ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ РАЗНОСТИ СРЕДНИХ И ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ВЕЛИЧИН

20 .Доказательная практика в медицине. История развития доказательной медицины. Основные положения доказательной практики в медицине.

Доказательная медицина - (англ. evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

История

Известно, что многие, даже существующие длительное время медицинские традиции и «общепризнанные» методы до сих пор не были подвергнуты адекватной научной проверке.

Профессор Арчи Кохрейн в середине XX века задумался о том, насколько в действительности эффективны современные ему методы лечения инфекционных заболеваний. Когда после приёма лекарства пациенту становится лучше, это не всегда связано с действием самого лекарства, примерно в трети случаев работает эффект плацебо, который издавна используется врачами^[1].

Постепенно в медицине возникали идеи, повышающие её эффективность, — например, «Золотой стандарт терапии» и «Препарат выбора».

Термин «доказательная медицина» был предложен группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера (Торонто) в 1996 году, вскоре после того, как в результате ревизия всех известных медицинских вмешательств оказалось, что каждое второе вмешательство, которое использовалось врачами, не имело доказательств своей эффективности.

Хотя общепринятого определения термин пока не имеет, но стоящие за ним концепции быстро распространяются.

В настоящее время доказательная медицина используется для совершенствования клинической практики, на Западе она внедрена во все сферы медицинской деятельности, начиная с общения с пациентами.

Принципы доказательной медицины

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения (в том числе применяемых препаратов) в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований, в повседневной клинической работе врача.

Добыть доказательства эффективности или неэффективности какого–либо метода лечения или диагностического исследования непросто, это трудоемкий и дорогостоящий процесс.

Клинические исследования в доказательной медицине строятся по определенному дизайну. Одним из ключевых принципов является «двойной слепой метод»: при проведении исследования (до завершения курса лечения) ни врач, ни сам пациент не знает, получает он лекарство (лечение) или плацебо (имитацию лечения). (Пациент подписывает согласие получать то или иное). Распределение по группам получающих лекарство и получающих плацебо проводится случайным образом (рандомизированно). В роли плацебо обычно выступает не «пустышка», а общепринятый метод лечения, иначе это было бы неэтичным. После завершения полного курса лечения проводится статистическая обработка результатов. Для достоверного результата важно большое число наблюдений. Плацебо-контроль нужен потому, что доказано: любые виды вмешательства, в том числе и плацебо, у 70% пациентов с функциональными (нетяжелыми) и у 50% с органическими (тяжелыми) нарушениями приводят к временному неспецифическому эффекту — другими словами, не менее половины пациентов чувствуют улучшения от плацебо. Чтобы препарат был признан действующим, эффект от его приёма должен быть выше, чем у плацебо, и эфективным, когда результат значительно выше плацебо^[2].

Сегодня определены «золотые стандарты» в лечении и диагностике различных заболеваний. Например, в онкологии «золотым стандартом» диагностики считаются морфологические исследования, при которых изучается клеточный состав частицы ткани поражённого органа. «Золотыми стандартами» диагностики заболеваний желудка и 12–перстой кишки является фиброгастроскопия, а ранних нарушений функции сердечных камер — ультразвуковое исследование. Все остальные известные методы диагностики этих же заболеваний находятся с «золотыми стандартами» в известном количественном соотношении. За рубежом врачи оперируют именно количественным размером диагностических возможностей конкретного метода исследования или лечения.

В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических исследований, изложенные в стандарте GCP (good clinical practice, «надлежащая клиническая практика»), а также правила производства лекарственных средств (стандарт GMP) и выполнения лабораторных исследований (стандарт GLP).

Методология доказательной медицины критикуется с самых разных позиций, однако у нас нет другого инструмента для оценки реальной эффективности и безопасности лечения

Уровни доказательности

Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, II, III, IV) или буквами латинского алфавита (А, В, С, D). Цифры обозначают уровень доказательности результатов научных исследований. Буквы обозначают уровень доказательности принятых рекомендаций.

