МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

К основным жалобам при заболеваниях почек и мочевыводя­щих путей относят: боли, отеки и расстройства мочеиспускания.

Боли по локализации могут быть:

- в области почек (поясничная область) - они связаны с рас­тяжением капсулы почек или лоханки и наблюдаются при заболе­ваниях почек;

- по ходу мочеточников - являются следствием их растяже­ния при обструкции конкрементом, сгустком крови, гноя;

- над лоном - обусловлены патологией мочевого пузыря.

Иррадиация болей возможна по ходу мочеточников сверху

вниз, в промежность при болезнях простаты, надлобковую область. Интенсивность болевых ощущений бывает различной. Острые боли могут иметь приступообразный характер и типичную ирра­диацию вниз и наблюдаются при почечнокаменной болезни, па­ранефрите, инфаркте почки, тромбозе почечных вен. Тупые боли, чаще постоянные или длительные связаны с наличием опухоли почки, хронического гломерулонефрита и пиелонефрита, тубер­кулеза и т.д. Помимо этого боли могут быть односторонними или двухсторонними, что определяется характером поражения почек.

Отеки - один из наиболее ранних и частых симптомов за­болеваний почек. Отеки могут быть разнообразными по степе­ни выраженности. Чаще всего они выявляются на лице, обычно утром. При тяжелом течении заболевания отеки становятся рас­пространенными - развивается анасарка.

Расстройства мочеотделения: поллакиурия, странгурия полиурия, олигурия, анурия, ишурия, никтурия.

Поллакиурия — учащение мочеиспускания характерно для заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. Постоянная поллакиурия наблюдается у больных с цисти­том, опухолями мочевого пузыря, при приеме диуретиков. Ночная поллакиурия характерна для аденомы простаты. В норме количе­ство актов мочеиспускания составляет 4-7 раз в сутки, причем на ночное время приходится не более 1 раза.

Странгурия — затрудненное мочеотделение проявляется лож­ными позывами на мочеиспускание и болью. Наблюдается при циститах, опухолях и камнях в мочевом пузыре, простатитах, воз­действии лекарственных средств (наркотики, атропин, ганглио- блокаторы).

Никтурия — перемещение основного диуреза с дневных ча­сов на ночные, что связано с увеличением почечного кровотока в ночное время в условиях покоя. Является ранним и характерным признаком хронической почечной недостаточности. Для никту- рии почечного происхождения характерно ее сочетание с полиу- рией. Никтурия сердечного происхождения сопровождается оли- гурией в дневное время. В норме соотношение ночного диуреза к дневному составляет 1:3.

Полиурия - отделение за сутки более 3 л мочи. Причины: водная нагрузка, применение диуретиков, несахарный диабет, сахарный диабет, начальная стадия хронической почечной недо­статочности, при которой снижается способность почек концен­трировать мочу.

Олигурия — выделение за сутки менее 500 мл мочи. Причи­ны: ограничение приема жидкости, потеря жидкости при обиль­ном поносе и рвоте, декомпенсация сердечной недостаточности, острая и хроническая почечная недостаточность при заболевани­ях почек.

Анурия — выделение за сутки менее 200 мл мочи или полное ее отсутствие. По механизму развития выделяют: преренальную (шок), ренальную (поражение паренхимы почек), постренальную (нарушение оттока мочи из мочевыводящих путей).

Ишурия — задержка мочеотделения, может быть острой и хронической. Характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него и наличием мочи в мочевом пузыре. Ишурия связана с атонией мочевого пузыря (постельный режим), нали­чием препятствия для оттока мочи (опухоли простаты, сужение уретры, камни).

Кроме перечисленных могут наблюдаться жалобы со сторо­ны других органов, а именно:

- жалобы, обусловленные повышением АД (головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами и т.д.);

- диспепсические симптомы - потеря аппетита, сухость во рту, понос, тошнота, рвота - характерны для хронической почечной недостаточности;

- геморрагические явления - кровоточивость десен, носо­вые кровотечения, кожные геморрагии - симптомы хрони­ческой почечной недостаточности;

- лихорадка - может быть признаком или инфекционного (пиелонефрит, паранефрит) или иммунного (гломеруло- нефрит) процессов, проявлением интоксикации (опухоль);

- общие жалобы - слабость, недомогание, снижение работо­способности, похудание, раздражительность.

