациентов отмечается повышение тонуса собственно жевательной мышцы на стороне смещения нижней челюсти и увеличение ее объема, усиливающее асимметрию лица.

При перекрестном прикусе (особенно при аномалии прикуса со смещением нижней челюсти в сторону) часто появляется хруст и болезненность при открывании рта, блокирование нижней челюсти – развивается дисфункция ВНЧС; в дальнейшем велик риск развития деформирующего артроза ВНЧС. Неравномерное распределение жевательного давления способствует поражению тканей пародонта – возникновению пародонтита и пародонтоза.

Диагностика перекрестного прикуса.

Постановке ортодонтического диагноза предшествует полное клиническое, функциональное и инструментальное обследование. При первичной консультации проводят осмотр лица и полости рта, осуществляют пальпацию и аускультацию ВНЧС, выполняют функциональные пробы, сопоставляют объективные данные с жалобами и анамнестическими сведениями.

С целью определения разновидности перекрестного прикуса применяют клинические функциональные пробы по Ильиной-Маркосян и Кибкало.

Первая проба связана с изучением положения нижней челюсти в покое (например, во время пауз в процессе разговора). Оценивается наличие асимметрии лица. Наличие асимметрии покоя свидетельствует об асимметрии челюстных костей.

Вторая проба изучает положение нижней челюсти в привычной окклюзии, то есть при наличии множественных контактов между зубными рядами. Усиление асимметрии лица от состояния покоя происходит вследствие привычного смещения нижней челюсти и выражено тем сильнее, чем больше смещение.

С помощью третьей пробы проводят дифференциальную диагностику имеющейся асимметрии лица в зависимости от обусловливающей ее причины. Проба проводится при широко открытом рте. При максимальном открывании рта асимметрия может усилиться, уменьшиться или исчезнуть. Эти признаки связывают с односторонним нарушением размера нижней челюсти или патологией височно-нижнечелюстного сустава, асимметричным напряжением жевательных мышц, неправильным смыканием отдельных зубов соответственно.

Четвертая проба используется при наличии привычного смещения нижней челюсти. Нижняя челюсть устанавливается в правильное положение, и уточняется степень смещения нижней челюсти, величина межокклюзионного пространства справа и слева в области боковых зубов, степень асимметрии зубных рядов и костей лицевого скелета.

Клинический диагноз уточняется лабораторными исследованиями (определение конструктивного прикуса, изготовление и анализ диагностических моделей челюстей и т.д.). Сужение или расширение одного из зубных рядов может быть определено измерением ширины зубной дуги в области премоляров и моляров. При сужении зубных рядов уменьшается расстояние между срединной плоскостью и указанными зубами. При изучении диагностических моделей можно дифференцировать сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной или сочетание формы. Расширение зубных рядов встречается реже, чем их сужение, и характеризуется увеличением расстояния от срединной плоскости до коронки каждого зуба. Измерения проводят во временном прикусе по Долгополовой, в постоянном – по Пону, Линдеру, Харту, Снагиной, Хаусу. Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить степень сужения или расширения зубных, альвеолярных или базальных дуг, их соответствие друг другу. Измерения по Герлаху позволяют выявить несоответствие верхней и нижней зубных дуг и выявить его причину.

Дальнейший алгоритм предполагает изучение ортопантомограмм, прямых и боковых телерентгенограмм головы, рентгенографии ВНЧС. Изучение прямой телерентгенограммы или ортопантомограммы головы устанавливает асимметричное развитие лицевых костей правой и левой стороны, неодинаковое их расположение в вертикальном и трансверсальном направлениях, диагональное боковое смещение нижней челюсти. Также отмечается укорочение тела нижней челюсти или ее ветви на стороне смещения и утолщение тела этой челюсти и подбородка на противоположной. Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов позволяет выявить их патологию и степень выраженности нарушений. Электромиография определяет асимметрию жевательных мышц (гипотонию или повышенный тонус).

При лингвальном перекрестном прикусе на основании осмотра лица в фас и профиль нередко выявляют смещение нижней челюсти, уплощение подбородка.

