Требования к этическим комитетам, оценивающим проекты.

Первый вопрос, который необходимо рассмотреть - вопрос членства. Понятно, что комитет, пол­ностью составленный из самих исследователей, либо из их коллег, не может считаться доста­точно удаленным от научного сообщества и близким к обществу для того, чтобы судить об уровне риска, неудобствах или адекватности процедур информирования и получения согласия беспристрастно. С другой сторо­ны, комитет, без необходимой научной компетент­ности не сможет точно оценить научную обоснован­ность и полезность проекта. Таким образом, очень важно, чтобы состав комитета был сбаланси­рован и представлял широкий спектр точек зрения на исследования, включая особенности социального или культурного окруже­ния участников исследования. Важно также, чтобы комитет был компетентен в таких областях как право, религиозная и философская этика.

Для обеспечения подлинной независимости комитета от научного сообщества, которое он оценивает, мало формального членства непрофессионалов, поскольку специализированный характер обсуждаемого материала может легко поставить перед членами комитета, не являющимися учеными, психологический барьер. В некоторых странах существует требование, чтобы в состав комитета входило равное число непрофессионалов и ученых-медиков, причем председатель должен избираться из числа непрофессионалов. К другим способам предотвращения необъективности относятся требование присутствия по меньшей мере двух членов комитета, не являющихся профессионалами при одновременном требовании единогласного (и никакого иного) принятия решения. Из опыта других стран известно, что лучше функционируют те комитеты, в которых разделение на непрофессионалов и ученых-профессионалов при принятии решений не обнаруживает себя (Кэмпбелл А., Джиллетт Г, Джонс Г., 2004).

Заметим, что в ст.16 отечественных «Основ законодательства об охране здоровья граждан» также отмечена необходимость участия в составе комитетов «по вопросам этики» лиц, «представляющих интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных организаций». Традиции биоэтики западного образца соблюдены, жаль только, что комитетов таких никто не создает и сказанное остается исключительно на бумаге.

Для оценки проекта необходимо оценить ряд пунктов: план исследования; квалификация исследователей; источники привле­чения участников исследования и их взаимоотношения с исследователями; финансирование проекта, включая любые выплаты участ­никам и денежную или иную выгоду для исследователей; процедуры, которые будут проводиться, и сопутствующий им риск; методы мониторинга и обнаружения неблагоприятных результатов; проце­дуры обеспечения безопасности; меры компенсации в случае причинения вреда; метод получения согласия; использование результа­тов, включая гарантии конфиденциальности; доведение результатов до сведения участников.

Но следует защищать не только участни­ков, но и исследователей, в том числе от возможных ошибочных или неправомерных действий, от предвзятости решений, принятых комитетом. Обязательно должна быть информация не только о самом комитете, но и иных, альтернативных инстанциях или экспертах, к которым может обратиться как соискатель, так и коми­тет, чтобы получить стороннее заключение. Необходима также подотчетность комитета и гарантии того, что его решения принимаются в соответствии с международными правилами. Чаще всего нормативные принципы заимствуются из Хельсинкской декларации ВМА или из руководства выпущенного Советом международных организаций медицинских наук (CIOMS). Кроме того, во многих странах (кроме России, в которой правовые вопросы деятельности таких комитетов отсутствуют) имеются изменения и уточнения к ним, сделанные правительственными учреждениями, профессиональными организациями или закрепленные законодательно.

Важна связь комитета с учреждениями здравоохранения, причем подчиненность невозможна – она лишает комитет смысла его существования, но комитет должен быть подотчетен перед теми, кто несет ответственность за здравоохранение или учреждение, в котором проводится исследование. Сочетание независимости и подотчетности достигается с помощью системы отбора членов комитета, их ротации, которая предохраняет от чрезмерного укрепления отдельных точек зрения или групповых интересов. Эффективность работы комитетов не следует оценивать по числу отклоненных проектов, так как главное для них - уровень научной ценности проектов, принятых с его участием, поскольку плохая наука не может быть этичной.

Заключение.

В завершение нашей работы скажем несколько слов о специфике моральных оценок и решений, поскольку знание такой специфики делает нас более мудрыми, а ожидания наши и решения – более взвешенными и оправданными.

