Обследование аутичных детей.

Изучение аутичных детей имеет особые сложности из-за трудностей установления с ними контакта. Формой организации обследования может быть лонгитюдное, динамическое и диагностическое обследование, но принципиальной является индивидуальная работа с каждым ребенком.

На начальном этапе комплексное обследование проводится одним специалистом (психологом или педагогом), что дает ребенку возможность хотя бы немного адаптироваться к новой ситуации. Другие специалисты (логопед, психиатр и др.) должны постепенно, очень осторожно предъявлять себя ребенку, та как любое резкое движение или громок сказанное слово могут вызвать неадекватную реакцию ребенка и обследование буде прервано.

В процедуре обследования выделяются три этапа:

1) сбор психологического анамнеза, где важное значение имеют сведения о матери и других близких;

2) определение уровня нарушений эмоциональной сферы,

3) изучение особенностей познавательной сферы.

В зависимости от степени нарушения взаимодействия с внешней средой (четыре группы детей по О.С.Никольской) этапы проведения диагностики будет вирироваться.

Первая группа: наиболее глубокая аффективная патология, наихудший прогноз развития, нуждаются в постоянном уходе. Поведение детей носит полевой характер, они мутичны, не владеют формами контакта и не испытывают потребности в нем. Наблюдается почти полное отсутствие навыков самообслуживания. В раннем возрасте у детей этой группы наблюдается выраженное нарушение активности, дискомфорт. Они проявляют беспокойство, неустойчивый сон. Аутизм у детей этой группы максимально глубокий, он проявляется как полная отрешенность от происходящего вокруг. Ведущий патопсихологический синдром – отрешенность от внешней среды.

Вторая группа. Более целенаправленное поведение. Спонтанно вырабатываются самые простые стереотипные реакции и речевые штампы. Прогноз лучше, чем у предыдущей группы. При адекватной длительной коррекции могут освоить навыки самообслуживания и элементарного обучения. Ведущим психопатологическим синдромом является отвержение окружающей реальности.

Дети третьей группы характеризуются большей произвольностью в поведении. В отличии о детей 1 и 2 групп имеют более сложные формы аффективной защиты, что проявляется в формировании патологических влечений, в компенсаторных фантазиях. Более высокий уровень развития речи. При адекватной коррекции могут быть подготовлены к обучению во вспомогательной школе. Ведущим патопсихологическим синдромом является замещение с целью противостояния аффективной патологии.

Четвертая группа. Менее глубокий аутистический барьер, меньшей патологией в аффективной и сенсорной сферах. В их статусе не переднем плане выступают неврозоподобные расстройства, что проявляется в тормозимости, робости, пугливости, особенно при контактах. Основным патопсихологическим синдромом является повышенная ранимость при взаимодействии с окружающими. У детей этой группы наблюдается развернутая, менее штампованная речь, сформированы навыки самообслуживания. При адекватной психологической коррекции они могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.

Аутичные дети первых двух групп могут быть диагностированы только в ходе продолжительного изучения, на первых двух этапах реально установить лишь тип аутистического дизонтогенеза(см. ниже). Дети третьей группы могут быть обследованы сразу только при появлении у них особой расположенности к специалисту. Изучение детей четвертой группы, учитывая их коммуникативные возможности, может включать сразу три этапа обследования.

Определение типа аутистического дизонтогенеза или уровня нарушений эмоционально-волевой сферы достигается с помощью наблюдения за поведением и спонтанной деятельностью ребенка. Затем — в зависимости от демонстрируемых возможностей ребенка — в ходе взаимодействия ним строится его дальнейшее изучение.

Оценивая особенности эмоционально- волевой и коммуникативно- потребностной сфер аутичного ребенка, следует опираться на основные критерии, выделенные О.С.Никольской, В.В.Лебединским, М.К. Бардышевской. Для оценки сформированности уровней аффективной регуляции К.С. Лебединской и О.С. Никольской была предложена диагностическая «Карта наблюдений за поведением ребенка, имеющего эмоциональное недоразвитие», модифицированная Н. и М. Семаго. Данная схема ориентирована на анализ поведения и эмоциональных реакций ребенка в различных жизненных ситуациях. Каждый из четырех уровней анализируется авторами с точки зрения гипо- или гиперфункционирования того или иного уровня. Это дает возможность представить соответствующий «профиль» структуры аффективной регуляции ребенка. Гипер- или гипофункцию авторы рассматривают как дисфункцию какого-либо уровня аффективной регуляции (подробнее - см. И.И.Мамайчук).

