Нестабильная стенокардия

Наблюдения за больными со стенокардией показывают, что даже тяжелая стенокардия может протекать годами, не изменяя характера проявлений ангинозных болей. У части больных заболевание может принять регрессирующий характер. Периоды улучшения могут сменяться ухудшением состояния больных, коррелирующим с высоким риском развития инфаркта миокарда и получившим название нестабильной стенокардии (Джулиан Д., 1980).

r К нестабильной стенокардии относят:

· впервые возникшую стенокардию,

· прогрессирующую стенокардию.

2 Впервые возникшая стенокардия. Характеризуется появлением стенокардитических болей впервые в жизни, причем диагноз «Впервые возникшая стенокардия» при последующем наблюдении правомерен в течение одного месяца, в том числе, несмотря на возможное отсутствие ангинозных болей. Такая стенокардия может быть началом инфаркта миокарда, перейти в стабильную стенокардию или (реже) регрессировать.

2 Прогрессирующая стенокардия. Дестабилизация или прогрессирование стенокардии на пряжения диагностируются по следующим признакам:

· Изменение характера стенокардии - присоединение стенокардии покоя к приступам стенокардии напряжения;

· Возникновение ночных приступов стенокардии, сопровождающихся удушьем;

· Нарастание частоты, интенсивности, длительности приступов стенокардии;

· Изменения электрокардиограммы, проявляющиеся в большинстве случаев депрессией сегмента S-T длительностью более 0,08 сек и (или) инверсией зубца Т, наблюдающиеся только в момент ангинозных приступов и нормализуются сразу после их прекращения.

. Вазоспастическая прогрессирующая стенокардия

Диагностика прогрессирующей вазоспастической стенокардии основывается на следующих критериях:

· Нарастание частоты, интенсивности, длительности приступов стенокардии.

· Изменения электрокардиограммы, проявляющиеся повышением сегмента S-T от 2 мм до 20-30 мм над изолинией, наблюдаются только в момент ангинозных приступов и нормализующиеся сразу или в течение 5-10 минут после их прекращения.

Прогрессирующая стенокардия может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев. Исходом прогрессирующей стенокардии является развитие инфаркта миокарда или стабилизация стенокардии, причем, возможно, в пределах более тяжелого функционального класса, чем отмечался до ее дестабилизации. При выявлении клиники нестабильной стенокардии показана госпитализация больных в кардиологическое отделение с последующим проведением коронарографии, в то время как при длительном приступе стенокардии без лабораторно-инструментальных подтверждений инфаркта миокарда - в инфарктное отделение или в кардиохирургическую реанимацию для проведения экстренной коронарографии и (или) восстановления коронарного кровотока тромболитиками.

Между тем клиническая практика показала, что не все клинические проявления укладываются в понятие ИБС, представленные в классификации ВОЗ. Например, часто отмечаются, так называемые затянувшиеся приступы стенокардии (до нескольких часов) без перехода в инфаркт миокарда, развитие впервые возникшей стенокардии с формированием после ее стабилизации стенокардии III-IV функционального класса, появление инфаркта миокарда у практически здоровых лиц без предшествующей стенокардии или инфаркта при нормальных коронарных артериях. Поэтому в 1981-1991 гг. под руководством Е. Braunwald было предпринято исследование для изучения патогенеза этих изменений на основании анализа результатов патолоанатомических исследований, ангиографии и др. Результаты этого исследования показали, что в основе нарушения коронарного кровотока лежит повреждение эндотелия венечных артерий (с образованием микротрещин или кровоизлияний в эндотелий) обусловленное, в большинстве случаев, длительным спазмом коронарных артерий. Спазм может быть вызван различными причинами, например, вследствие продолжительного повышения артериального давления в момент гипертонического криза, воздействия тромбоксана В2и других факторов. Исходное состояние артерий может быть нормальным (без атеросклеротических бляшек), на стадии формирования липидного пятна или небольших бляшек, уменьшающих просвет венечных артерий на 10-20%. Кроме того, могут наблюдаться бляшки, закрывающие просвет коронарных артерий более, чем на 50% и проявляющиеся, соответственно, стенокардией напряжения. В области повреждения эндотелия формируется тромб, причем, если он закрывает полностью просвет артерии - формируется трансмуральный инфаркт миокарда, а при окклюзии тромбом просвета артерии на 60-90% - впервые возникшая стенокардия или мелкоочаговый инфаркт миокарда. Быстрая окклюзия артерии тромбом приводит к продолжительному болевому синдрому или клиническим проявлениям нестабильной стенокардии, чаще впервые возникшей, причем усиление продолжительности и частоты приступов стенокардии при нормальной электрокардиограмме вне болевого синдрома (до развития тромба), обусловлено спазмом артерий и (или) повышением вязкости крови. Следует отметить, что при большой бляшке, закрывающей просвет более, чем на 60-70%, тромб располагается за бляшкой и нередко может быть длиной до нескольких сантиметров, что подтверждается многочисленными данными коронарографии (Ambrose H., 1985). Если больному вовремя не оказана помощь, то тромб организуется, пропитывается липидами и восстановление коронарного кровотока возможно только хирургическим путем. В настоящее время обсуждаются другие причины повреждения эндотелия - вирусами, бактериями и т.д. Исходя из этих исследований, с начала 80-х годов в зарубежной литературе, преимущественно у кардиохирургов, укрепился термин - коронарная болезнь сердца, т.е. ко ронарная недостаточность, обусловленная стойким сужением коронарных артерий, устраняемая хирургическим путем.

В последние годы С. Hamm, E. Braunwald (2000) предложено подразделять нестабильную стенокардию по степени тяжести на классы (см. табл. 2.1.).

Таблица 2.1. Классификация нестабильной стенокардии С. Hamm, E. Braunwald (2000).

_____________________________________________________________________________

A B C

_____________________________________________________________________________

I. Впервые возникшая стенокардия, IA IB IC

прогрессирующая стенокардия (без

стенокардиии покоя

_____________________________________________________________________________

II. Стенокардия покоя в течение пред- IIA IIB IIC

шествующего месяца, но не в ближайшие

48 ч или подострая стенокардия покоя

_____________________________________________________________________________

III. Стенокардия покоя в течение пред- IIIA IIIB IIIC

шествующих 48 ч или острая стенокардия

покоя

_____________________________________________________________________________

Примечание: А – ухудшение течения стенокардии в связи с воздействием экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда или вторичная нестабильная стенокардия, В – ухудшение течения стенокардии наблюдается без экстракардиальных факторов или первичная нестабильная стенокардия, С – развитие стенокардии отмечается в течение 2 недель после инфаркта миокарда или постинфарктная нестабильная стенокардия.

В отечественной литературе внезапное нарушение коронарного кровотока без четких (достоверных) признаков инфаркта миокарда получило название острой коронарной недостаточности (Ганелина И.Е., 1989) или острого коронарного синдрома (Грацианский Н.А., 1997).