МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Эндокринная система, представленная такими органами как гипофиз, щитовидная железа, паращитовидные железы, островки Лангерганса поджелудочной железы, надпочечники и другие игра­ет исключительно важную роль в регуляции обмена веществ. Это связано с выделением в кровь биологически активных веществ - гормонов, содержание которых, в свою очередь, зависят от актив­ности клеток передней доли гипофиза, секретирующих тропные гормоны и гипоталамуса, секретирующего релизинг-гормоны.

Эндокринная система функционирует по механизму обрат­ной связи: после достижения желаемого результата при выделе­нии в кровь того или иного гормона, сразу вырабатываются веще­ства, тормозящие выделение данного гормона.

Спектр клинических проявлений заболеваний эндокринной системы очень широкий и определяется пораженным органом. Больные предъявляют жалобы на:

- повышенную возбудимость, нарушение сна и памяти, раз­дражительность и потливость (гипер- и гипотиреоз);

- боли в области сердца, сердцебиение и ощущение перебо­ев в работе сердца (гипертиреоз, феохромоцитома);

- боли в костях и суставах (акромегалия, гипертиреоз), пере­ломы костей (синдром Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоз);

- сухость кожи, ломкость и выпадение волос, кожный зуд склонность к проявлениям локальных инфекций (гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет);

- головные боли, «шум» в голове, связанные с артериальной гипертензией (феохромоцитома, гиперкортицизм);

- мышечную слабость (болезнь Адиссона, синдромы Кона и Иценко -Кушинга);

- нарушение аппетита, диспепсические явления, жажду (хроническая надпочечниковая недостаточность, гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет);

- похудание (сахарный диабет, надпочечниковая недоста­точность, гипертиреоз), избыточный вес (сахарный диа­бет, алиментарное ожирение, гипотиреоз);

- нарушение половых функций (гипогонадизм, синдром Иценко-Кушинга).

В анамнезе заболеваний эндокринной системы важную роль играют такие факторы как психические травмы, наличие хрони­ческих очагов инфекции и наследственная предрасположенность (диффузно-токсический зоб, сахарный диабет), иммунологиче­ские нарушения (аутоиммунный тиреоидит, надпочечниковая не­достаточность), развитие гиперплазии и опухолевых процессов (заболевания надпочечников и паращитовидных желез).

Особое место занимают ятрогенные причины - длитель­ное лечение препаратами йода, лития, кордароном (гипотиреоз), глюкокортикоидами (гиперкортицизм). Заболевание способно развиться и после травмы головного мозга или нейроинфекции с поражением гипоталамуса, после оперативных вмешательств (струмэктомия) и облучения.

При общем осмотре состояние больных бывает различным: от удовлетворительного до крайне тяжелого (при гипер- и гипогликемической комах). У части больных может отмечаться су­етливость, быстрая речь, беспокойство, адинамия (нарушения функции щитовидной железы), умственная отсталость (инфанти­лизм, кретинизм).

В ряде случаев диагноз может быть установлен визуально по характерным признакам при первом осмотре больного: гигант­ский и карликовый рост при поражении гипофиза, непропорцио­нальное развитие отдельных частей тела, особенности волосяно­го покрова (акромегалия, диффузно-токсический зоб, синдром Иценко-Кушинга, ожирение).

При осмотре лица возможно выявить:

- facies basedovica (при гипертиреозе), характеризующее­ся широкими глазными щелями (симптом Дальримпля), блеском в глазах (симптом Крауса), пучеглазием (экзоф­тальм). При этом в большинстве случаев наблюдается ряд таких глазных симптомов как: ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда - симптом Кохера, отста­вание верхнего века от движения радужной оболочки при взгляде вниз - симптом Грефе, нарушение конвергенции - симптом Мебиуса, редкое мигание - симптом Штельвага. Лицо таких больных иногда принимает характерный вид: взгляд «блуждающий», полный тоски, при фиксации - гневный.

- гипотиреоидное лицо свидетельствует о пониженной функции щитовидной железы: оно равномерно отечное контуры сглажены, имеет место утолщение губ и носа, су­жение глазных щелей;

- лицо больного с акромегалией имеет увеличение выдаю­щихся частей: нос, подбородок, надбровные и скуловые дуги, ушные раковины;

- лунообразное лицо с багрово-красным румянцем на щеках при болезни или синдроме Иценко-Кушинга.

Темная окраска век может наблюдаться при диффузно­токсическом зобе, надпочечниковой недостаточности (за счет по­вышенной выработки меланоцитостимулирующего гормона ги­пофиза), наличие ксантом на веках свидетельствует о нарушении холестеринового обмена при сахарном диабете.

При осмотре ротовой полости возможно обнаружить измене­ния десен при сахарном диабете, расширенные межзубные про­межутки при акромегалии, отек языка со следами давления от зубов по его краям при гипотиреозе и акромегалии.