При сборе анамнеза обращают внимание на следующие мо­менты:

- предшествующие инфекции (ангина, скарлатина и т.д.);

- наличие фактора переохлаждения;

- предшествующий прием медикаментов, в том числе и об­ладающих нефротоксическим действием (препараты золо­та, пенициламин, анальгетики, сульфаниламиды, антибио­тики и т.д.), проведение вакцинации;

- наличие системных заболеваний (системная красная вол­чанка, ревматоидный артрит);

- перенесенные ранее болезни (туберкулез, ГЛПС, сифилис и др.);

- контакт с ионизирующей радиацией, органическими рас­творителями, тяжелыми металлами;

- наличие подобного заболевания у родственников.

Исследование больного. Состояние пациента может быть раз­личным от удовлетворительного до тяжелого. Нарушения сознания обычно наблюдаются у больных с терминальной стадией почечной недостаточности, эклампсией. Положение в большинстве случаев активное, при уремической коме - пассивное. При паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки) возможно вынужденное положение - пациент лежит на больном боку с приведенной в ту­ловищу и согнутой ногой в коленном и тазобедренном суставах (уменьшается напряжение мышц, образующих ложе для почки).

Кожные покровы - характерна бледность и сухость, у боль­ных с терминальной хронической почечной недостаточностью на коже может появляться беловатый налет, следы расчесов, гной­ничковая сыпь, геморрагическая сыпь в виде синяков.

Отеки - важный признак заболеваний почек. Выраженность их различна: от пастозности лица до анасарки с наличием жид­кости в полостях. У больного с заболеванием почек описан ти­пичный внешний вид - facies nephritica - бледное, отечное лицо с узкими глазными щелями. Необходимо отличать почечные отеки от отеков сердечного происхождения и гипопротеинемических отеков. Значительная задержка жидкости может наблюдаться в отсутствие явных отеков. Для выявления «скрытых» отеков мож­но проводить волдырную пробу Мак-Клюра-Олдрича (рассасы­вание внутрикожно введенного 0,2 мл стерильного изотоническо­го раствора хлорида натрия быстрее, чем за 40-60 минут).

Язык, как правило, обложен белым или желтоватым налетом. Возможен уремический запах изо рта.

Осмотр области почек позволяет выявить асимметрию, при­пухлость в поясничной области.

Пальпация почек осуществляется в положении пациента лежа на спине и стоя. В норме почки не пальпируются, лишь у лиц астенического телосложения в вертикальном положении воз­можно пропальпировать нижний полюс правой почки. В патоло­гии почки могут пальпироваться в связи с их увеличением или опущением.

Болевые точки, которые исследуют при диагностике заболе­ваний почек:

- верхняя мочеточниковая - пересечение с обеих сторон на­ружного края прямой мышцы живота и горизонтальной пупочной линии;

- средняя мочеточниковая - находится по линии биилиака на трети расстояния от передней срединной линии до под­вздошной кости;

- реберно-позвоночная - место пересечения нижнего края XII ребра и позвоночника;

- реберно-поясничная - место пересечения нижнего края XII ребра и наружного края поясничной мышцы.

Мочевой пузырь удается прощупать над лоном лишь в том случае, когда он наполнен мочой или увеличен в связи с наличи­ем опухоли.

Симптом Пастернацкого - выявление болезненности при по- колачивании по поясничной области. Положительным (т.е. есть болезненность) оказывается при мочекаменной болезни, пара­нефрите. Слабо положительным - при воспалительных заболе­ваниях почек.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий клинический анализ мочи. Анализу подвергают среднюю порцию утренней мочи. Он включает определение фи­зических свойств, химическое исследование и микроскопию.

Цвет мочи: в норме это различные оттенки желтого цвета. Интенсивность окраски зависит от концентрации мочевых пиг­ментов - урохромов А и В, уророзеина, уроэритрина, копропор- фирина и др. Разведенная моча бывает бледно-желтого цвета, концентрированная - насыщенно-желтого. Цвет мочи способны изменять растительные пигменты, содержащиеся в пищевых про­дуктах, лекарственные средства (рибофлавин - желтый, нитро- фураны, рифампицин - оранжевый, метронидазол - коричневый). Изменения цвета мочи в патологии наиболее часто связаны с при­сутствием крови, продуктов распада гемоглобина, билирубина и его метаболитов. Примесь свежей крови (или свободного гемо­глобина) окрашивает мочу в розово-красный цвет (макрогемату­рия), который затем может изменяться на темно-коричневый за счет окисления гемоглобина. Присутствие миоглобина придает моче красно-коричневый цвет. Моча, содержащая билирубин и его дериваты, имеет шафраново-желтую, бурую, зеленовато­бурую окраску, причем окрашена и пена. Цвет молока моча при­обретает при липурии. Осадок мочи окрашивается за счет уратов в кирпично-красный цвет, фосфатов - белый.