Иногда определяют гипотонию жевательных мышц, расстройство функции жевания, блокирование нижней челюсти и нарушение ее боковых движений. Изменяются форма зубных дуг и прикус. При чрезмерно широкой верхней зубной дуге или резко суженной нижней верхние боковые зубы частично или полностью проскальзывают мимо нижних с одной или с обеих сторон.

При сочетанием буккально-лингвальном перекрестном прикусе лицевые признаки нарушений, а также зубные, суставные, мышечные и др. характерны как для буккального, так и для лингвального перекрестного прикуса.

В ходе обследования устанавливается разновидность и форма перекрестного прикуса, его этиология, сопутствующие нарушения, что влияет на объем и последовательность реализации лечебных мероприятий.

В комплексной диагностике нарушений, связанных с перекрестным прикусом, могут участвовать такие специалисты, как логопед, невролог, оториноларинголог, педиатр и др.

Лечение перекрестного прикуса.

Лечение перекрестного прикуса зависит от его разновидности, причин развития, а также возраста пациента. Ширину верхнего и нижнего зубных рядов нормализуют путем одностороннего или двустороннего их расширения, сужения, установления нижней челюсти в правильное положение. Перекрестный прикус необходимо устранять как можно раньше (особенно буккальный, со смещением нижней челюсти в сторону), во избежание асимметричного формирования и развития лицевого скелета и височно-нижнечелюстных суставов.

В период временного прикуса лечение заключается в устранении этиологического фактора (нормализация носового дыхания, устранение вредных привычек, выравнивание линии окклюзии сошлифовыванием нестершихея бугров временных моляров и клыков, временное протезирование рано удаленных зубов) и создании условий, для нормализации роста и развития зубных дуг и челюстных костей. Для этого повышают прикус на коронках или каппах на временных молярах той челюсти, зубная дуга которой имеет правильную форму. Для трансверзального увеличения альвеолярной и базальной дуг окклюзионная поверхность коронок и капп моделируется гладкой, без отпечатков жевательной поверхности зубов противоположной челюсти.

В период временного прикуса показано применение вестибулярных пластинок Краузе, Шонхера и других конструкций. Можно применять пластинку для верхней челюсти c вестибулярной дугой и наклонной плоскостью в боковом отделе для ограничения бокового смещения нижней челюсти. При изготовлении аппаратов для лечения перекрестного прикуса определяют конструктивный прикус: разобщают зубные ряды на стороне деформации, чтобы облегчить их расширение или сужение и устанавливают нижнюю челюсть в правильном положении при ее боковом смещении. При значительном сужении верхней или нижней челюсти показаны расширяющие аппараты с винтом или пружинами с обязательным разобщением окклюзии, но нежелательно применение больших сил, так как форсированное, быстрое расширение может отразиться на структурных элементах носа. При передозировке силы действия аппарата могут возникнуть неприятные ощущения в области переносицы.

В позднем временном и смешанном прикусе широко применяется аппаратурное лечение с помощью аппаратов функционального действия (бионатора Янсона, регулятора функций Френкеля, активатора Кламмта, активатора Андрезена-Гойпля и др.), а также внеротовых систем (головной шапочки с подбородочной пращой и резиновой тягой).

При одностороннем сужении верхнего зубного ряда в конструкцию активатора Андрезена–Гойпля добавляют элементы, перемещающие боковые зубы: пружины, рычаги, толкатели. Окклюзионные накладки в аппарате сохраняют на стороне правильного соотношения боковых зубов.

В случае применения регулятора функций Френкеля моделировка его боковых щитов будет зависеть от задач лечения. При необходимости расширения верхнего зубного ряда боковые щиты моделируют прилегающими к коронкам и альвеолярному отростку нижнего зубного ряда и не касающимися их в области верхней челюсти с одной стороны при одностороннем перекрестном прикусе или с двух сторон при двустороннем. Если необходимо расширить нижний зубной ряд, боковые щиты моделируются на обычном для расширения расстоянии на нижней челюсти с одной или обеих сторон и касаются зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти. При смещении нижней челюсти при определении конструктивного прикуса она фиксируется в правильном пространственном положении. Это способствует росту апикального базиса челюстей в трансверсальной плоскости и устранению перекрестной окклюзии.

