Почечная лоханка, чашки и мочеточник

Мочеполовой аппарат. Общая характеристика

Мочеполовой аппарат объединяет две системы внутренних органов (мочевую и половую) в связи с общностью их происхождения, топографии и функций. Органы мочеполового аппарата расположены в брюшной полости и полости таза. Общее предназначение органов мочеполового аппарата выделение отработанных продуктов обмена веществ, а также воспроизводство потомства. Как и в других системах внутренних органов, в мочевой и половой системах имеются как паренхиматозные (почки, все половые железы), так и трубчатые, или полые (мочевыводящие и семявыносящие пути, маточная труба, матка, влагалище) органы.

Мочевая система

Мочевая система включает:

1) почки – органы, продуцирующие (образующие) мочу;

2) мочевыводящие пути, служащие для накопления (мочевой пузырь) и выведения мочи (мочеточники, мочеиспускательный канал).

Почка

Почка (лат. – ren, греч. – νεφρός, nephros) – парный экскреторный орган, вырабатывающий мочу, лежащий на задней стенке брюшной полости позади брюшины.

Расположены почки по бокам позвоночного столба на уровне последнего грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка жит немного ниже левой, в среднем на 1–1,5 см (в зависимости от давления правой доли печени). Верхним концом почки доходят до уровня ХI ребра, нижний конец отстоит от подвздошного гребня на 3–5 см. Указанные границы положения почек подвержены индивидуальным вариациям; нередко верхняя граница поднимается до уровня верхнего края ХI грудного позвонка, нижняя граница может опускаться на 1–1/2 позвонка.

Почка имеет бобовидную форму. Вещество ее с поверхности гладкое, темно-красного цвета. В почке различают верхний и нижний концы, латеральный и медиальныйкрая, переднюю и заднюю поверхности. Латеральный край почки выпуклый, медиальный же посередине вогнутый, обращен не только медиально, но несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит в себе почечные ворота, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота открываются в узкое пространство, вдающееся в вещество почки, которое называется почечная пазуха; его продольная ось соответствует продольной оси почки. Передняя поверхность почек более выпуклая, чем задняя.

Топография почек.Отношение к органам передней поверхности правой и левой почек неодинаково.

Правая почка соприкасается небольшим участком поверхности с надпочечником: далее книзу большая часть ее передней поверхности прилежит к печени. Нижняя треть ее прилежит к правому изгибу ободочной кишки, вдоль медиального края спускается нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; в обоих последних участках брюшины нет. Самый нижний конец правой почки имеет серозный покров.

Близ верхнего конца левой почки, так же, как и правой, часть передней поверхности соприкасается с надпочечником, тотчас ниже левая почка прилежит на протяжении своей верхней трети к желудку, а средней трети – к поджелудочной железе, латеральный край передней поверхности в верхней части прилежит к селезенке. Нижний конец передней поверхности левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки, а латерально – с левым изгибом ободочной кишки или с начальной частью нисходящей ободочной кишки.

Задней своей поверхностью каждая почка в верхнем своем отделе прилежит к диафрагме, которая отделяет почку от плевры, а ниже ХII ребра – к большим поясничным мышцам и квадратной мышце поясницы, образующими почечное ложе.

Оболочки почки. Почка окружена собственной фиброзной оболочкой, в виде тонкой гладкой пластинки, непосредственно прилегающей к веществу почки. В норме она довольно легко может быть отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной оболочки, в особенности в области ворот и на задней поверхности, находится слой рыхлой жировой ткани, составляющий жировую капсулу почки; на передней поверхности жир нередко отсутствует. Кнаружи от жировой капсулы располагается соединительнотканная фасция почки, которая связана волокнами с фиброзной капсулой и расщепляется на два листка: один идет спереди почек, другой — сзади. По латеральному краю почек оба листка соединяются вместе и переходят в слой забрюшинной соединительной ткани, из которой они и развились. По медиальному краю почки оба листка не соединяются вместе, а продолжаются дальше к средней линии порознь: передний листок идет впереди почечных сосудов, аорты и нижней полой вены и соединяется с таким же листком противоположной стороны, задний же листок проходит кпереди от тел позвонков, прикрепляясь к последним. У верхних концов почек, охватывая также надпочечники, оба листка соединяются вместе, ограничивая подвижность почек в этом направлении. У нижних концов подобного слияния листков обычно не заметно.