Прозрачность - у здорового человека моча прозрачная, по­мутнение мочи зависит от присутствия в ней солей, клеточных элементов, слизи, жира, бактерий.

В норме моча имеет слабый специфический запах. Ряд пище­вых и лекарственных веществ (лук, чеснок, хрен, уксус, алкоголь, ментол) способны придавать моче, свойственный им запах. При разложении в моче белка, гноя, крови появляется гнилостный запах. Гнилостный запах может иметь также свежевыпущенная моча при распадающемся раке мочевого пузыря. При наличии ке­тоновых тел у мочи наблюдается запах гнилых яблок.

Реакция мочи - у здорового человека моча обычно слабокис­лая, однако может колебаться в широких пределах в зависимости от характера питания, приема лекарств и других факторов. Ще­лочная реакция выявляется редко и связана с преобладанием рас­тительной пищи. Резко кислая реакция - результат употребления большого количества мяса, наличия подагры и дефицита калия. Реакция мочи имеет значение для образования камней: резко кис­лая - уратов, щелочная - оксалатов и фосфатов.

Плотность мочи пропорциональна концентрации растворен­ных в ней осмотически активных частиц. У здорового человека в течение суток относительная плотность мочи может колебаться в широких пределах (1,005-1,025), что зависит от количества выпи­той жидкости, пищевого рациона, интенсивности потоотделения. Максимальная величина относительной плотности мочи дает пред­ставление о концентрационной функции почек. Эту функцию мож­но считать практически нормальной, если относительная плотность утренней мочи выше 1,018 (при отсутствии сахарного диабета).

Снижение плотности мочи (гипостенурия) отмечается при ста­рении, избыточном употреблении жидкости, малосоленой и бедной белком пище, приеме диуретиков. Длительное выделение мочи низ­кой плотности - признак хронической почечной недостаточности.

Повышение плотности мочи (гиперстенурия) характерно для больших внепочечных потерь жидкости (понос, рвота), сахарно­го диабета.

Химическое исследование - определение содержания белка, глюкозы, кетоновых тел, желчных пигментов, крови.

В моче здорового человека отсутствуют:

- глюкоза;

- кетоновые тела;

- билирубин;

- уробилин;

- кровь.

Протеинурия - выделение с мочой белка в количестве, пре­вышающем 50 мг/сутки. У здоровых в сутки фильтруется около 500 мг альбумина, но большая его часть реабсорбируется в прок­симальных канальцах.

В патологии протеинурия связана с повышенной фильтраци­ей белка через клубочковый фильтр (клубочковая) и сниженной канальцевой реабсорбцией профильтрованных белков (канальце­вая или тубулярная).

Функциональные протеинурии:

- ортостатическая (клубочковая) возникает чаще у юношей и не превышает 1 г/сутки;

- напряжения (тубулярная) - после значительных физиче­ских нагрузок, может быть у 20% здоровых лиц;

- лихорадочная (клубочковая) - особенно у детей и стари­ков, появляется на высоте лихорадки, при нормализации температуры исчезает.

Патологические протеинурии:

1) почечные:

- клубочковая - гломерулонефриты, амилоидоз, нефроскле- роз, тромбоз почечных артерий, гипертоническая болезнь, застойная почка;

- канальцевая (редко более 2 г/сутки) - пиелонефрит, врож­денные тубулопатии, калийпеническая почка.

2) внепочечные:

- протеинурия «переполнения» - повышенное образование плазменных низкомолекулярных белков, например при миеломной болезни, лейкозах.

Исследование мочевого осадка. Основным методом исследо­вания мочевого осадка является микроскопия. Элементы осадка делят на неорганические (различные соли) и органические (кле­точные элементы).

Эпителий осадка бывает 3-х типов:

- плоский (в норме 1-2 клетки в поле зрения), увеличение количества говорит о повышенном слущивании (воспале­ние, прохождение камня);

- цилиндрический - в норме нет;

- почечный - в норме нет, появляется при заболеваниях почек.