Осмотр области шеи позволяет обнаружить увеличение щи­товидной железы при ее поражении (диффузный зоб, злокаче­ственная опухоль). В нашей стране принято выделять 5 степеней увеличения щитовидной железы:

1) железа не видна, но прощупывается перешеек;

2) хорошо прощупываются боковые доли, железа заметна при глотании;

3) железа видна при осмотре «толстая шея»;

4) значительное увеличение щитовидной железы, выступаю­щей за края кивательной мышцы и изменяющей форму шеи;

5) зоб огромных размеров.

Кроме того, при пальпации оценивают консистенцию, характер увеличения, болезненность и подвижность щитовидной железы.

При осмотре кожи выявляется наличие фурункулеза и рас­чесов при кожном зуде у больных с сахарным диабетом; корич­невой окраски при надпочечниковой недостаточности; бледность при феохромоцитоме; повышенная влажность при гипертиреозе; сухость кожи при гипотиреозе, сахарном и несахарном диабете.

Развитие подкожно-жировой клетчатки может быть повы­шенным или пониженным. Распределение жирового слоя в одних случаях равномерное, например, при алиментарном ожирении или в других случаях преимущественно в определенных обла­стях: передней брюшной стенки, шеи, над ключицей и в районе VII шейного позвонка («бычий загривок») при синдроме Иценко- Кушинга. Значительное развитие подкожно-жирового слоя вы­звано экзогенными факторами (алиментарное ожирение) и эн­догенными (нарушение функций половых желез, щитовидной железы и гипофиза). Похудание или даже кахексия встречается при злокачественных новообразованиях гипофиза, щитовидной и поджелудочной желез.

Отеки чаще всего характерны для гипотиреоза. Кожа при этом плотная, в складку не собирается, ямок при надавливании нет, что обусловлено пропитыванием тканей муцином.

При осмотре костно-суставной системы при гипертиреозе нередко выявляются тонкие пальцы с заостренными фалангами «руки мадонны», в сочетании с тремором кистей. Увеличение грудной клетки с расширением межреберных промежутков, де­формация позвоночника и чрезмерное разрастание пальцев ки­стей и стоп встречается при акромегалии.

Пальпация как метод используется при исследовании щито­видной и поджелудочной желез. При пальпации долей щитовид­ной железы исследующий помещает четыре согнутых пальца за края кивательных мышц, а большой палец обеих рук под перстне­видным хрящом по средней линии. Вращательными движениями больших пальцев в латеральную сторону производят ощупыва­ние щитовидной железы. При пальпации перешейка щитовидной железы врач помещает указательный и средний палец правой руки под перстневидным хрящом и предлагает пациенту сделать глотательные движения. Во время глотания щитовидная железа вместе с гортанью движутся вверх, а пальцы исследующего вниз, пальпируя перешеек на противоходе.

Нервная система. Усиление рефлексов, повышенная возбуди­мость, мелкий тремор вытянутых пальцев кистей (симптом Мари), закрытых век и иногда всего тела встречаются при тиреотоксикозе; дрожь и судороги, неустойчивость в позе Ромберга - при феохро- моцитоме и поражении паращитовидных желез; парестезии и вос­ходящие плегии - при синдроме Кона. Сдавление нервных стволов значительно увеличенным зобом может привести к охриплости голоса. Возможны нарушения сознания вплоть до коматозного со­стояния при гипергликемической и гипогликемической комах, при развитии инсульта у больных с сахарным диабетом.

Сердечно-сосудистая система. Изменения со стороны данной системы имеют важное значение для определения прогноза заболе­вания. Так, по выражению Мебиуса, «больные болезнью Базедова страдают сердцем и умирают от сердца». Возникающие при этом заболевании расстройства гемодинамики связаны с патологической чувствительностью сердечно-сосудистой системы к катехоламинам и прямым воздействием тироксина на миокарда. Это приводит к различным нарушениям ритма (тахикардии, экстрасистолии, фи­брилляции предсердий) и развитию сердечной недостаточности. У больных с гипотиреозом, вследствие недостаточной выработки тироксина наоборот наблюдается брадикардия. А при сахарном диабете, вследствие развития ишемии миокарда могут развиваться любые формы нарушения ритма и проводимости, особенно при раз­витии инфаркта миокарда. Границы сердца, как правило, смещены влево, при гипотиреозе из-за развития гидроперикарда возможно формирование трапециевидного сердца, при акромегалии - кардиомегалии. Аортальная конфигурация может возникать в результате развития синдрома вторичной артериальной гипертензии у боль­ных с феохромоцитомой, синдромом Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизмом, гипертиреозом. При надпочечниковой недостаточ­ности и гипотиреозе артериальное давление может снижаться. При аускультации тоны сердца могут быть громкими при тиреотоксико­зе и глухими при гипотиреозе, сахарном диабете. При большинстве эндокринных заболеваний изменения со стороны миокарда диагно­стируются с помощью ЭКГ, о чем будет сказано далее.

Со стороны желудочно-кишечного тракта и гепатобилиар- ной системы при пальпации может выявляться болезненность по ходу толстой кишки при гипертиреозе, несахарном диабете; от­мечается увеличение печени при сахарном диабете, гипертиреозе и акромегалии.