Фиксацию почки на своем месте осуществляют главным образом – внутрибрюшное давление, обусловленное сокращением мышц брюшного пресса; в меньшей степени – почечная фасция, срастающаяся с оболочками почки; мышечное ложе почки, образованное большими поясничными мышцами и квадратной мышцей поясницы, и почечные сосуды, препятствующие удалению почки от аорты и нижней полой вены. При слабости этого фиксирующего аппарата почки она может опуститься (блуждающая почка), что требует оперативного подшивания ее.

В норме длинные оси обеих почек, направленные косо вверх и медиально, сходятся выше почек под углом, открытым книзу. При опущении почки, будучи фиксированы у средней линии сосудами, смещаются вниз и медиально. Вследствие этого длинные оси почек сходятся ниже последних под углом, открытым кверху.

Строение.На продольном разрезе, проведенном через почку, видно, что почка в целом слагается, во-первых, из почечной пазухи (синуса), в которой расположены почечные чашки и верхняя часть лоханки, и, во-вторых, из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех сторон, за исключением ворот. В почке различают корковое вещество и мозговое вещество.

Корковое вещество занимает периферический слой органа, имеет толщину около 4 мм. Мозговое вещество слагается из образований конической формы, носящих название почечных пирамид. Широкими основаниями пирамиды обращены к поверхности органа, а верхушками – в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в закругленные возвышения, носящие название сосочков; реже одной верхушке соответствует отдельный сосочек. Всего сосочков имеется в среднем около двенадцати. Каждый сосочек усеян маленькими отверстиями, через которые моча выделяется в начальные части мочевых путей (чашки). Корковое вещество проникает между пирамидами, отделяя их друг от друга: эти части коркового вещества носят название почечные столбы. Благодаря расположенным в них в прямом направлении мочевым канальцам и сосудам пирамиды имеют полосатый вид. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки, характерное для большинства животных. У новорожденного сохраняются следы бывшего разделения даже на наружной поверхности, на которой заметны борозды (дольчатая почка плода и новорожденного). У взрослого почка становится гладкой снаружи, но внутри, хотя несколько пирамид сливаются в один сосочек (чем объясняется меньшее число сосочков, нежели число пирамид), остается разделенной на дольки – пирамиды.

Полоски мозгового вещества продолжаются также и в корковое вещество, хотя они заметны здесь менее отчетливо; они составляют лучистую часть коркового вещества, промежутки же между ними – свернутую часть. Лучистую часть и свёрнутую часть объединяют под названием корковая долька.

Почка представляет собой сложный экскреторный (выделительный) орган. Он содержит трубочки, которые называются почечными канальцами. Слепые концы этих трубочек в виде двустенной капсулы охватывают клубочки кровеносных капилляров. Каждый клубочек лежит в глубокой чашеобразной капсуле, промежуток между двумя листками капсулы составляет полость этой последней, являясь началом мочевого канальца. Клубочек вместе с охватывающей его капсулой составляет почечное тельце. Почечные тельца расположены в свёрнутой части коркового вещества, где они могут быть видимы невооруженным глазом в виде красных точек. От почечного тельца отходит извитой каналец, который находится уже в лучистой части коркового вещества. Затем каналец спускается в пирамиду, поворачивает там обратно, делая петлю нефрона, и возвращается в корковое вещество. Конечная часть почечного канальца – вставочный отдел – впадает в собирательную трубочку, которая принимает несколько канальцев и идет по прямому направлению через лучистую часть коркового вещества и через пирамиду. Прямые трубочки постепенно сливаются друг с другом и в виде 15–20 коротких протоков открываются сосочковые протоки в области решетчатого поля на вершине сосочка.

Почечное тельце и относящиеся к нему канальцы составляют структурно-функциональную единицу почки – нефрон. В нефроне образуется моча. Этот процесс совершается в два этапа: в почечном тельце из капиллярного клубочка в полость капсулы фильтруется жидкая часть крови, составляя первичную мочу, а в почечных канальцах происходит реабсорбция – всасывание большей части воды, глюкозы, аминокислот и некоторых солей, в результате чего образуется окончательная моча.