Эритроциты - в осадке здоровых лиц могут быть единич­ные эритроциты (0-1 в поле зрения). Выделение эритроцитов с мочой обозначают термином гематурия (по интенсивности разли­чают макро- и микрогематурию). Макрогематурию определяют по изменению цвета мочи - вид «мясных помоев». Содержание эритроцитов до 100 в поле зрения микроскопа не отражается на цвете мочи - микрогематурия. Эритроциты в моче обнаружива­ются неизмененными (свежие с гемоглобином) и измененными (выщелоченные в виде оболочки). По происхождению гематурия бывает почечной и из мочевых путей.

Основные причины гематурии: рак почки, рак мочевого пу­зыря, гломерулонефриты, почечнокаменная болезнь, инфаркт почки.

Для определения источника гематурии проводят 3-х стакан­ную пробу. Интерпретация результатов:

- наличие крови только в начальной порции свежевыпущен- ной мочи свидетельствует о поражении уретры (травма, воспалительные процессы, опухоль);

- появление крови в конце мочеиспускания в третьей пор­ции (терминальная) обусловлено воспалением и опухолью простаты, заболеваниями мочевого пузыря;

- тотальная гематурия связана с заболеваниями мочеточни­ков, почечных лоханок и почек.

Гематурия, происходящая из почки, требует ориентации при многих как нефрологических, так и урологических заболеваниях. При урологической патологии (опухоли, травмы, камни почек, нефроптоз) часто наблюдается макрогематурия, при терапевти­ческих (гломерулонефрит) - микрогематурия. По клиническим особенностям гематурия при урологических заболеваниях, как правило, односторонняя, часто изолированная и болевая, а гема­турия при нефропатиях - двухсторонняя, обычно безболевая и со­четается с протеинурией (цилиндрурией).

Лейкоциты у здорового человека в осадке мочи обнаружива­ются в количестве 1-2 в п/зр у мужчин и 5-6 - у женщин. Большее количество лейкоцитов обозначается лейкоцитурией, выражен­ную лейкоцитурию (пиурия) можно заподозрить при внешнем осмотре по диффузному помутнению мочи и наличию комочков и хлопьев. Для выявления скрытой лейкоцитурии применяют пред- низолоновый тест.

При обнаружении лейкоцитурии выясняют: источник (почеч­ная и мочевые пути) и происхождение (инфекционная и асептиче­ская). Для разграничения почечной и внепочечной лейкоцитурии используют 3-х стаканную пробу, результаты которой оценивают, как и при гематурии.

Массивная лейкоцитурия (пиурия или гной в моче) практи­чески всегда бывает инфекционной по происхождению. Инфек­ционная лейкоцитурия (почечная) характерна для острого и хро­нического пиелонефрита. Асептическая лейкоцитурия (почечная) отмечается при обострении хронического гломерулонефрита, в ряде случаев амилоидоза и интерстициального нефрита.

Цилиндры — это белковые или/и клеточные образования ка­нальцевого происхождения, своеобразный слепок просвета ка­нальцев. Цилиндрообразование происходит в дистальном отде­ле нефрона. Белковую основу цилиндров составляет уромукоид Тамма-Хорсфола, секретируемый эпителием восходящего колена петли Генле. Преципитации белка Тамма-Хорсфола и других бел­ков, ведущей к цилиндрообразованию, способствует изменение концентрации электролитов, осмолярности и рН мочи. Различа­ют следующие виды цилиндров:

- гиалиновые - самый частый вид, свидетельствует о пато­логии почек, сопровождающейся протеинурией,

- восковидные - их наличие говорит о тяжелом патологиче­ском процессе в почках (чаще хронические заболевания) с весьма неблагоприятным прогнозом;

- клеточные цилиндры возникают вследствие патологиче­ских процессов в нефроне и всегда указывают на почечное происхождение составляющих его клеток:

- эритроцитарные - гематурия клубочкового происхо­ждения (гломерулонефриты, васкулиты);

- лейкоцитарные - острые и хронические пиелонефриты;

- эпителиальные - свидетельствуют о десквамации по­чечного канальце-вого эпителия (острый канальцевый некроз, отравления тяжелыми металлами, интоксика­ция салицилатами);

- зернистые - белок, покрытый остатками погибших и распавшихся эпителиальных клеток (в виде зерен), яв­ляются всегда признаком органического заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз).

