Аномалии прикрепления плаценты

Нормальный механизм отделения плаценты в третьем периоде родов обеспечивается сокращением матки после рождения плода. При этом площадь плацентарной площадки резко уменьшается и рыхло соединенная со стенкой матки плацента отделяется от нее. Собственная тяжесть плаценты, растущая ретроплацентарная гематома также способствуют отделению плаценты. Плацента опускается в нижний сегмент матки, затем при сокращении мышц брюшного пресса и влагалища – выталкивается из родовых путей.

Кровотечение в III периоде родов может быть обусловлено патологическим прикреплением плаценты к стенке матки, а также нарушением сокращения матки из-за задержки части последа. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление (placenta adhaerens) и приращение (placenta accreta).

Плотное прикрепление плаценты характеризуется тем, что ворсины хориона оканчиваются не в спонгиозном слое слизистой (децидуальной) оболочки матки, как это бывает обычно, а проникают глубже вплоть до базального слоя. При истинном приращении плаценты ворсины хориона проникают не только в базальный слой децидуальной оболочки, но и в мышечную стенку матки. Истинное приращение плаценты встречается значительно реже, чем плотное ее прикрепление. В анамнезе рожениц с этой патологией часто имеются указания на повторные искусственные аборты, септические заболевания половой системы. При плотном прикреплении плаценты обнаруживают избыточное развитие соединительной ткани и истончение губчатого слоя.

Отслойка плаценты происходит при этом участками, неравномерно (особенно при слабых схватках), что ведет к зиянию сосудов плацентарной площадки (концевые отрезки сосудов не сжимаются, не тромбируются), недостаточной ретракции и контракции маточной мускулатуры, возникновению кровотечения.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным (плацента на всей площади аномально прикреплена к своему ложу) и частичным (плацента только на каком-то участке имеет патологическую связь с плацентарной площадкой). В первом случае спонтанного кровотечения не бывает, во втором – кровотечение может быть обильным.

Причины:

– отягощенный акушерский анамнез (аборты, выскабливания, оперативные вмешательства на матке);

– генитальный инфантилизм;

– воспалительные процессы в анамнезе, особенно послеабортные и послеродовые;

– осложненное течение родового акта (аномалии родовых сил);

– нерациональное использование родостимулирующих средств;

– грубое ведение 3-го периода родов (необоснованная пальпация матки, потягивание за пуповину при отсутствии признаков отделения последа).

Клиника и диагностика.

Клиническая картина определяется характером прикрепления плаценты и степенью проникновения ворсин плаценты в стенку матки.

При полном плотном прикреплении плаценты – отсутствуют симптомы отделения плаценты в течение 20-30 минут после рождения ребенка при отсутствии признаков наружного кровотечения и признаков самостоятельного отделения плаценты.

При частичном плотномприкреплении плаценты – характерно наличие кровотечения из половых путей при отсутствии признаков отделения плаценты. Основным методом лечения является опорожнение матки путем операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Для решения вопроса о выполнении данной операции нет необходимости ожидания, когда кровопотеря будет превышать физиологическую, поскольку общий объем кровопотери после удаления последа будет превышать величину наружной кровопотери от момента постановки диагноза.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно во время операции ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. В случае приращения плаценту не удается отделить от стенки матки мануально.

Безуспешность ручного отделения плаценты свидетельствует о ее приращении. Дополнительные попытки ручного и инструментального удаления последа не оправданы, так как приводят к излишней травматизации матки и усилению кровотечения. Единственный метод лечения – удаление матки.

Кровотечение, обусловленное аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать с кровотечениями, обусловленными задержкой или ущемлением отделившегося последа.

Причиной задержки в матке отделившейся плаценты могут быть нарушение сократительной способности миометрия и недостаточность мышц брюшного пресса (переполненный мочевой пузырь, перерастяжение матки в связи с наличием крупного плода, многоводия или многоплодия, преждевременные или запоздалые роды, аномалии родовых сил, несостоятельность мышц передней брюшной стенки).

Ущемление плаценты может происходить вследствие спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки. Подобная ситуация возникает вследствие неравномерного сокращения матки из-за грубого массажа матки, несвоевременной попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу, потягивания за пуповину.

В случае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде-Лазаревичу. Если подобные действия оказываются неэффективными, сразу приступают к операции ручного удаления последа.