Рассмотрим основе ориентиры для наблюдения:

Первый тип аутистического дизонтогенеза — уровень полевой реактивности (аффективной пластичности) связан с наиболее примитивными, пассивными формами психической адаптации ребенка. Аффективные переживания на этом уровне еще не содержат положительной или отрицательной оценки, они связаны лишь с общим ощущением комфорта или дискомфорта. Это уровень является базальным в адаптации ребенка к миру. Задача этого уровня – организация аффективной преднастройки ребенка к активному контакту с окружающим миром. Это уровень является наиболее «примитивным» механизмом регуляции, но во многом определяет человеческое поведение в среде, обеспечивая индивиду безопасность и эмоциональный комфорт. Именно на этом уровне начинают формироваться собственные приемы стабилизации аффективной жизни (душевного равновесия). В более старшем возрасте у ребенка и у взрослых этот уровень выполняет фоновые функции в осуществлении эмоционально – смысловой адаптации к окружающему.

Критерии наблюдения:

- повышенная отрешенность от окружающего мира, отказ от любых контактов;

- выраженная пассивность по отношению к сенсорным раздражителям (вложенный в руку ребенка предмет или игрушка выпадает из нее),

- отсутствие зрительного контакта (взгляд плавно ускользает);

- наличие «полевого» поведения;

- мутизм, отсутствие потребности в вербальных контактах любого характера;

- вычурность двигательных поз.

Второй тип — уровень аффективных стереотиповиграет большую роль в регуляции поведения ребенка первых месяцев жизни, в отработке его приспособительных реакций – пищевых, оборонительных, установления физического контакта с матерью. На этом уровне происходит углубление аффективного контакта со средой, что проявляется в качественной оценке сигналов из окружающего мира и внутренней среды организма, в аффективно-избирательной оценке ощущений всех модальностей: слуховых, зрительных, тактильных, вкусовых и пр. Одной из задач этого уровня является регуляция процесса удовлетворения витальных потребностей. Уровень аффективных стереотипов устанавливает контроль за функциями организма, упорядочивает психосоматические ощущения и связывает их с внешними сигналами.

Развитие этого уровня приводит к возникновению первичной аффективной избирательности, которая проявляется в оценке соответствия внешнего воздействия витальным нуждам организма, оценке комфорта или дискомфорта в связи с нарушениями процесса удовлетворения потребности.

Важной характеристикой этого уровня является непереносимость, непринятие впечатлений, связанных с изменениями условий жизни. Именно на этом уровне закладываются основы формирования индивидуальности человека. Аффективные стереотипы являются фоновым обеспечением наиболее сложных форм поведения человека; задают аффективный смысл поведению. Типом поведения, характерным для этого уровня аффективной адаптации, являются стереотипные реакции.

Особенности поведения ребенка проявляются в следующих радикалах:

- выраженная чувствительность к внешним стимулам – силе голоса, света, температуре, прикосновениям;

- активное отторжение мира в виде аутостимуляций;

- обилие моторных стереотипий; наличие речевых штампов, эхолалий, речевых стереотипий;

- проявление требовательности к организации стереотипной среды обитания (особая избирательность в еде, в ношении только одного какого-то одного вида одежды и т.д.);

- наличие страхов

- автономная игра

Третий уровень – уровень аффективной экспансии – является следующей ступенью эмоционального контакта человека со средой. Его механизмы постепенно начинают осваиваться ребенком на втором полугодии жизни и способствуют формированию активной адаптации к новым условиям. Аффективные переживания этого уровня связаны не с самим удовлетворением потребности, а с достижением желаемого. Приспособительной, смысловой задачей этого уровня является овладение неизвестной (а, следовательно, опасной) ситуацией; поиск путей преодоления трудностей; получение положительных тонизирующих переживаний, если преодоление удалось. Этот уровень позволяет ребенку адекватно оценивать свои силы в столкновении с препятствием, информацию о границах собственных возможностей. Аффективные переживания этого уровня отличаются большой силой и напряженностью.

Критерии:

- значительные затруднения в решении проблемных ситуаций: быстрая пресыщаемость в любой деятельности; не интересуется новыми заданиями; не может принять решение, сделать выбор, преодолеть сопротивление и т.д.

- затруднения в общении с другими людьми, в понимании смысла взаимодействия;

- выраженная избирательность в контактах;

- наличие немотивированных страхов;

- безадресная речь, не направленная на собеседника;

- отсутствие использования местоимений первого лица;

- взгляд «сквозь» человека.

Четвертый – уровень эмоционального контроля (высший уровень системы базальной эмоциональной регуляции) формируется на основе субординации, взаимодополнения и социализации все предыдущих уровней. Смысловой задачей этого ровня является налаживание эмоционального взаимодействия с другими людьми: формирование правил, норм взаимодействия с ними. С помощью этого уровня обеспечивается контроль социума над индивидуальной аффективной жизнью, она приводится в соответствие с требованиями и нуждами окружающих. Значимыми сигналами этого уровня становятся лицо человека, его мимика, взгляд, голос, интонация, прикосновение, жест. Это уровень реально опирается на аффективный опыт других людей, стабильно обеспечивает адекватную реакцию на их оценку, что является основой для возникновения эмоционального контроля человека над своим поведением. Адаптивное аффективное поведение поднимается на следующую ступень сложности, закладывается аффективная основа произвольной организации поведения человека. Происходит совершенствование аффективной ориентировки в себе, что является важной предпосылкой развития самооценки. Аффективное переживании на этом уровне связано с сопереживанием другому человеку.

