Гипергомоцистеинемия
Гомоцистеин - аминокислота, производное метионина, в клетке имеет два пути метаболизма (рис. 137): 1) реметилирование в метионин с участием ферментов метионинсинтазы (кофактором является кобаламин), 5,10-метилентетра-гидрофолатредуктазы и бетаинметионинметил-трансферазы; 2) транссульфирование в цистеин с участием цистатионинсинтазы, кофактором которой является пиридоксин. В плазме гомоцистеин окисляется в дисульфиды и смешанные дисульфиды и находится как в свободной, так и в связанной с белком форме (общий гомоцистеин). Нормальная концентрация в плазме составляет 5-16 мкмоль/л.
У взрослых лиц гипергомоцистеинемия (ГГЦ) может быть врожденным и приобретенным дефектом, у детей, как правило, - следствие дефицита ферментов, метаболизирующих гомоцистеин. Наиболее тяжелые формы ГГЦ связаны с дефектом цистатионин-бета-синтазы. Частота ее гомозиготного носительства среди населения составляет от 1:200 000 до 1:335 000, гетерозиготное - встречается в 0,3-1,4%. Полиморфизм метилентетрагидрофолатредуктазы широко распространен в европейской популяции. Гетерозиготное носительство, по некоторым данным, встречается у 60% лиц европеоидной расы. Гомозиготный полиморфизм, по разным данным, - у 5-15%. Гораздо реже встречаются дефекты других ферментов, метаболизирующих гомоцистеин.
Умеренное повышение гомоцистеина в крови выявляется примерно в 10% случаев всех венозных тромбозов. Рассчетное повышение риска тромбообразования составляет 2,5 раза. Тяжелая гипергомоцистеинемия (с уровнем гомоцистеина более 100 мкмоль/л) ассоциируется с рецидивирующими артериальными и венозными тромбозами, проявляющимися с детства. Приобретенная гипергомоцистеинемия связана с недостаточным поступлением с пищей кобаламина, фолиевой кислоты или пиридоксина, применением лекарственных препаратов, нарушающих функции ферментов или обмен витаминов.
Для гипергомоцистеинемии характерно возникновение как артериальных, так и венозных тромбозов. Патогенез развития тромбофилии при
Патология гемостаза
Рис. 137. Метаболические пути с участием гомоцистеинав тканях. Знаком X обозначены генетические дефекты, связанные с нарушением обмена гомоцистеина и развитием тромбоэмболических осложнений. При недостаточности фермента ци-статионин-р-синтазы происходит нарушение превращения гомоцистеина в цистеин. У таких больных при выраженной гомоцистеинемии и гомоци-стеинурии развиваются тромботичес-кие нарушения с тромбозами в верхнем сагиттальном синусе, нижней полой вене, портальной вене, а также окклюзия почечных, мозговых и коронарных артерий. Морфологические изменения сосудистой стенки сходны с атеросклеротическими. При мутации гена МТГФР наблюдается стойкая гипергомоцистеинемия, высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и склонность к тром-бообразованию, МТГФР - метилентет-рагидрофолатредуктаза, МАТ - мети-онинаденозилтрансфераза
гипергомоцистеинемии изучен недостаточно. Есть данные, что происходит нарушение антико-агулянтных свойств эндотелия за счет десквама-ции эндотелиальных клеток, снижения экспрессии тромбомодулина и гепарансульфатов, ПГI2, ингибируется тканевой активатор плазминогена, активируется экспрессия тканевого фактора и ф.Х. Кроме того, вторичные производные гомоцистеина (например, гомоцистеин-тиолактон), уровень которых в крови возрастает при гипергомоцистеинемии, вызывают активацию тромбоцитов и выделение ТхА2. Активно обсуждается повреждающий механизм оксидативного стресса, возникающего при гипергомоцистеинемии и приводящего к неферментативным окислительно-вос-
становительным реакциям. В процессе окисления сульфгидрильных групп гомоцистеина и гомоци-стеин-тиолактона образуются перекисные анионы (O- , ОН-) и Н2О2, которые инициируют перекис-ное окисление липидов. Это сопровождается повреждением мембран эндотелиальных клеток и образованием окисленных липопротеидов. Перекисные радикалы могут переводить вазодилататор NO в форму пероксинитритов OONO- (NO-), не обладающих вазодилататорными свойствами.
Лабораторная диагностика: исследование содержания гомоцистеина в плазме, молекулярный анализ генов, участвующих в метаболизме гомоцистеина, в том числе метилентетрагидрофо-латредуктазы.
Патология гемостаза
Дата добавления: 2016-08-06; просмотров: 2720;