Методы количественной оценки состава осадка мочи

1. Проба Каковского-Аддиса - подсчет эритроцитов, лейко­цитов и цилиндров в суточном количестве мочи. В течение суток с мочой выделяется до 2000000 лейкоцитов, до 1000000 эритро­цитов и до 20000 цилиндров.

2. Проба Нечипоренко - определение количества эритроци­тов, лейкоцитов и цилиндров в 1 мл разовой мочи (средняя пор­ция). В норме в 1 мл мочи содержится до 2000-4000 лейкоцитов, до 1000 эритроцитов, до 20 цилиндров.

3. Проба Амбюрже - используется трехчасовая порция мочи с расчетом числа эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров, выде­ленных за минуту.

4. Преднизолоновый тест - провокационный тест для выявления скрытой лейкоцитурии. Пациенту вводят в вену 30 мг преднизолона, после чего собирают мочу 4 порции мочи (три - каждый час и одну спустя сутки). Тест счита­ется положительным, если хотя бы в одной из 4-х пор­ций мочи число лейкоцитов в 1 мл возрастает в 2 раза по сравнению с исходным. Тест малоспецифичен и может быть положительным при любом воспалении в мочевом тракте.

Бактериологическое исследование мочи имеет значе­ние при диагностике многих инфекционных заболеваний по­чек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.). Наиболее точно о степени бактериурии, виде возбуди­теля и его чувствительности к антибиотикам дает посев мочи на твердую питательную среду. Для исследования используют среднюю порцию мочи. При истинной бактериурии, имеющей диагностическое значение, в 1 мл мочи обнаруживают более 50000 бактерий. Меньшее их количество расценивается как ложная бактериурия, которая может наблюдаться и у здоровых лиц.

Методы исследования функционального состояния почек

В клинической практике наибольшее значение имеет опреде­ление способности к осмотическому концентрированию и разве­дению, клубочковой фильтрации.

Проба Зимницкого дает возможность определить динами­ку количества отделяемой мочи и ее относительной плотности. Проводится в условиях обычного пищевого и водного режимов и двигательной активности. Обязательные условия: отсутствие у пациентов отеков и водянки полостей, исключение приема моче­гонных в день исследования. Мочу собирают через 3 часа в ко­личестве 8 порций. Измеряют объем и удельный вес в порциях, количество принятой за сутки жидкости.

У здорового человека присутствует обратная зависимость между объемом порции и удельным весом, суточный диурез со­ставляет 67-75% от выпитой жидкости, дневной диурез - 2/3-3/4 от суточного.

Признаки нарушения:

- суточного диуреза - уменьшение (отрицательный диурез, олигурия) и увеличение (полиурия), никтурия;

- изменения удельного веса - гипостенурия (при нарушении почек концентрировать мочу), изостенурия (нарушение способности почек к разведению).

Проба на разведение - нагрузочная функциональная проба, дающая представление о способности почек разводить мочу в условиях водной нагрузки, под влиянием которой прекращается секреция вазопрессина.

Утром натощак пациент выпивает 1,5 л жидкости. На про­тяжении последующих 4 часов каждые 30 минут собирают мочу и измеряют объем и удельный вес в порциях.

Здоровый человек за это время выделяет не менее 1 л мочи, причем максимальное выделение приходится на первые 2 часа. Удельный вес при этом снижается до 1,001-1,005. При наруше­нии способности почек разводить мочу значения удельного веса оказываются выше.

Проба на концентрирование - функциональная нагрузоч­ная проба, дающая представление о способности почек к мак­симальному концентрированию мочи в условиях дегидратации организма.

В течение суток пациенту запрещается пить и употреблять жидкую пищу. Собирают порции мочи, измеряют объем и удель­ный вес. У здоровых лиц максимальный удельный вес составляет 1,024-1,039. Концентрационную функцию почек следует считать нарушенной при снижении максимальной относительной плот­ности до 1,017 и ниже.

Обе пробы имеют ограничения, их не проводят при наруше­ниях функции почек, отеках.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Показатель определяется по клиренсу эндогенного креатинина, который вы­водится из организма только путем клубочковой фильтрации, он практически не секретируется и не реабсорбируется в канальцах. Для расчета СКФ необходимо знать концентрацию креатинина в плазме и моче и минутный диурез.

В норме - 100-130 мл/мин.