В каждой почке находится до миллиона нефронов, совокупность которых составляет главную массу почечного вещества. Для понимания строения почки и ее нефрона надо иметь в виду ее кровеносную систему. Почечная артерия берет начало от аорты и имеет весьма значительный калибр, что соответствует мочеотделительной функции органа, связанной с «фильтрацией» крови.

У ворот почки почечная артерия делится соответственно отделам почки на артерии для верхнего полюса, для нижнего полюса и для центральной части почек. В паренхиме почки эти артерии идут между пирамидами, т.е. между долями почки, и потому называются междольковыми артериями почки. У основания пирамид на границе мозгового и коркового вещества они образуют дуги, от которых отходят в толщу коркового вещества. От каждой междольковой артерии отходит приносящий сосуд, который распадается на клубок извитых капилляров, охваченный началом почечного канальца, капсулой клубочка. Выходящая из клубочка выносящая артерия, вторично распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Последние сопровождают одноименные артерии и выходят из ворот почки одиночным стволом, впадающим в нижнюю полую вену.

Венозная кровь из коркового вещества оттекает сначала в звездчатые вены, затем в междольковые вены, сопровождающие одноименные артерии, и в дугообразные вены. Из мозгового вещества выходят прямые венулы. Из крупных притоков почечной вены складывается ствол почечной вены. В области почечной пазухи вены располагаются спереди от артерий.

Таким образом, в почке содержатся две системы капилляров; одна соединяет артерии с венами, другая – специального характера, в виде сосудистого клубочка, в котором кровь отделена от полости капсулы только двумя слоями плоских клеток: эндотелием капилляров и эпителием капсулы Это создает благоприятные условия для выделения из крови воды и продуктов обмена.

Почечная лоханка, чашки и мочеточник

Моча, выделяющаяся через сосочковые отверстия на своем пути до мочевого пузыря проходит через малые чашки, большие чашки, почечную лоханку и мочеточник.

Малые чашки, числом около 8–9, одним концом охватывают один–два, реже три почечных сосочка, другим впадают в одну из больших чашек.

Больших чашекобыкновенно две – верхняя и нижняя. Еще в синусе почки большие чашки сливаются в одну почечную лоханку, которая выходит через ворота позади почечных сосудов и, загибаясь вниз, переходит тотчас ниже ворот почки в мочеточник.

Форникальный аппарат почечных чашек. Каждая почечная чашка охватывает конусообразный почечный сосочек, как двустенный бокал. Благодаря этому проксимальный отдел чашки, окружающий основание сосочка, возвышается над его верхушкой в виде свода. В стенке свода чашки заключены неисчерченные мышечные волокна, которые вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилегающими нервами и сосудами (кровеносными и лимфатическими) составляют форникальный аппарат, играющий большую роль в процессе выведения мочи из паренхимы почки в почечные чашки и препятствующий обратному току мочи из чашек в мочевые канальцы. Вследствие близкого прилегания сосудов к стенке свода здесь легче, чем в других местах, возникают кровотечения, и моча затекает в кровь (пиеловенозный рефлюкс), что способствует проникновению инфекции. В стенке почечной чашки различают четыре мышцы, расположенные выше свода (мышца, поднимающая свод), вокруг него (мышца, сжимающая свод), вдоль чашки (продольная мышца чашки) и вокруг чашки (спиральная мышца чашки).

Мышца, поднимающая свод, и продольная мышца чашки расширяют полость чашки, способствуя накоплению мочи (диастола), а мышца, сжимающая свод, и спиральная мышца чашки суживают чашку, опорожняя ее (систола). Работа чашки связана с аналогичной деятельностью почечной лоханки.

Чашки, лоханка и мочеточник составляют макроскопически видимую часть экскреторных путей почки.

Можно различать три формы экскреторного дерева, которые отражают последовательные стадии его развития (М. Г. Привес) (рис. 168):

1) эмбриональную, когда имеется широкая мешковидная лоханка, в которую непосредственно впадают малые чашки; большие чашки отсутствуют;

2) фетальную, когда имеется большое число малых и больших чашек, переходящих непосредственно в мочеточник; отсутствует лоханка;

3) зрелую, когда имеется небольшое число малых чашек, сливающихся в две большие чашки, переходящие в умеренно выраженную лоханку, впадающую далее в мочеточник. Здесь налицо все четыре компонента экскреторного дерева: малые чашки, большие, лоханка и мочеточник.