—проявление сензитивности и повышенной ранимости в контактах;

—потребность в положительной оценке и эмпатической поддержке;

—симбиотическая связь с близкими (с матерью);

—речь может носить затухающий характер;

—визуальный контакт не постоянен, имеет прерывис­тый характер.

Структурно – уровневое изучение базальной эмоциональной организации личности имеет важное значение в диагностике особенностей индивидуального поведения детей и подростков и выработке эффективных способов коррекции. Объективная оценка нарушений аффективной сферы тре­бует наблюдения динамики ее развития, степени возраста­ния или убывания проявлений аутистических признаков, а также изменений способов адаптации ребенка.

Позитивная динамика характеризуется возникновением в психике ребенка признаков аффективных механизмов бо­лее высокого уровня организации эмоционально-волевой сферы и упрощением способов компенсаторной аутостимуляции.

При регрессе ребенок становится более замкнутым и от­решенным, имеющиеся связи и контакты с миром нарушаются. Ребенок переходит в группу детей с более элементарной и ригидной организацией эмоционально-волевой и коммуникативно- потребностной сфер.

Изучение особенностей познавательной сферыаутичных детей направлено на выявление уровня их знаний и навыков и определение программ обучения, адекватных их возможностям. Основной метод – наблюдение, игровая форма заданий, с детьми 3 и 4 групп возможно проведение психологического тестирования: функциональные пробы для оценки работоспособности и динамики психических процессов, проективные методики для исследования личности (тест Розенцвейга, методика Рене Жиля, графические пробы).

В приложении представлена схема наблюдений за аутичными детьми с последующей оценкой. Среди основных параметров наблюдения:

1. Эмоционально – поведенческие особенности, включающие особенности контакта, активность, особенности эмоционального тонуса, оценку ребенком своего поведения и успехов.

2. Особенности работоспособности: динамика продуктивности ребенка в процессе занятий, истощаемость, переключаемость внимания.

3. Особенности развития познавательных процессов: особенности ориентировочно – исследовательской деятельности, понимание обращенной речи, особенности целенаправленного поведения.

Обязательно следует учитывать характер предлагаемых, пособий, предметов, дидактических игр и реакции на них. Прекращение работы может произойти не из – за переутомления, а из-за неадекватной реакции на стимульный материал — немотивированного страха перед ним, поэтому рекомендуется предварительно положить некоторые пособия и тестовые задания в разных местах кабинета, чтобы ребенок к ним привык и они не казались ему чем-то новым и неизвестным.

При определении диагностического инструмента специалист должен опираться на известные в диагностической практике комплекты и наборы диагностических методик и тестовых заданий, обязательно учитывая в организации деятельности ребенка его возраст и информацию матери или близких о его предпочтениях в выборе игрушек или предметов.

Таким образом, в данном вопросе мы оговорили наиболее часто встречающиеся случаи необходимости дифференциальной диагностики и пути их решения. На практике они гораздо разнообразнее.

Так, например, Д.Н. Исаев в постановке дифференциального диагноза психического недоразвития (умственной отсталости) у детей считает необходимым отграничивать этот вариант дизонтогенеза от целого ряда психических расстройств, имеющих сходные проявления:

- при шизофрении, органических и симптоматических психозах;

- при синдроме РДА; - при эпилепсии;

- при органических синдромах: церебрального паралича, синдрома Туррета, синдрома гиперактивности, церебрастенических состояниях и т.д.;

- - при парциальном психическом недоразвитии, связанном с задержкой речевого развития, с отставанием школьных навыков и психомоторики;

- при психическом инфантилизме; - при астеническом синдроме;

- при синдромах нарушенного поведения, невропатического или психопатического;

- при психогенных и депривационных состояниях - утрате навыков, псевдодеменции, госпитализме, сенсорной и эмоциональной депривации, запущенности: семейно-бытовой и воспитательной.

Д.Н. Исаев намеренно приводит перечень практически всех синдромов, которые могут создавать трудности при диагностике, производя впечатление умственной отсталости. Этим он подчеркивает, что дифференциальный диагноз проводится не с каким-либо неясным состояние «псевдодебильности», а с реальными расстройствами, имеющими место в клинической классификации. Задача специалиста состоит в том, чтобы выявить истинную причину так называемой псевдоотсталости и разработать соответствующую программу коррекции.