Локализация очаговых изменений на электрокардиограмме

Локализация очаговых изменений (ишемии, повреждения и некроза) определяется по стандартным, усиленным и грудным отведениям (см. рис. 2.3). I, avL – интегральные отведения, отражающие изменения передней стенки левого желудочка. V1-перегородка, V2-перегородка, V3-передняя стенка, V4–верхушка, V5и V6– боковая стенка. III, aVF – интегральные отведения, отражающие изменения задней стенки левого желудочка. II стандартное отведение собственной информации не несет, но оно подтверждает изменения, определяемые в I или III отведениях. В отведении aVR изменения, определяемые в III стандартном отведении, как правило носят реципрокный характер к последнему (если зубец Т отрицательный в III отведении, то в aVR он положительный и т.д.).

Рис. 2.3. Схема определения локализации ишемических изменений по электрокардиограмме.

I, avL – интегральные отведения, отражающие изменения передней стенки левого желудочка (ПСЛЖ). V1-перегородка, V2-перегородка, V3-передняя стенка (от перегородки до верхушки), V4–верхушка, V5и V6– боковая стенка. III, aVF – интегральные отведения, отражающие изменения задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ).

rСцинтиграфия миокарда с технецием 99

О применении радиоизотопов для диагностики ИБС имеются сведения, начиная с начала 70-х годов ХХ века. В настоящее время испробованы многочисленные радиоизотопы для выявления ишемии сердечной мышцы такие, как натрий-24, криптон-85, ксенон-133 и т.д., позволяющие оценить коронарный кровоток и ишемию миокарда при проведении селективной коронарографии, что ограничивает их применение.

В последние годы наиболее часто применяются сцинтиграфические методы исследования, основанные на накоплении радиоактивных изотопов в неизменененном миокарде (таллий-201) и в области ишемии, повреждения или некроза (технеций-99 пирофосфат). Чувствительность этих проб для выявления ишемии миокарда при исследовании пациентов в покое составляет, в среднем 78%, а при проведении нагрузочных проб (велоэргометрия, дипиридамоловая, холодовая, чреспищеводная электрокардиостимуляция и т.д.) - увеличивается до 90-96% (Чазов Е.И., 1992). По данным разных авторов, наиболее информативно исследование с технецием-99-пирофосфата, позволяющее дифференцировать по степени его накопления зоны ишемии, повреждения и некроза, в то время как при исследовании с помощью таллия-201 можно определить области нарушенного питания миокарда без ее дифференцирования на зоны ишемии, повреждения и т.д. Следует отметить, что эти методики практически атравматичны, так как радиоизотопные препараты вводятся внутривенно. Общепринято считать, что в нормальной сердечной мышце при введении технеция-99-пирофосфата накапливается 6-8%, при развитии ишемии и повреждения – до 20%, а вслучае некроза миокарда – более 20% от дозы введенного препарата в сравнении с его распространением в остальных тканях.

1Селективная коронарография.

Селективная коронарография – ангиографическое исследование коронарных артерий путем введения в них контрастного вещества с помощью катетеров. Селективная коронарография проводится путем пункции бедренной или подключичной артерии с последующим введением катетеров к основному стволу коронарной артерии. Затем через них вводится рентгеноконтрастное вещество с регистрацией его продвижения по венечным артериям с помощью киноангиографической аппаратуры с регистрацией записи на кино- или видеопленку с последующим покадровым анализом записи, в том числе с помощью ЭВМ. Метод коронарографии позволяет оценить проходимость коронарных артерий, степень их стеноза (в процентном отношении от просвета сосуда на уровне сужения), в том числе наличие их функционального стеноза (спазма сосудов). При проведении коронарографии возможна визуализация венечных артерий и их разветвлений вплоть до сосудов диаметром 0,1-0,2 мм. В настоящее время показанием для проведения оперативного лечения на коронарных артериях является их сужение ³ 70%, если только сохранена их капиллярная сеть.

Å Показания к проведению коронарографии:

Å - Стенокардия (стабильная, нестабильная, после инфаркта миокарда, Принцметалла, после аортокоронарного шунтирования, в сочетании с сердечной недостаточностью);

Å - Подозрение на стеноз ствола левой коронарной артерии, проявляющийся одышкой инспираторного характера в сочетании с ангинозными болями и значительным (более 2 мм) снижением сегмента S-Т при нагрузочных пробах;

Å - Атипичная стенокардия;

Å - Постинфарктная аневризма сердца;

Å - Желудочковые нарушения сердечного ритма, особенно те, для которых трудно подобрать противорецидивную антиаритмическую терапию;

Å - Боль в грудной клетке неясной этиологии;

Å - Необъяснимая сердечная недостаточность;

Å - Изменения электрокардиограммы, указывающие на наличие ишемии в покое или при нагрузке у лиц с одним или более факторами риска ИБС;

Å - Стеноз аорты при наличии показаний к хирургическому лечению;

Å - Состояние после удачной реанимации по поводу первичной остановки кровообращения.

ÆПротивопоказания к проведению коронарографии:

Æ - стабильное течение острого инфаркта миокарда без болевого синдрома в течение 3 недель от начала заболевания;

Æ - необходимость отложить коронарную реваскуляризацию из-за плохого состояния больного, включая наличие чрезмерной массы тела;

Æ - когда нет уверенности в объективности результатов коронарографического исследования, проводимого в данном медицинском учереждении или же при выполнении этого исследования в медицинских учереждениях имеет место высокая летальность (более 3%).

Осложнения при проведении селективной коронарографии:

· - Нарушения сердечного ритма:

¨ Кратковременная остановка кровообращения или фибрилляция желудочков;

¨ Учащение желудочковых экстрасистол;

¨ Увеличение интервала Q-Т;

· - Эмболия (воздушная и тромбоэмболия);

· - Острый инфаркт миокарда;

· - Летальный исход, чаще в результате кардиогенного шока;

· - Диссекция коронарных артерий, включая их перфорацию катетером;

· - Повреждение анатомических структур сердца – клапанов аорты, эндокарда левого желудочка;

· - Абберантное введение контрастного вещества в эндокард или перикард.

В США число осложнений селективной коронарографии в различных лечебных учереждениях составляет от 0,05 до 2,4%. Многие кардиохирурги отмечают, что при соблюдении должной осторожности и слаженной работе персоонала, который проводит коронарографию (кардиолог, хирург, анестезиолог, медицинские сестры), многих вышеперечисленных осложнений можно избежать.