В патологии СКФ, как правило, снижается:

- внепочечные причины - гипотония, шок, гиповолемия, сер­дечная недостаточность (уменьшение почечного кровотока);

- почечные причины - заболевания, сопровождающиеся преимущественным поражением клубочков (гломеруло- нефрит, амилоидоз почек, гломерулосклероз).

Показатель канальцевой реабсорбции - рассчитывают, зная клубочковую фильтрацию и минутный диурез. В норме при обыч­ном водном режиме канальцевая реабсорбция составляет 98-99%. Ее снижение может происходить практически при любых заболе­ваниях почек.

Эффективный почечный плазмоток и кровоток - оценка основана на определении клиренса веществ, которые не только фильтруются в клубочках, но и секретируются почечными ка­нальцами (парааминогиппуровая кислота, рентгеноконтрастное вещество диодраст).

По величине клиренса рассчитывают количество плазмы, протекающей через клубочки и канальцы почки за единицу вре­мени (мин), т.е. эффективный почечный плазмоток. В норме ра­вен - 550-68- мл/мин.

Величину почечного кровотока рассчитывают по величине почечного плазмотока и показателю гематокрита. В норме 1100­1300 мл/мин.

Клинический и биохимический анализы крови. В общем анализе крови при заболеваниях почек и мочевыводящих путей возможно наличие лейкоцитоза и ускорение СОЭ (признаки вос­палительных заболеваний), анемии (угнетение эритропоэза при почечной недостаточности).

Увеличение уровня мочевины и креатинина является след­ствием почечной недостаточности. Кроме этого следует обяза­тельно исследовать уровень электролитов (калий, натрий).

Ультразвуковое исследование почек

Является одним из наиболее распространенных, информа­тивных и безопасных методов обследования. Достоинство мето­да - отсутствие противопоказаний. Метод дает возможность:

- определять размеры и локализацию почек;

- определять положение и структуру почечной лоханки;

- определять структуру почечной паренхимы;

- обнаруживать конкременты, опухоли, кисты;

- определять состояние мочеточников и мочевого пузыря.

Почка лоцируется как эхонегативное образование с четкими

контурами. Размеры почки 12*6*5 см. Периферическая зона поч­ки шириной до 1,5-1,6 см гипоэхогенна и соответствует паренхи­ме, состоящей из коркового и мозгового вещества. Центральная зона почки лоцируется как скопление эхоструктур с неравномер­ным отражением. Она образована чашечно-лоханочной системой, сосудами.

Рентгенологические методы исследования

Обзорная рентгенография позволяет уточнить локализацию, форму, размеры, наличие конкрементов;

- экскреторная урография - в вену вводят йодсодержащий контраст; определяют анатомическое и функциональное состоя­ние почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и наличия в них конкрементов;

- ретроградная (восходящая) пиелография - рентгенокон­трастное вещество вводят через катетер в мочевые пути, позволя­ет выявлять детали строения чашечно-лоханочной системы;

- почечная ангиография - контрастное вещество вводится или транслюмбально, или трансфеморально в аорту в области от- хождения почечных артерий. Показана при подозрении на опу­холь почки, гематурии неясной этиологии, нефрогенной гиперто­нии, гипертонии неясной этиологии.

Радионуклидные методы исследования

Радиоизотопная ренография - позволяет оценить выдели­тельную функцию почек, симметричность снижения выделитель­ной функции.

Сканирование почек - метод графической регистрации рас­пределения радиоактивных изотопов при помощи приборов. Ме­тод используется для выявления нефункционирующих участков паренхимы с опухолями, поликистозом и др.

Цистоскопия — метод осмотра мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Хромоцистоскопия - разновидность цистоскопии, позволяет оценивать раздельно функцию каждой почки. В вену вводят индигокармин и наблюдают за выделением краски из устьев мочеточников.

Пункционная биопсия почек - прижизненное морфологиче­ское исследование почечной ткани. Биопсия проводится закры­тым (чрескожная пункция) или оперативным методом. Метод ис­пользуется для уточнения типа гломерулонефрита, верификации коллагенозов с поражением почек, уточнения природы нефроти­ческого синдрома.

Клинические синдромы при заболеваниях почек

В клинике заболеваний почек и мочевыводящих путей встре­чаются следующие синдромы:

- мочевой;

- отечный;

- нефротический;

- почечной гипертонии;

- почечной эклампсии;

- острой и хронической почечной недостаточности.