Мочеточник, представляет собой трубку около 30 см длиной. Диаметр его равняется 4–7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз и медиально в малый таз, там он направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении.

В мочеточнике различают брюшную часть – до места его перегиба через пограничную линию в полость малого таза, и тазовую часть – в этой последней. Просвет мочеточника не везде одинаков, имеются сужения: 1) близ перехода лоханки в мочеточник; 2) на границе между брюшной и тазовой частями; 3) на протяжении тазовой части; 4) около стенки мочевого пузыря.

У женщины мочеточник короче на 2–3 см и отношения его нижней части к органам иные, чем у мужчины. В женском тазу мочеточник идет вдоль свободного края яичника, затем у основания широкой связки матки ложится латерально от шейки матки, проникает в промежуток между влагалищем и пузырем и прободает стенку последнего в косом, как и у мужчины, направлении.

Строение мочеточника. Стенка мочеточника, так же, как и лоханки с чашками, состоит из трех слоев: наружного – из соединительной ткани (адвентициальная оболочка); внутреннего – слизистой оболочки – покрытого переходным эпителием, снабженного слизистыми железками; между адвентициальной и слизистой оболочками располагается мышечная оболочка, состоящая из двух слоев (внутреннего – продольного и наружного – циркулярного), которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник.

У места впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наружный продольный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выбрасывании мочи в пузырь.

Мочеточник получает кровь из нескольких источников. К стенкам почечной лоханки и верхнего отдела мочеточника подходят ветви почечной артерии. В месте перекреста с яичковой артерией (или яичниковой артерией) от последней к мочеточнику тоже отходят ветви. К средней части мочеточника подходят мочеточниковые ветви (из аорты, общей подвздошной артерии или внутренней подвздошной артерии). Тазовая часть мочеточника питается из средней прямокишечной артерии и из верхних мочепузырных артерий.

Венозная кровь оттекает в яичковую вену (или яичниковую вену) и внутреннюю подвздошную вену.

Отток лимфы происходит в поясничные и подвздошные лимфатические узлы.

Нервы мочеточника симпатического происхождения: к верхнему отделу они подходят из почечного сплетения; к нижней брюшной части мочеточника – из мочеточникового сплетения; к тазовой части мочеточника – из нижнего подчревного сплетения. Кроме того, мочеточники (в нижней части) получают парасимпатическую иннервацию из внутренностных тазовых нервов.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь представляет вместилище для скопления мочи, которая периодически выводится через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря в среднем 500–700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Форма мочевого пузыря и его отношение к окружающим органам значительно изменяются в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, он лежит целиком в полости малого таза позади лобкового симфиза, причем сзади его отделяют от прямой кишки у мужчины семенные пузырьки и конечные части семявыносящих протоков, а у женщин – влагалище и матка. При наполнении мочевого пузыря мочой верхняя часть его, изменяя свою форму и величину, поднимается выше лобка, доходя в случаях сильного растяжения до уровня пупка. Когда мочевой пузырь наполнен мочой, он имеет яйцевидную форму, причем его нижняя, более широкая укрепленная часть, дно, обращена вниз и назад по направлению к прямой кишке или влагалищу; суживаясь в виде шейки, он переходит в мочеиспускательный канал; более заостренная верхушка мочевого пузыря прилежит к нижней части передней стенки живота. Лежащая между верхушкой и дном средняя часть называется телом мочевого пузыря. От верхушки к пупку по задней поверхности передней брюшной стенки до ее средней линии идет фиброзный тяж, срединная пупочная связка.

Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. Перед своей поверхностью он прилежит к лобковому симфизу, от которого отделен рыхлой клетчаткой, выполняющей собой так называемое предпузырное пространство. Верхняя часть пузыря подвижнее нижней, так как последняя фиксирована связками, образующимися за счет фасции таза, а у мужчины также сращением с предстательной железой. У мужчины к верхней поверхности пузыря прилежат петли кишок, у женщины – передняя поверхность матки. Когда пузырь растягивается мочой, верхняя его часть поднимается кверху и закругляется, причем пузырь, выступая над лобком, поднимает вместе с собой и брюшину, переходящую на него с передней брюшной стенки.

