Диагностика стенокардии

При выявлении стенокардии необходимо помнить, что это заболевание характеризуется развитием ишемии миокарда и проявляется в подавляющем большинстве случаев ангинозными болями. Ишемию можно зарегистрировать различными инструментальными методами исследований (электрокардиографией, сцинтиграфией миокарда и т.д.), в то время как вне ишемии клинические симптомы заболевания отсутствуют, а результаты практически всех инструментальных методов исследования не выходят за пределы нормы. Поэтому диагностика стенокардии преимущественно проводится на основании данных анализа жалоб и анамнеза больного, в то время как при объективном обследовании больного не обнаруживается ни одного прямого признака стенокардии - у большинства больных результаты осмотра, пальпации, аускультации не позволяют выявить отклонение от нормы.

Для диагностики стенокардии наибольшую известность и признание в мире получил опросник, предложенный Rose.

С целью упрощения и стандартизации опроса пациентов для выявления стенокардии предложена следующая балльная оценка болевого синдрома.

rОценка болевого синдрома в грудной клетке для диагностики стенокардии:

1. Боли за грудиной или в левой половине грудной клетки - 2 балла.

2. Иррадиация боли: левая рука - 1 балл, левая лопатка - 1 балл, шея - 1 балл, ключица - 1 балл, иррадиация отсутствует - 0 баллов..

3. Условия возникновения болей:

· Боли возникают при подъеме в гору или вверх по лестнице - 1 балл,

· Боли развиваются при ходьбе обычным шагом по ровному месту - 1 балл,

· Возникновение болей при выполнении тяжелой работы руками - 1 балл,

· Появление болей в покое - 2 балла,

· При нагрузке боли уменьшаются или проходят – 0 баллов.

· Боли усиливаются при изменении положения тела (поворотах, наклонах, отведении рук и т.д.) или при дыхании, приеме пищи – 0 баллов.

4. Характер боли: ноющий - 1 балл, давящий - 1 балл, сжимающий - 1 балл, колющий - 1 балл, жгучие - 1 балл, стреляющий – 0 баллов

5. Длительность боли: до 30 минут - 3 балла, от 30 минут до 1 ч - 4 балла, более 1 ч - 5 баллов. Непрерывно в течение нескольких (4-7) дней или недель, месяцев – 0 баллов, внезапное начало с сильных болей за грудной или в левой половине грудной клетки – 10 баллов.

6. Купирование болевого синдрома: после устранения нагрузки - 3 балла, прием валидола - 4 балла, прием 1 таблетки нитроглицерина - 5 баллов, использование для устранения болей 2-3 и более таблеток нитроглицерина - 7 баллов, не купирующиеся нитроглицерином – 10 баллов.

При суммировании баллов после опроса результаты оцениваются следующим образом: от 0 до 10 баллов - диагноз стенокардии маловероятен или необходимо исключить наличие кардиалгий другой этиологии, от 10 до 20 баллов – наиболее вероятна стенокардия, более 20 баллов – необходимо исключить инфаркт миокарда, прогрессирующую стенокардию (острую коронарную недостаточность).

rИзменение электрокардиограммы при стенокардии.

При стенокардии в покое в большинстве случаев электрокардиограмма не отличатся от нормы, в то время как при развитии ишемии сердечной мышцы, например, в момент болевого синдрома при физической нагрузке и т.д. - регистрируются электрокардиографические признаки ишемии и (или) повреждения, которые исчезают с устранением ангинозных болей. Эти изменения встречаются и у больных с различными клиническими формами стенокардии, поэтому появление ишемии или повреждения на электрокардиограмме в момент болевого синдрома считаются обратимыми изменениями. Кроме того, похожие изменения электрокардиограммы в виде ишемии и повреждения отмечаются у больных с острыми заболеваниями брюшной полости, при миокардитах, опухолях сердца, острых нарушениях мозгового кровообращения, аллергических реакциях и т.д. Поэтому изменения в виде ишемии и повреждения электрокардиограммы обобщены в понятие - нарушения желудочковой реполяризации и требуют тщательной клинической оценки.

Ишемия(рис. 2.1). При развитии ишемии сердечной мышцы на электрокардиограмме изменен только зубец «Т», в то время как комплекс QRS и сегмент ST не изменен. Для субэпикардиальной или трансмуральной ишемии характерен отрицательный зубец «Т» (отрицательный симметричный с заостренной вершиной), а при субэндокардиальной ишемии или трансмуральной ишемии на противоположной стенке - характерен высокий остроконечный симметричный зубец «Т», причем по амплитуде занимающий более 1/2 зубца «R». Изменения зубца «Т» при ишемии являются схематичными и не отражают всего многообразия изменений, возникающих при реполяризации в миокарде в момент развития ишемии, но могут быть использованы в практической работе для определения ее локализации. Различают первичные и вторичные изменения зубца «Т». Под первичными понимают изменения, обусловленные нарушениями реполяризации при неизмененном комплексе QRS - к ним относятся изменения зубца «Т» при ишемии. К вторичным относят изменения зубца «Т», связанные с деформацией комплекса QRS (например, при блокаде ножек пучка Гиса). Кроме того, изменения зубца «Т» могут быть связаны с нарушением нейрогуморальных процессов (гипертиреоз, гиперкинетический синдром, дисгормональные миокардиодистрофии и т.д.). Нередко вышеописанные изменения зубца Т могут быть обусловлены одновременно несколькими факторами.

Повреждение(рис. 2.1). При повреждении в сердечной мышце наблюдается вакуолизация, набухание, дистрофия мышечных волокон, нарушение структуры клеточных мембран и функции митохондрий, метаболические изменения, ацидоз и т.д. Эти изменения при своевременной терапии или при восстановлении коронарного кровотока могут быть обратимыми: повреждение переходит в ишемию или полностью устраняется, а электрокардиограмма нормализуется. При повреждении субэндокардильных отделов левого желудочка наблюдается депрессия сегмента S-Т более 0,5 мм длительностью больше 0,08 сек, при повреждении субэпикардиальных отделов – подъем сегмента S-Т также более 0,5 мм от изолинии. Подъем или депрессия сегмента S-Т отсчитываются от точки “j” до изолинии (см. рис. 2.2).

Рис. 2.1. Изменение электрокардиограммы при ишемии и повреждении миокарда.

Для субэпикардиальной или трансмуральной ишемии характерен отрицательный, симметричный зубец «Т» с заостренной вершиной, а при субэндокардиальной ишемии или трансмуральной ишемии на противоположной стенке - характерен высокий, остроконечный, симметричный зубец «Т», причем, занимающий по амплитуде более Ѕ зубца R. При повреждении субэндокардильных отделов левого желудочка наблюдается депрессия сегмента S-Т более 0,5 мм длительностью больше 0,08 сек, при повреждении субэпикардиальных отделов – подъем сегмента S-Т также более 0,5 мм от изолинии. Подъем или депрессия сегмента S-Т отсчитываются от точки “j” до изолинии (см. рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Определение точки “j” на комплекса QRS-T на электрокардиограмме.