Моральные оценки и суждения есть частный случай категоризации, подведения единичных явлений под некое общее правило, причем сам процесс такого подведения подчинен опре­деленным психологическим законам. Всякая категоризация вна­чале бывает взаимоисключающей, по принципу или/или: черное или белое, хорошее или плохое. Затем возникают количественные градации: между черным и белым появляется серое, между хоро­шим и плохим - посредственное. Позже, по мере приобретения нами жизненного опыта, знаний о других, отличных от нашей, точек зрения и позиций, мир все более стремительно становится много­мерным, многогранным и многоцветным; обнаруживается, что одно и то же явление можно и нужно рассматривать в разных контекстах и системах отсчета: хорошее - плохое, целесообраз­ное - нецелесообразное, возможное - невозможное и т. д. Категории, в том числе нравственные, утрачивают свою первона­чальную простоту и приходит понимание того, что нравственные поступки всегда сопряжены с возможностью отрицательных последствий - риском совершить ошибку, неодобрением со стороны других людей и другим. Постепенно приходит понимание относительности моральных норм, их связи с опытом личности, внешними на нее влияниями, зависимостью от внутренних переживаний, мотивов, позиции, и так закладывается основа того сочетания максимальной требовательности к себе и терпимости к другим, которая отличает нравственную личность взрослого человека и еще отсутствует у ребенка.

Но это не облегчает, а осложняет ответ на наивный вопрос: хорошо нечто или плохо? Ведь одно и то же действие оценивается им по-разному, в зависимости от его контекста, мотивов и многого другого. Отсюда и психологическая сложность нравственного выбора, оценки и самооценки.

В отногенезе формирование морального сознания тесно связано с развитием интеллекта и личности. Сначала ребенок слушается, чтобы избежать наказания. Затем руководст­вуется эгоистическими соображениями взаимной выгоды (послу­шание в обмен на какие-то конкретные блага и поощрения). Потом возникает модель «хорошего ребенка», движимого жела­нием одобрения со стороны «значимых других» и стыдом перед их осуждением, а также установка на поддержание существующего порядка, справедливости и фиксированных правил (хорошо то, что соответствует правилам). «Автономная мораль» переносит моральное решение внутрь личности. Она начинается с того, что подросток осознает относительность и условность нравствен­ных правил и требует их логического обоснования, усматривая таковое в идее полезности. Затем релятивизм сменяется призна­нием существования некоторого высшего закона, соответствую­щего интересам большинства. И лишь после этого формируются устойчивые моральные принципы, соблюдение которых обеспечи­вается собственной совестью, безотносительно к внешним обстоя­тельствам и рассудочным соображениям.

Однако действительно всеобщими, универсальными, производ­ными от уровня умственного развития являются только первые из названных этапов нравственного становления. Последующее сильнее зависит от ценностных ориентации культуры, поощряю­щих большую или меньшую степень индивидуальной автономии и ответственности. Поэтому попадая в жесткую систему корпорации, специалист волей-неволей усваивает стихийно (чаще всего) сложившийся стандарт поведения, и далее следует ему, никогда не покидая пределов навязанного, чужого представления о морали. Очень важно также помнить, что самые коварные нравственные испытания подстерегают человека не столько в экстремальных, сколько в самых обычных, будничных обстоятельствах, проблематичности которых мы часто даже не замечаем, и совершая такие поступки привычно, можно забыть об их порочности.

Помогает ли теоретическое знание о морали и моральных нормах при разрешении реальных проблем? Конечно, знание еще не есть поступок. В свое время много спорили о соотношении науки и нравственности: должна ли наука следовать принципам морали или, наоборот, нормы нрав­ственности изменяются под влиянием научного мышления? Сегодняшнее положение дел, с появлением и развитием биоэтики, показывает, что этические вопросы требуют неослабевающего внимания ученых, и имеют это внимание. Но важнейшей особенностью научного знания является то, что оно всегда способно посмотреть на себя со стороны, и биоэтика – есть такая попытка медиков и биологов взглянуть на себя со стороны. Каждый отдельный специалист, будь он врач или представитель иной помогающей профессии, также обязан выработать привычную, повседневную рефлексию, умение видеть себя со стороны, глазами не только пациента, но и его родных, коллеги, среднего и младшего медперсонала.

Один из интереснейших разделов современной социальной психологии - изучение так называемой причинной атрибуции: как люди объясняют свои и чужие поступки, приписывают ли они их собственной воле или связывают с намерениями других людей и объективной логикой обстоятельств? Применительно к нравственному сознанию это приводит к понятию ответственности – ее диапазона, степени, направления. Известно, что приписывание ответственности зависит от степени свободы и активности субъекта, оцениваемого действия и его последствий. Не вдаваясь в специальные детали, отметим главное: атрибутивные иллюзии носят достаточно массовый характер и противоречат этическому сознанию, поскольку чаще исходят из стремления оправдания себя и обвинения других или обстоятельств в негативных результатах. Истинное нравственное сознание требует обратного: терпимости к другому человеку и требовательности к себе. Кроме того, проявления атрибуции связаны с преобладающим стилем социального мышления. Более открытое, критическое, диалогическое мышление способствует их уменьше­нию, тогда как неспособное к критической рефлексии авторитарное, догматическое мышление усиливает и гипертрофирует их, абсолютизируя разницу между «своим» и «чужим», «белым» и «черным».

