Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости
· 5.6.1. Синдром слабости синусового узла
· Термином «синдром слабости синусового узла» обозначают клинико-электрокардиографический симптомокомплекс, характеризующийся снижением ритмогенной активности синусового узла и нарушением проведения импульсов к предсердиям в результате структурных изменений синусового узла и синоатриальной зоны.
· Синусовый узел (узел Киса-Флака или центр автоматизма первого порядка) расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия. В узле находятся два типа клеток: Р-клетки, генерирующие электрические импульсы и Т-клетки, осуществляющие проведение импульсов от синусового узла к предсердиям и представляющие синоатриальную зону. Нормальный автоматизм узла Киса-Флака составляет 60-90 импульсов в минуту. Следует отметить, что регистрацию импульсов синусового узла можно осуществить только с помощью специальной аппаратуры, используя электрокардиографию высокого разрешения, так как на обычной электрокардиограмме активность синусового узла не отражается.
· Нарушение функции синусового узла можно определить опосредованно, т.е. в тех случаях, когда стойко снижена его активность, и (или) функцию берут на себя нижележащие отделы (предсердия, центры автоматизма второго и третьего порядка – атриовентрикулярный узел и волокна Пуркинье желудочков).
· Синдром слабости синусового узла диагностируется при выявлении следующих нарушений сердечного ритма:
· Ё - постоянная немедикаментозная и нерегулярная синусовая брадикардия с частотой 50 ударов вминуту.
· Ё - синоатриальная блокада немедикаментозного происхождения.
· Ё - чередование синусовой брадикардии с приступами фибрилляции предсердий, предсердной тахикардии (синдром тахи-брадикардии).
· Ё - отказ (остановка) синусового узла (синоатриальная блокада III степени) с паузами более 2-3 сек. Отказ синусового узла проявляется следующими нарушениями сердечного ритма:
· · - право-, лево- или нижнепредсердные ритмы;
· · - миграция водителя ритма по предсердиям;
· · - ритм из атриовентрикулярного узла;
· · - идиовентрикулярный ритм.
· Ё - медленное восстановление функции синусового узла после*:
· · - спонтанного прекращения пароксизма наджелудочковой тахикардии;
· · - электрической кардиоверсии;
· · - электрической стимуляции предсердий.
· Примечание: * - пауза от последнего комплекса QRS тахикардии, или электрического разряда, или стимула при кардиостимуляции до волны «р» электрокардиограммы синусового ритма составляет более 1500 мс.
· Синдром слабости синусового узла чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Ведущая симптоматика у пациентов с этим синдромом определяется дисциркуляторной энцефалопатией на фоне редкого сердечного ритма: их беспокоит постоянная слабость, повышенная утомляемость, головокружение, потемнение в глазах, «пошатывание» при ходьбе, кратковременные обмороки. У пожилых больных с выраженной симптоматикой церебрального атеросклероза отмечается повышенная возбудимость, беспокойство, расстройство сна, психотические реакции. В тяжелых случаях, когда наблюдается длительная асистолия (внезапный отказ синусового узла, синоатриальная блокада II степени без включения компенсаторного ритма II и III порядка), наблюдаются приступы потери сознания (приступы Морганьи-Эдамса-Стокса), которые могут закончиться летальным исходом.
· Следует отметить, что гемодинамические нарушения, наблюдающиеся при синдроме слабости синусового узла, могут привести к ухудшению течения стенокардии, развитию рефрактерной к медикаментозной терапии недостаточности кровообращения, а также к развитию мозговых инстультов и (или) тромбоэмболических осложнений.
· В основе синдрома слабости синусового узла лежат дегенеративно-дистрофические изменения в самом узле и в синоатриальной зоне, проявляющиеся в уменьшении числа пейсмекерных клеток, развитии фиброза, пролиферации коллагеновых и эластических волокон соединительной ткани.
· r Причины синдрома слабости синусового узла:
· 1. Органическое поражение синусового узла и синоатриальной зоны:
· · - ИБС;
· · - склеродегенеративные неишемические поражения сердца в сочетании с внутрисердечным кальцинозом у пожилых людей;
· · - миокардиты;
· · - кардиомиопатии;
· · - миокардиодистрофии (микседема, сахарный диабет, амилоидоз, гемохроматоз и т.д.).