Мочевой синдром включает нарушения количества выделя­емой мочи и состава осадка. В условиях стандартного водного режима (потребление 1,5-2 л жидкости) суточный диурез состав­ляет 800-1500 мл, а минутный - 0,55-1 мл.

Различают изменения: полиурия - увеличение диуреза до 3 л и более; олигурия - выделение мочи менее 500 мл; анурия - мочи в сутки менее 200 мл.

Причинами полиурии являются:

- полидипсия разного происхождения;

- несахарный диабет (снижение секреции АДГ);

- сахарный диабет;

- развитие осмотического диуреза (выделение большого объ­ема мочи в результате повышенной экскреции осмотически активных веществ - мочевина, бикарбонат, мочегонные);

- начальная стадия ХПН.

Олигурия может быть результатом:

- уменьшения потребления жидкости, обильного потоотде­ление, поноса и рвоты;

- началом острого гломерулонефрита;

- ОПН и ХПН.

Анурию по виду причины различают:

- преренальную - вследствие недостаточности кровоснаб­жения почек (шок, коллапс), полностью его прекращения (тромбоз почечных артерий), результат дегидратации (кро- вопотеря, поносы, рвота);

- ренальную - поражения паренхимы почек;

- постренальную - нарушение оттока мочи в результате об­струкции мочевыводящих путей опухолью, камнем.

Изменения осадка мочи (причины и виды описаны ранее).

Отечный синдром

Механизмы развития отеков:

- снижение онкотического давления плазмы вследствие раз­вития гипопротеинемии;

- повышение сосудистой проницаемости;

- активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), развивающаяся при ишемии почек;

- снижение клубочковой фильтрации.

При остром и хроническом гломерулонефрите наибольшее значение имеет увеличение проницаемости сосудистой стенки. В других случаях потеря белка вызывает уменьшение онкоти- ческого давления плазмы в связи, с чем жидкость переходит в ткани, развивается гиповолемия и уменьшение ОЦК. Артери­альная гиповолемия является стимулом к выделению АДГ, кото­рый увеличивает реабсорбцию воды канальцами почек с умень­шением диуреза. Гиповолемия сопровождается ишемией почки, а она, в свою очередь, вызывает активацию РААС и задержку натрия и воды.

Нефротический синдром развивается чаще у детей в воз­расте от 2 до 5 лет и взрослых от 17 до 35 лет. Это одно из ха­рактерных проявлений острых и хронических заболеваний почек, включающее почечные отеки, массивную протеинурию более 3,5 г/сутки, гипопротеинемию с гипоальбуминемией менее 30 г/л, гиперхолестеринемию.

Нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичный НС развивается при заболеваниях соб­ственно почек - любой морфологический тип гломерулонеф- рита, первичный амилоидоз почек. Вторичный - нефрит, раз­вивающийся при коллагенозах, васкулитах, инфекционном эндокардите и др.

Почечная артериальная гипертония - это вторичная сим­птоматическая гипертония, обусловленная органической патоло­гией почек. Выделяют гипертонию:

- связанную с диффузными поражениями паренхимы почек - острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, ами- лоидоз почек, поражения почек при системных васкулитах;

- реноваскулярную - стеноз почечных артерий в связи с ате­росклерозом, аорто-артериитом, пороками развития.

Патогенез почечной гипертонии обусловлен:

- задержкой натрия и воды, что вызывает гиперволемию с отеком сосудистой стенки и увеличение общего перифери­ческого сосудистого сопротивления;

- активацией прессорных систем - РААС и симпатоадрена- ловой;

- снижением активности депрессорных систем (простаглан- дины и кинин-калликреин).

Симптоматика почечной гипертонии мало отличается от симп­томатики другого гипертонического синдрома. Особенности: вы­сокие цифры АД, плохо поддается терапии.

Осложнения - острая и хроническая сердечная недостаточ­ность, гипертоническая энцефалопатия.

Почечная эклампсия - судорожный синдром при патологии почек. Патогенез почечной эклампсии связан с нарушением моз­гового кровообращения, обусловленным отеком ткани мозга и на­рушениями микроциркуляции.

Причины - острый гломерулонефрит, поздний токсикоз бе­ременности.

Клиника. Предвестниками являются головная боль, головокру­жение, тошнота. Характерно сочетание тяжелой диастолической ги­пертонии с брадикардией и олигурией. Приступ эклампсии проявля­ется тоническими и клоническими судорогами (продолжительность до 30 минут) с прикусыванием языка, сопорозным состоянием.