Сзади брюшина переходит с верхнезадней поверхности мочевого пузыря у мужчин на переднюю поверхность прямой кишки, образуя прямокишечно-пузырное углубление, а у женщин – на переднюю поверхность матки, образуя пузырно-маточное углубление.

Кроме серозной оболочки, только частично являющейся составной частью стенки пузыря, покрывающей его заднюю стенку и верхушку, стенка мочевого пузыря состоит из мышечного слоя (гладкие мышечные волокна), подслизистой основы и слизистой оболочки. В мышечной оболочке различают три переплетающихся слоя: 1) наружный, состоящий из продольных волокон: 2) средний – из циркулярных или поперечных; 3) внутренний — из продольных и поперечных. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу мочевого пузыря, уменьшающую при своем сокращении его полость и изгоняющую из него мочу.

Средний слой наиболее развит, особенно в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, где он образует сжиматель пузыря. Вокруг каждого устья мочеточников также образуется подобие сфинктеров за счет усиления круговых волокон внутреннего мышечного слоя.

Внутренняя поверхность пузыря покрыта слизистой оболочкой, которая при пустом пузыре образует складки благодаря довольно хорошо развитой подслизистой основы. При растяжении пузыря складки эти исчезают. В нижней части пузыря заметно изнутри отверстие (внутреннее отверстие мочеиспускательного канала), ведущее в мочеиспускательный канал. Непосредственно сзади от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала находится треугольной формы гладкая площадка – треугольник мочевого пузыря. Слизистая оболочка треугольника срастается с подлежащим мышечным слоем и никогда не образует складок. Вершина треугольника обращена к только что названному внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, а на углах основания находятся отверстия мочеточников. Основание пузырного треугольника ограничивает межмочеточниковая складка, проходящая между устьями обоих мочеточников. Позади этой складки полость пузыря представляет углубление, увеличивающееся по мере роста предстательной железы.

Тотчас позади внутреннего отверстия мочеиспускательного канала иногда бывает выступ в виде язычка пузыря (преимущественно в пожилом возрасте вследствие выраженности средней доли предстательной железы). Слизистая оболочка мочевого пузыря розоватого цвета, покрыта переходным эпителием, сходным с эпителием мочеточников. В ней заложены небольшие слизистые железы, а также лимфатические фолликулы.

У новорожденного мочевой пузырь расположен значительно выше, чем у взрослого, так что внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится у него на уровне верхнего края лобкового симфиза. После рождения пузырь начинает опускаться вниз и на 4-м месяце жизни выстоит над верхним краем лобкового симфиза приблизительно лишь на 1 см.

При цистоскопии, т.е. при исследовании полости мочевого пузыря живого человека с помощью введенного через мочеиспускательный канал цистоскопа, видна слизистая оболочка розоватого цвета с большим числом кровеносных сосудов, образующих сеть. Слизистая оболочка образует складки, за исключением треугольника, где она гладкая. Сфинктер пузыря имеет вид полулунного участка красноватого цвета, а устья мочеточников образуют углубления по бокам треугольника. Периодически (2–3 раза в минуту) отверстия мочеточников открываются, выбрасывая мочу тонкой струйкой. Из мочевого пузыря моча выводится наружу через мочеиспускательный канал.

Уродинамика, т.е. процесс выведения мочи по мочевым путям, как показали урорентгенокинематографические исследования, протекает в 2 фазы 1) транспортную, когда под действием изгоняющих мышц (детрузоров) моча продвигается по мочевым путям, и 2) ретенционную, когда под действием замыкающих мыши (сфинктеров) данный отдел мочевых путей растягивается и в нем накапливается моча. Вся система мочевых путей от почечной чашки до мочеиспускательного канала представляет собою единый полый мышечный орган, две части которого функционально взаимосвязаны. В то время как экскреторное дерево находится в транспортной фазе, мочевой пузырь пребывает в ретенпионной, и наоборот.