Для установления нижней челюсти в правильное положение при ее смещении можно использовать подбородочную пращу с более сильной резиновой тягой на стороне, противоположной смещению, или к внутриротовому аппарату добавляют наклонную плоскость. Наклонную плоскость можно моделировать на стороне, противоположной смещению челюсти – для верхней челюсти небную, для нижней – вестибулярную. На стороне смещения – на верхней пластинке с вестибулярной стороны, на нижней – с оральной. Моделировку наклонной плоскости осуществляет зубной техник в окклюдаторе после определения врачом конструктивного прикуса. Такие аппараты разобщают боковые зубы, устанавливают нижнюю челюсть в правильном положении, перестраивают тонус жевательных мышц, нормализуют положение суставных головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах.

Устройство для лечения перекрестного прикуса, предложенное Ф.Я.Хорошилкиной, Ю.К. Петровой, Л.В. Сериковой и Э.А. Вольским, состоит из базиса, выполненного из пластмассы, кламмеров, фиксирующих базис на зубах, двух окклюзионных накладок на боковые зубы, выполненных в виде наклонных плоскостей для зубов противоположной челюсти и вестибулярных назубных дуг (из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 – 1 мм), опирающихся на боковые зубы противоположной челюсти. При показаниях к сужению зубного ряда одной челюсти и одновременному расширению противоположной в базис вводят расширяющий винт. Для изготовления такого устройства предварительно определяют конструктивный прикус и разобщают зубные ряды до устранения контактов между боковыми зубами.

Во время смены временных моляров премолярами активно-действующие ортодонтические аппараты следует заменить ретенционными и возобновить активное лечение после прорезывания премоляров на 1/2 высоты их коронок.

Во втором периоде сменного прикуса (9-11 лет) после прорезывания боковых зубов зубной ряд нижней челюсти расширяют механически действующими аппаратами (V-образной дугой Herbst или дугой Merschon). Могут применяться несъемные аппараты с расширяющими винтами или разобщающе-расширяющие пластинки со срединным или секторальным распилами и винтами. Основным элементом в них являются ортодонтические винты.

В периоде постоянного прикуса для лечения применяют механически действующие аппараты: аппарат Энгля, эджуайз-технику, коронки Катца, сочетающиеся с применением межчелюстной тяги с последующим ношением ретейнеров. По ортодонтическим показаниям при перекрестном прикусе дополнительно проводятся хирургические этапы лечения – удаление отдельных зубов, компактостеотомию.

Ортодонтические аппараты для лечения перекрестного прикуса.

Для перемещения верхних и нижних зубов в противоположных направлениях после разобщения прикуса с помощью съемного аппарата применяют кольца на верхние и нижние боковые зубы с межчелюстной тягой. При лечении буккального перекрестного прикуса резиновые кольца зацепляют за крючки, припаянные с оральной стороны колец, укрепленных на перемещаемых верхних боковых зубах, и за крючки, находящиеся с вестибулярной стороны колец, укрепленных на нижних боковых зубах. Если на стороне перемещения зубов сохраняются окклюзионные контакты между зубами, то пациент перекусит резиновые кольца и лечение будет безуспешным. Зубные ряды в этих участках подлежат разобщению. Необходимо следить, чтобы съемный аппарат, разобщающий зубы, не прилегал к зубам, перемещаемым орально, и к альвеолярному отростку в этой области.

Для лечения перекрестного прикуса со смещением нижней челюсти применяют аппараты с фиксацией нижней челюсти в правильном положении. При тугоподвижности в височно-нижнечелюстных суставах установить нижнюю челюсть в конструктивном прикусе одномоментно в правильное положение удается не всегда. При попытке установить нижнюю челюсть в правильную позицию рукой врача у пациента может возникнуть боль и напряжение в суставе и в мышцах. В этих случаях смещение челюсти в правильное положение проводят в 2-3 этапа. В первые дни лечения у большинства больных появляются симптомы артропатии (ощущение неудобства, хруст, щелканье, боль в височно-нижнечелюстных суставах). Через 3-4 недели эти явления постепенно стихают и могут исчезнуть к концу лечения.