Указанная выше рефлексия в сочетании с установкой на взятие ответственности на себя и приоритетное оправдание других – залог развития нравственной личности, гораздо больший, нежели прямое и догматичное усвоение даже самого чудесного этического профессионального кодекса. Надеемся, что предложенное пособие и изложенная в нем информация будут способствовать развитию в первую очередь именно такой рефлексии этически сложных проблем и аспектов врачевания, и формированию у будущих медиков устойчивых, выстраданных моральных принципов, соблюдение которых обеспечи­вается не угрозой наказания и осуждения, не рассудочными соображениями, а их собственным взрослым отношением к миру и ответственностью перед ним.

Литература.

Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Методы исследования развития ребенка: качество жизни (QOL) – новый инструмент оценки развития детей. – СПб.: Речь, 2001. – 200 с.

Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию. В 2-х т., т.2, М.: Академический Проект, Екатеринбург: «Деловая книга», 2000. – 381 с.

Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. - М.: «Кафедра-М», 1998.

Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д.Карвасарского. – СПб.: «Питер», 1998.

Введение в биоэтику / Под ред. Б.Г.Юдина.–М.: «Прогресс-Традиция», 1998.– 384с.

Орлов А.Н. Клиническая биоэтика. М.: «Медицина», 2003. – 360 с.

Этика практической психиатрии / Под ред. В.А.Тихоненко. – М. РИО ГНЦСиС им В.П.Сербского, 1996. – 224с.

Кэмпбелл А., Джиллетт Г, Джонс Г. Медицинская этика – М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2004. – 400с.

Требования биоэтики: медицина между надеждой и опасениями: Сб.ст. / Под рук.Ф.Бриссе-Виньо: Пер с фр. – К.: Сфера, 1999. – 248 с.

Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж, Из-во НПО «МОДЭК», 1995. – 640 с.

Кропоткин П.А., Этика: Избранные труды. – М.: Политиздат, 1991. - 496 с.

Кант И. Сочинения: В 6 т.- М., 1963-1966 гг., т.1, т.4.

Красникова Е.А. Этика и психология профессиональной деятельности. – М.: ФОРУМ: ИНФРА – М, 2003. – 208 с.

Грэхэм Л.Р. Естествознание, философия и наука о человеческом поведении в Советском Союзе. – М.: Политиздат, 1991. – 480 с.

Ануфриев А.Ф. Психологическая диагностика: теоретико-методологические основы. Дисс. докт.психол.н. – М. 1993.

Тихоненко В.А. Этика практической психиатрии. М.: Медицина, 1996 – 244 с.

Сорокина Т.С. История медицины. – М.: ПАИМС, 1994. – 384 с.

Юнг К.Г. Собрание сочинений: В 19 т. Т.15. Феномен духа в искусстве и науке. М.: Ренессанс, 1992. – 320 с.

Каннабих Ю. История психиатрии. Репринтное издание. М.: ЦТР МГП ВОС, 1994. – 528 с.

Вересаев В.В. Записки врача. М.:

Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага: Авиценум. 1983. – 405 с.

Игнатенко А.А. В поисках счастья. – М.: Мысль, 1989. – 254 с.

Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. – 384 с.

Коржова Е.Ю. Человек болеющий: Личность и социальная адаптация. СПб: ААН, 1994. – 190 с.

Православие и проблемы биоэтики. М.: «Жизнь», 2001 – 128 с.

Гордеев В., Александрович Ю. Методы развития ребенка: качество жизни. – СПб.: Речь, 2001. – 200 с.

Браун Д., Педдер Д. Введение в психотерапию: Принципы и практика психодинамики. – М.: «Класс», 1998. – 224 с.

Наэм Д. Психология и психиатрия в США. – М.: «Прогресс», 1994. – 300 с.

Соколова Е.Т. Психотерапия: Теория и практика. – М.: «Академия», 2002. – 368 с.

Вачков И.В., Гриншпун И.Б., Пряжникова Н.С. Введение в профессию «психолог». – М.: Из-во МПСИ, 2002. – 464 с.

Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. – М.: «МЕДпресс», 1998. – 592 с.

Кречмер Э. Медицинская психология. – СПб.: Союз, 1998. – 464 с.

Titchener J.L., Levine M. Surgery as a human experience: The psychodynamic of surgical practice. – N.Y.Oxford Univ. Press, 1960. – 283 p.

Potter V.R. Bioethics: Bridge to the Future, 1971. -

Beauchamp T., Childress J. Principles of Biomedical Ethics. – Belmont: Wadsworth Publishing Company, - 1989.

Pellegrino E.D., Thomasma D.A. Philosophical Basis of Medical Practice. – Oxford: Oxford Univ. Press, 1993

Veatch R.M. A Theory of Medical Ethics. – N.Y.: Basic Books, 1981.

General Medical Council, 1999.

Balint M. The Doctor, His Patient and the Illness. - N.Y.: Int. Univ. Press, 1964.

Kubbler-Ross E., On death and dying. N.Y.: Macmillan, 1969.