· Класс (уровень) I (A): большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

· Класс (уровень) II (B): небольшие рандомизированные контролируемые исследования, в которых статистические расчёты проводятся на ограниченном числе пациентов.

· Класс (уровень) III (C): нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

· Класс (уровень) IV (D): выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

21 .Демография как наука, предмет ее изучения. Характеристика и значение основных разделов демографии.

Термин демографияпроисходит от греческого demos-народ и grapho - описание; таким образом, это наука о народонаселении. В круг проблем. демографии входит изучение территориального размещения населения, тен- денций и процессов, происходящих в населении в связи с социально- экономическими условиями жизни, быта, традициями, экологическими, ме- дицинскими, правовыми и другими факторами.

На стыке общей демографии и социальной медицины выделилась меди- цинская демография, изучающая взаимосвязь воспроизводства населения с социально-гигиеническими факторами и разрабатывающая медико- социальные мероприятия, направленные на обеспечение наиболее благопри- ятного развития демографических процессов и улучшение здоровья населе- ния.

В практическом плана данные демографии

· представляют основу сведений об обществе в целом

· данные о численности и составе населения используются при решении вопросов планирования в различных отраслях национального хозяйства

· демографические показатели (показатели естественного движения населения ) являются одним из критериев общественного здоровья здоровья

Статистическое изучение народонаселения ведется в двух основных направлениях:

· статика населения

· динамика населения.

22 .Статика населения, ее значение для здравоохранения. Данные о численности и составе населения России и Саратовской области по результатам переписи 2010 г. и в настоящее время.

СТАТИКА НАСЕЛЕНИЯ- это данные о численности населения, составе населения по полу, возрасту, социальному положению, профессии, семейно- му положению, уровню культуры, размещению и плотности населения.

Учет численности и состава населения осуществляется путем периоди- чески проводимых переписей населения. По решению ООН переписи насе- ления проводятся через каждые 10 лет. Между переписями учет численно- сти населения ведется путем регистрации рождений и смертей, а также реги- страции населения по месту жительства.

Основными чертами современных переписей являются всеобщность, наличие единой программы переписи, сбор сведений непосредственно у на- селения, одномоментность проведения переписи (учет населения на опреде- ленный критический момент).

При производстве переписи различают две категории населения: налич- ное и постоянное.

Наличным,или фактическим, называется население, которое находится в момент переписи в данном населенном пункте, независимо от того, сколь- ко времени тот или иной человек живет в нем и предполагает он или нет ос- таться там в дальнейшем.

Постоянным называется население, постоянно живущее в данном насе- ленном пункте, независимо от того, находится ли оно в наличии или во вре- менном отсутствии в момент переписи. Постоянное население определяется путем прибавления к наличной численности населения временно отсутст- вующих и исключения временно прибывших в момент переписи.

Для нужд здравоохранения, определения показателей рождаемости, смертности, заболеваемости и т. д. следует знать численность как постоянно- го, так и наличного населения.

Показателем территориально-пространственного размещения населения служит плотность населения на 1 км2. Этот важный фактор учитывается при решении вопросов планирования здравоохранения.

Распределение населения по полу и возрасту, в сочетании с его другими характеристиками необходимо для определения перспектив роста населения, воспроизводства трудовых ресурсов, анализа данных о заболеваемости и смертности.

С социально-экономической точки зрения большой интерес представляет выделение в составе населения трех основных возрастных групп (по участию населения в трудовом процессе):

* моложе трудоспособного возраста (0-15 лет),

* трудоспособный возраст (мужчины 16-59, женщины 16-54 лет),

* старше трудоспособного возраста (мужчины - 60 и старше, женщи- ны - 55 и старше).

Вместе с тем при определении типа возрастной структуры населения учи- тывают в его составе долю лиц в возрасте от 0 до 14 лет, от 15 - 49 лет, 50 лет и старше.

Таблица 1