· 2. Снижение функции синусового узла за счет избыточного вагусного воздействия: активизация n. Vagus наблюдается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта таких, как грыжа пищеводного отдела диафрагмы, язвенная болезнь, заболевания желчного пузыря и т.д.
· 3. Снижение функции синусового узла, связанное с медикаментозными воздействиями: чрезмерная дигитализация, использование b-адреноблокаторов, верапамила, кордарона, солей лития и т.д. Синусовая брадикардия постепенно исчезает после отмены препаратов.
. Алгоритм диагностики брадисистолических форм нарушений сердечного ритма, в том числе характерных для синдрома слабости синуовго узла, представлен на рис. 5.28.
Рис. 5.28. Алгоритм диагностики брадисистолических нарушений сердечного ритма
Частота сердечных сокращений Ј 60 ударов в минуту
Я
______________________________________________________
· Ї Ї
· R-R нерегулярны R-R регулярны
· Я Я
· ______________ ___________________________________
· Ї Ї Ї Ї
· Зубец “Р” Зубец “Р” Зубец “Р” Зубец “Р” (+)
· отсутствует (+ или ±) отсутствует перед QRS
· перед QRS Я Ї
· Ї Ї __________________________ Синусовая
· Мерцание или Зубец “Р” в одном Ї Ї брадикардия
· трепетание отведении меняет- QRS Волны «f-f»
· предсердий ся по форме Я Ї
· Ї Ї _____________________ Синдром Фредерика
· Частота Миграция Ї Ї
· волн f-f водителя ритма Ј 0,11 s і 0,12 s
· Я по предсердиям Ї Ї
· _____________ Атриовен- Идиовен-
· Ї Ї трикуляр- трикуляр-
· f-f f-f ный ритм ный ритм
· > 440 от 250 до
· в мин. 440 в мин.
· Ї Ї
· Мерцание Трепетание
· предсердий предсердий
·
· Комментарии к диагностическим признакам синдрома слабости синусового узла.
· r Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии (см. рис. 5.29):
· · - наличие зубца «р» перед каждым комплексом QRS;
· · - разница интервалов R-R при частоте желудочкового ритма менее 60 ударов в минуту не превышает 10% от средней их длительности;
· · - зубец «р» в каждом отведении одинаков и не меняется при оценке как минимум в 5 комплексах QRS по направлению, амплитуде и длительности;
· · - интервалы P-Q в каждом отведении одинаковы между собой;
· · - между зубцом Т и последующим за ним зубцом «Р» наблюдается изолиния – никаких дополнительных волн, за исключением волны U (сразу после зубца Т), нет.
Рис. 5.29. Электрокардиограмма при синусовом ритме.
· Перед каждым комплексом QRS зубец Р на одинаковом расстоянии от зубца R или q, интервалы P-Q одинаковы между собой, зубец Р одинаковой конфигурации, разница интервалов R-R не превышает 10% от их длительности, от зубца Т до последующего Р – изолиния.
Рис. 5.28. Алгоритм диагностики брадисистолических нарушений сердечного ритма
Частота сердечных сокращений Ј 60 ударов в минуту
Я
______________________________________________________
Ї Ї
R-R нерегулярны R-R регулярны
Я Я
______________ ___________________________________
Ї Ї Ї Ї
Зубец “Р” Зубец “Р” Зубец “Р” Зубец “Р” (+)
отсутствует (+ или ±) отсутствует перед QRS
перед QRS Я Ї
Ї Ї __________________________ Синусовая
Мерцание или Зубец “Р” в одном Ї Ї брадикардия
трепетание отведении меняет- QRS Волны «f-f»
предсердий ся по форме Я Ї
Ї Ї _____________________ Синдром Фредерика
Частота Миграция Ї Ї
волн f-f водителя ритма Ј 0,11 s і 0,12 s
Я по предсердиям Ї Ї
_____________ Атриовен- Идиовен-
Ї Ї трикуляр- трикуляр-
f-f f-f ный ритм ный ритм
> 440 от 250 до
в мин. 440 в мин.
Ї Ї
Мерцание Трепетание
предсердий предсердий
Дата добавления: 2022-07-20; просмотров: 56;