При лечении двустороннего лингвального перекрестного прикуса готовят устройство для нижней челюсти с двумя боковыми вестибулярными назубными дугами, располагаемыми в области премоляров и моляров верхней челюсти.

При лечении двустороннего вестибулярного перекрестного прикуса готовят устройство для верхней челюсти с двумя боковыми вестибулярными назубными дугами, располагаемыми в области премоляров и моляров нижней челюсти. Если показано одностороннее сужение верхнего или нижнего зубного ряда, то готовят одну боковую вестибулярную назубную дугу на стороне нарушенного прикуса и окклюзионные накладки из пластмассы на противоположной стороне в области боковых зубов верхней и нижней челюстей.

С целью усиления действия вестибулярной дуги на зубы на ее выступах изгибают крючки, на которые надевают резиновое кольцо, оказывающее непрерывное давление на зубы. Для избирательного воздействия вестибулярной дуги на отдельные зубы на ней делают дополнительные изгибы, опирающиеся на коронки перемещаемых зубов, что также улучшает пружинящие свойства дуги. Усиления этих свойств достигают также путем закручивания концов дуги в виде колец, располагаемых у основания базиса из пластмассы.

При симметричном сужении верхнего зубного ряда применяется быстрое и медленное расширение верхней челюсти. Быстрое расширение характеризуется применением большой расширяющей силы ортодонтического аппарата (Hyrax, Дерихсвайлера и др.). Необходимое расширение челюстей этим методом достигается в короткий период времени путем раскрытия срединного небного шва с последующим его зарастанием новой костной тканью.

При лечении гнатических форм перекрестного прикуса используют хирургические методы лечения, способы которых зависят от степени нарушения размеров отдельных участков челюстей и причин этих нарушений. Хирургическое вмешательство сочетают с предварительным и последующим ортодонтическим и ортопедическим лечением.

В постоянном прикусе после проведенного ортодонтического лечения показано закрепление достигнутых результатов. С этой целью проводят рациональное протетическое лечение, либо используют ретенционные аппараты. Во время протезирования следует придавать особое значение правильному положению нижней челюсти по отношению к срединно-сагиттальной плоскости. Прогноз лечения перекрестной окклюзии зависит от его формы (зубоальвеолярная, гнатическая), вида (буккальный, лингвальный, сочетанный), возраста пациента, периода начала ортодонтического лечения, степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области.

Длительность активного лечения и ретенционного периода зависит от разновидности аномалии прикуса и периода формирования зубочелюстной системы. Прогноз лечения благоприятный при раннем лечении зубоальвеолярных форм перекрестного прикуса и форм со смещением нижней члюсти. Длительность лечения таких больных до 1 года. Гнатические формы даже при раннем лечении, в том числе и хирургическом, требуют продолжительного лечения в течение нескольких лет до полного окончания роста костей лицевого скелета.

Профилактика перекрестного прикуса заключается в сохранении анатомически полноценных зубов и обеспечении всех групп зубов оптимальной функциональной нагрузкой и включает:

- первичную профилактику кариеса;

- санацию полости рта с восстановлением коронок временных и постоянных зубов;

- протезирование дефектов зубных рядов;

- профилактику травматических и воспалительных заболеваний височно-нижнечелюстных суставов;

- удаление задержавшихся временных зубов;

- сошлифовывание нестершихся бугров временных клыков и моляров;

- предупреждение и борьбу с вредными привычками и парафункциями органов полости рта (вялое жевание, ротовое дыхание, неправильная артикуляция языка).

1. Литература:

Основная:

1. Персин Л.С. Ортодонтия. Диагностика зубочелюстных аномалий. Учебник для ВУЗов. – М.: Научно-издательский центр «Инженер», 1998.

2. Персин, Л.С. Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий: учеб.для вузов / Л.С. Персин. М.: Ортодонт-инфо, 2004. - 190 с.

3. Хорошилкина, Ф. Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно-лицевой области и комплексное лечение / Ф. Я. Хорошилкина. М.: Мед. информ. агентство, 2006. - 544с.

4. Куцевляк, В.И. Ортодонтия. Учебное пособие для студентов стоматологического факультета, врачей-интернов: учебное пособие / В.И. Куцевляк. Харьков: Крокус, 2006. – 464 с.