Факторы, способствующие нарушению плацентации.

Характер плацентациизависит от имплантации, место имплантации обусловлено наиболее благоприятными условиями для нидации бластоцисты. Процесс плацентации зависит от состояния эндометрия и от степени зрелости элементов трофобласта (бластоцисты).

Генитальные факторы:

- рубцовые, дистрофические, воспалительные изменения эндометрия, как результат воспалительных процессов, абортов, операций;

- субмукозная миома матки;

- воздействие на эндометрий химических препаратов, хронические интоксикации;

- генитальный инфантилизм;

- патология шейки матки; эндоцервициты, полипы, псевдоэрозии, ИЦН.

Экстрагениталъные факторы:

- хронические воспалительные заболевания, вызывающие нарушение кровообращения в органах малого таза (воспаления почек, печени, сердечно-сосудистые заболевания, инфекции, интоксикации);

- эндокринопатии.

Клиника.

Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение, которое имеет свои особенности:

1) всегда наружное; 2) всегда внезапное; 3) всегда без видимой причины; 4) часто начинается в покое, например, ночью: проснулась "в луже крови"; 5) внезапно прекращается; 6) кровотечение имеет особенность – как правило, повторяющееся; 7) не сопровождается болью; 8) развивается, как правило, в сроке 28-32 недели беременности, так как при этом сроке гестации наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки; 9) типичным является сохранение нормального тонуса матки при наличии кровянистых выделений.

После 26-28 недель кровотечение при предлежании плаценты провоцируется половым актом, физическими нагрузками, дефикацией, влагалищным исследованием. Для предлежания плаценты характерны стойкая артериальная гипотония, железодефицитная анемия, поэтому учтенная кровопотеря не всегда соответствует истинной и степень анемии всегда более высокая. При данной патологии не отмечается прироста объема циркулирующей крови по сравнению со здоровыми беременными.

Причина повторяющихся кровотечений – в повторяющихся отслойках плаценты (малоэластичная плацентарная ткань не может растягиваться вслед за растяжением маточной стенки при прогрессировании беременности или при родовых схватках в родах). Наиболее сильное кровотечение при предлежании плаценты развивается в раннем послеродовом периоде в связи с повреждением обширной сосудистой сети шейки матки или гипо-, атонией матки. Развитие геморрагического шока происходит вследствие многократных повторных кровотечений или однократного обильного кровотечения во время беременности или в родах. Геморрагический шок развивается быстро, если предлежание плаценты сопровождается гипотонией матки, разрывами шейки матки. Порог смертельной кровопотери при предлежании плаценты составляет 3,6% от массы тела или 60% ОЦК (в среднем 2400 мл).

Диагностика.

Главным диагностическим признаком предлежания плаценты является появление наружного кровотечения с учетом его характерных клинических особенностей и данных анамнеза. При наружном акушерском исследовании обращает внимание высокое стояние предлежащей части плода над входом в малый таз, наличие поперечного или косого положения плода. При аускультации прослушивается шум сосудов плаценты в области нижнего сегмента – в месте прикрепления плаценты.

При осмотре шейки матки в зеркалах необходимо исключить патологию шейки матки как причины кровотечения. Бимануальное влагалищное исследование позволяет определить «тестоватость» в области сводов влагалища, а при проходимости шеечного канала или при раскрытии шейки матки в родах – плацентарную ткань над внутренним зевом, перекрывающую его частично или полностью.

! При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится только в условиях развернутой операционной. Исследование проводят бережно, не форсируя, при готовности к инфузионно-трансфузионной терапии, при катетеризации центральной вены.

Наиболее информативным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ, позволяющее точно локализовать плаценту и определить механизм ее миграции. Целесообразно использование УЗИ в динамике на протяжении беременности в сроках 16, 24-26 и 34-36 недель, что позволяет диагностировать аномальную плацентацию, контролировать соответствие плода сроку гестации, следить за миграцией плаценты, помогает определить тактику ведения беременности и родов.

Осложнения низкой плацентации во время беременности:

1) угроза прерывания беременности;

1) кровотечение, обусловленное частичной отслойкой низко расположенной плаценты. При полном предлежании плаценты кровотечение бывает внезапным и обильным, может возникать при беременности или в начале родов, кровотечение сопровождается анемией;

2) фетоплацентарная недостаточность и вызванный ею синдром задержки развития плода.

Лечение. Тактика ведения беременности и родов.

Наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты после 24 недель беременности должно осуществляться в условиях акушерского стационара.

Лечениев отделении патологии беременных:

- Соблюдение постельного режима.

- Применение спазмолитиков, токолитиков для улучшения координированного характера сокращений матки и постепенного и плавного растяжения нижнего сегмента матки (2% раствор папаверина гидрохлорида по 2-4 мл внутримышечно, 25% раствор MgSО₄).

- Терапия анемии (препараты железа, фолиевая кислота).

- Назначение препаратов, нормализующих маточно-плацентарный кровоток и обменные процессы (дипиридамол по 25 мг 2-3 раза в день, кокарбоксилаза 50-100 мг в день внутримышечно или внутривенно-капельно, токоферол (витамин Е) по 200 мг 1 раз в день внутрь, аскорбиновая кислота по 0,1-0,3 г 3 раза в день или по 5 мл внутривенно с глюкозой, витамин В₁ по 1-2 мл 5% раствора через день внутримышечно, фолиевая кислота по 400мкг в день внутрь, магне В₆ по 2 таблетки 2-3 раза в день).

Показания к кесареву сечению во время беременности при предлежании плаценты:

– повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл;

– сочетание небольших кровопотерь с анемией и гипотонией;

– одномоментная кровопотеря 250 мл и больше;

– полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операция проводится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока гестации и состояния плода.

Показания к кесареву сечению при предлежании плаценты в родах:

– полное предлежание плаценты;

–сочетание неполного предлежания с продолжающейся кровопотерей, поперечным или косым положением плода, гипоксией плода, анатомически узким тазом, возрастом первородящей 30 и более лет.

ИТТ необходимо начинать до начала операции кесарева сечения и соответственно кровопотере. После операции родильница должна находиться в операционной до полной стабилизации гемодинамических показателей и общего состояния (не менее 2-3-х часов).

При предлежании плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути при наличии следующих условий:

– неполное предлежание плаценты и прекращение кровянистых выделений после амниотомии, которая возможна при хорошей родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее, чем на 5-6см;

– хорошая координированная деятельность матки;

– соответствие размеров головки плода размерам таза матери;

– затылочное вставление головки плода;

–отсутствие сопутствующих осложнений, способствующих возникновению разрывов шейки матки в родах – рубцовые изменения шейки матки после диаэлектроконизации, старые разрывы шейки матки II-III степени, крупный плод и переношенная беременность, дискоординация родовых сил, возрастная первородящая.

Основные принципы консервативного ведения родов при предлежании плаценты:

– хорошая родовая деятельность;

– амниотомия с предварительным введением спазмолитиков;

– в I периоде родов внутривенное-капельное введение спазмолитиков (4 мл папаверина, 4-6 мл но-шпы, 5 мл баралгина в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 4-6 часов со скоростью 20-30 кап/мин);

– полная готовность к немедленному началу ИТТ (катетеризация одной или нескольких вен);

– родостимуляция родовой деятельности исключена;

– после рождения ребенка и последа обязательное ручное обследование полости матки и двуручный массаж матки;

– в раннем послеродовом периоде – введение утеротонических средств (метилэргометрин в сочетании с внутривенным-капельным введением окситоцина 5-10 ЕД в течение 30-40 минут).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и продолжении кровотечения показано оперативное лечение – гистерэктомия без придатков.