Осложнения: острая сердечная недостаточность, инсульты, нарушения зрения, у беременных - смерть плода.

Меры помощи включают в себя проведение спиномозговой или субокципитальной пункции, также положительный эффект может быть достигнут при внутривенном введении 10 мл серно­кислой магнезии.

Острая почечная недостаточность - потенциально обра­тимое, быстрое (в течение нескольких часов, дней) прекращение экскреторной функции почек, чаще ишемического или токсиче­ского генеза.

Выделяют:

— Преренальная - функция почек полностью сохранена, од­нако нарушения гемодинамики и уменьшение ОЦК приводят к почечной вазоконстрикции и снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации (шоковое состояние, сепсис, анафилак­сия, ожоги, кровопотеря).

— Ренальная - поражение самих почек, в 75% обусловлена острым тубулярным некрозом вследствие ишемического или ток­сического поражения почек, в 25% развивается на фоне острого гломерулонефрита, СКВ, папиллярного некроза в результате воз­действия нефротоксических веществ (тяжелые металлы, анти­биотики и другие медикаменты, органические растворители).

— Постренальная - опухоли, камни мочеточников, обструкция шейки мочевого пузыря, длительное применение ганглиоблокаторов.

В клинике выделяют 4 фазы в течении ОПН:

1. Начальная фаза (часы, до суток) - состояние больного и продолжительность зависит не столько от уремической интокси­кации, сколько от причины вызвавшей ОПН; характерный клини­ческий симптом - циркуляторный коллапс.

2. Олигоанурическая фаза - появляется тошнота, рвота, на­рушения сознания, отеки, возможны психозы, судороги; выра­женная протеинурия, нарастает азотемия; длительность от 1 до 3-х недель.

3. Фаза восстановления диуреза - постепенно увеличивается количество мочи до 2 л/сутки и более; так как функция канальцев восстанавливается медленнее, то массивный диурез может при­вести к резкой дегидратации, потере натрия и калия; продолжи­тельность 5-10 дней.

4. Фаза выздоровления - восстановление функции почек про­должается от 6 до 12 месяцев.

Хроническая почечная недостаточность - симптомокомп- лекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек. Только при сни­жении клубочковой фильтрации до 30-40 мл/мин, что соответствует снижению численности нефронов до 30%, в организме происходят задержка продуктов азотистого обмена и повышении их концентра­ции в сыворотке крови. При терминальной хронической почечной недостаточности количество нефронов составляет менее 10%.

Причины хронической почечной недостаточности:

- заболевания с преимущественным поражением клубочков, канальцев и интерстиция;

- коллагенозы с поражением почек;

- болезни обмена веществ - сахарный диабет, амилоидоз, подагра;

- врожденные заболевания почек;

- первичные поражения сосудов - стеноз почечных артерий, ГБ;

- обструктивные нефропатии - МКБ, гидронефроз, опухоли.

Клиническая симптоматика синдрома определяется стадией. По мере прогрессирования почечной недостаточности СКФ посте­пенно снижается, а уровень креатинина сыворотки возрастает.

Чаще используется классификация, в которой выделяется 3 стадии: латентная (компенсация), азотемическая (декомпенса­ция) и терминальная (уремическая).

В латентную стадию имеются симптомы основного заболе­вания. О развитии почечной недостаточности свидетельствуют признаки нарушения концентрационной (изостенурия) и филь­трационной (полиурия, никтурия) функции почек. СКФ снижает­ся на 50% от нормы, возможны периоды повышения креатинина. Симптомы астении (слабость, утомляемость, нарушение сна).

2 стадия характеризуется прогрессирующим нарушени­ем концентрационной, фильтрационной и азотовыделительной функций почек с симптомами поражения других органов. Гипо- стенурия, олигурия, СКФ снижена и составляет 5-10% от нор­мы, уровень креатинина постоянно повышен более 0,2 ммоль/л. Анемия, стойкая гипертония, диспепсия, нарастает астенический синдром.

3 стадия - нарастание симптомов недостаточности функции почек и других органов. СКФ ниже 5% от нормы, уровень креа­тинина более 0,5-0,7 ммоль/л. Диспепсический синдром (уреми­ческий гастрит, энтерит), изменения кожи (сухость, бледность), геморрагические проявления, энцефалопатия, перикардит и т.д.

Стадия хронической почечной недостаточности определяет прогноз и тактику лечения больных.