ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Общий осмотр

При осмотре ребенка обращают внимание на окраску кожных покровов, одутловатость лица, на отеки и степень их выраженности на лице, в нижней части живота, поясничной области, на наружных половых органах, на конечностях. При осмотре отражают внимание, насколько правильно сформированы, половые органы, устанавливают, нет ли выделений, гиперемии в области наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Отёки при заболеваниях почек имеют характерный вид и в некоторых случаях являются единственным наглядным признаком, позволяющим заподозрить поражение мочевыделительной системы и приступить к лабораторному и инструментальному исследованию.

Наиболее массивные отёки, часто развивающимся скопления свободной жидкости в плевральной и брюшной полостях, возникают при нефротическом синдроме. Причиной их являются большие потери белка с мочой, гипопротеинемия, гипоонкия. В дальнейшем возникает вторичный гиперальдостеронизм, повышается активность антидиуретический гормон, (АДГ), что обусловливает к повышение реабсорбции натрия и воды в канальцах и накопление ее в тканях.

При нефротическом синдроме отёки бывают мягкие, подвижные, отёчная жидкость скапливается в отлогих местах, на нижних конечностях и нижней части тела в положении сидя, в области спины — в положении лёжа на спине. Очень часто отмечается отек наружных половых органов, полового члена и мошонки у мальчиков и больших половых губ у девочек.

При остром гломерулонефрите отеки обычно возникают в первой фазе болезни, когда нарушена фильтрация воды в клубочках и усилена канальцевая реабсорбция натрия и воды. Помимо этого, в значительной мере повышается проницаемость капилляров всех тканей. Обильному проникновению жидкости из кровяного русла в ткани способствует возникающая почечная гипертония. Роль гипо- и диспротеинемии незначительна. Отёки при остром гломерулонефрите локализуются почти всегда под глазами, реже -- на туловище и ногах, изредка жидкость скапливается в полостях.

При остром пиелонефрите в первые дни заболевания могут отмечаться небольшая пастозность и бледность. Однако отёки не характерны для данного заболевания. Большее диагностическое значение имеют отёки, возникающие в хронической стадии пиелонефрита -- они в большинстве случаев сигнализируют о развитии хронической почечной недостаточности и задержке воды в организме. При других урологических заболеваниях с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) отёки также появляются в терминальной (олигурической) стадии ХПН.

Отёки при заболеваниях почек у детей необходимо дифференцировать от сердечных, печеночных и алиментарных отёков.

Сложнее обстоит дело в стадии хроническо-рецидивирующего, хронически-латентного или первично-хронического заболевания. В этих случаях родители обычно обращают внимание на плохой сон и аппетит детей, на отставание в их развитии, на исхудание, бледность, иногда на субфебрильную температуру (при пиелонефрите), головные боли (гипертония), понижение зрения, у школьников — на резкое снижение работоспособности. Часто микросимптомами данного заболевания служат склонность к пастозности, отёки под глазами, особенно по утрам. В далеко зашедших случаях могут быть более выражены симптомы хронической интоксикации — тошнота, рвота, поносы, головокружения, обмороки, дурной запах изо рта.

При осмотре необходимо выявлять различные аномалии, которые могут иметь отношение к заболеваниям почек (фимоз, сужение наружного отверстия уретры, гипо-- или, эписпадия и т. д.).

Пальпация.

Клинический опыт показал, что у здоровых детей прощупать почки можно только в возрасте до 2 лет. У более взрослых это практически невозможно. Пальпацию почек в соответствии с рекомендациями С.П. Боткина нужно проводить в 2 положениях ребёнка – лежа и стоя. Пациент должен лежать на спине со слегка согнутыми и несколько отведенными нижними конечностями. Врач садится к нему со стороны почки, подлежащей пальпации. Однако можно пальпировать одновременно обе почки, располагаясь от лежащего больного справа, лицом к головной части кровати.

Пальпацию почек производят обеими руками. При пальпации правой почки врач подводит левую руку под больного сзади в почечной области в поперечном туловищу направлении (пальцы этой руки сложены вместе и выпрямлены), а правую руку кладет плашмя кнаружи от правой прямой мышцы живота таким образом, чтобы их концы оказались вблизи рёберной дуги. При пальпации левой почки врач может, не изменяя положения у постели, продвинуть свою левую руку под больного глубже, до тех пор, пока кончики пальцев не выйдут из-под поясницы пациента ниже 12-го ребра. При этом ладонь правой руки со слегка согнутыми пальцами располагается кнаружи от левой прямой мышцы живота вблизи реберной дуги. Пальпация осуществляется одномоментно обеими руками: во время каждого вдоха пальцы рук сближаются, что позволяет получить представление об изменении размеров почки, её формы и поверхности, консистенции, степени подвижности.

Для выявления патологической подвижности почки её лучше приподнять насколько возможно кпереди (пальцами руки, расположенной в области поясницы) и предложить больному сделать глубокий вдох. Тогда почка перемещается книзу и её удается ощутить пальцами пальпирующей руки спереди. Во время выдоха почка возвращается в прежнее положение и не прощупывается.

Техника пальпации почек в положении пациента стоя такая же, как и при лежачем его положении. Врач сидит на стуле лицом к больному, стоящему перед ним. Левая рука расположена поперечно туловищу сзади ниже 12-го ребра, правая спереди и сбоку ниже 12-го ребра вертикально, т.е. параллельно оси туловища. На вдохе больного пользуясь расслаблением мускулатуры брюшного пресса, врач стремится свести пальцы обеих рук до соприкосновения. Таким образом исследуются сначала правый, затем левый фланки. Обнаружение почки в этой ситуации указывает на её увеличение или опущение.

Путем пальпации выявляют степень болезненности в мочеточниковых точках. Верхние болевые точки находятся в месте пересечения наружного края прямых мышц живота с горизонтальной линией, проходящей через пупок, нижние – в месте пересечения прямых мышц живота с линией, проходящей через ости подвздошных костей; задние – между 12-ым ребром и позвоночным столбом.

Пальпация области мочевого пузыря проводится четырьмя пальцами правой руки на лобком. При этом выявляется наличие или отсутствие болезненности в данной области. Верхняя граница мочевого пузыря определяется с помощью посредственной перкуссии по белой линии живота от пупка вниз. При этом палец-плессиметр располагают параллельно нижней границе живота. Над областью мочевого пузыря появляется притупление перкуторного звука.

Симптом Пастернацкого – поколачивание ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной плашмя на поясничную область.

В целом следует сказать, что, исходя из семиотики основных заболеваний почек, схема их обследования должна включать тщательное исследование мочи, её осадка и биохимического состава, а также проведение общего и биохимического анализов крови, рентгенологическое и функциональное исследования почек и, наконец, исследование других систем (глазное дно, артериальное давление и т. д.). Это в конечном счёте имеет определяющее диагностическое значение.