Нарушения со стороны мочевыделительной системы ха­рактеризуются развитием воспалительных процессов, например пиелонефрита при сахарном диабете, мочекаменная болезнь с явлениями почечной колики характерна для гиперпаратиреоза, синдрома Иценко-Кушинга и алиментарного ожирения.

Расстройства половой сферы в виде снижения половой ак­тивности характерны для гипофизарной и надпочечниковой не­достаточности, сахарного диабета. Как у мужчин, так и у женщин могут наблюдаться гипоплазия и атрофия половых желез: гипо­плазия яичек и гинекомастия у мужчин; дисменорея, аменорея, атрофия молочных желез, признаки вирилизации у женщин.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз может наблюдаться при болезни Иценко-Кушинга, тиреоидите и во вре­мя криза у больных с феохромоцитомой. Однако, если у боль­ных с болезнью Иценко-Кушинга он сочетается с лимфопенией, эозинофилией, реже эритремией, то у больных с тиреоидитом с ускорением СОЭ, а при феохромоцитоме с гипергликемией и глюкозурией. При развитии надпочечниковой недостаточности наблюдается гипохромная анемия, замедление СОЭ, относитель­ный лимфоцитоз и эозинофилия.

Исследование мочи. Глюкозурию, связанную с неполной ре­абсорбцией глюкозы в канальцах почек, выявляют при увеличе­нии содержания глюкозы в крови свыше 8,8 ммоль/л.

В настоящее время важное значение уделяется обнаружению микроальбуминурии - признаку раннего (доклинического) этапа диабетической нефропатии. Значительная протеинурия, превы­шающая 3 г/л, приводит к развитию нефротического синдрома и сопровождается гипопротеинемией (за счет гипоальбумине- мии), диспротеинемией и гиперхолестеринемией. Дальнейшее прогрессирование заболевания у 50% больных способно вызвать развитие клинического синдрома почечной недостаточности, при котором резко снижается скорость клубочковой фильтрации, воз­растают уровень мочевины и креатинина в крови, уменьшаются гипергликемия и глюкозурия.

При развитии у больных сахарным диабетом инфекционно­воспалительного процесса в почках (пиелонефрита), в моче обнаруживается значительное количество лейкоцитов и бактерий.

У больных в состоянии гипергликемической комы в моче об­наруживаются ацетон и кетоновые тела, при гипогликемической коме в моче отсутствуют глюкоза и ацетон.

Акромегалия характеризуется увеличением выделения с мочой кальция и гидроксипролина, а гипофизарная недостаточ­ность - снижением содержания в ней кортикостероидов. При надпочечниковой недостаточности на фоне резкого снижения содержания в моче глюкокортикоидов, отмечается увеличение выделения натрия и хлоридов, обнаруживается протеинурия, цилиндрурия; выведение калия, мочевины и креатинина понижено.

При гиперкортицизме специфичным методом диагностики явля­ется увеличение гидрокортизона в моче.

При выделении с мочой более 50 мкг адреналина и 100 мкг норадреналина можно с уверенностью говорить о наличии у больного феохромоцитомы. Синдром Кона, характеризующийся увеличением активности альдостерона в крови, сопровождается повышенным выделением калия с мочой, протеинурией, щелоч­ной реакцией мочи, изостенурией, полиурией и никтурией.

Одно из тяжелых заболеваний эндокринной системы - не­сахарный диабет, при котором снижается активность антидиуретического гормона, что приводит к обильному мочеиспуска­нию до 8-15 л/сутки. Моча прозрачная, бесцветная, со скудным осадком, не содержит белок и сахар, с низким удельным весом 1,001 - 1,005.

Биохимическое исследование крови. При гипертиреозе обычно снижено содержание в крови холестерина и увеличено содержание кальция. Диагностическое значение имеет повы­шение содержания гормонов трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄). А при гипотиреозе наоборот постоянными признаками яв­ляются гиперхолестеринемия и низкое содержание Т₃ и Т₄, со­четающееся с высоким уровнем тиреотропного гормона и гипо­гликемией натощак.

Основной признак сахарного диабета - гипергликемия, то есть повышение содержания глюкозы в крови (нормальное содер­жание глюкозы в крови составляет 3,3 - 5,5 ммоль/л). Сахарный диабет констатируют, если концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак составляет как минимум 6,7 ммоль/л в двух ана­лизах. Состояние, при котором уровень глюкозы натощак состав­ляет 5,5-6,7 ммоль/л определяется как нарушенная толерантность к глюкозе. Для выявления сахарного диабета или снижения то­лерантности к глюкозе по рекомендации ВОЗ применяется стан­дартный глюкозотолерантный тест (СГТТ), который представля­ет собой исследование гликемии натощак и через каждый час в течение 2 часов после однократной пероральной нагрузки 75 г глюкозы. Необходимым условием теста является употребление больным с пищей в течение нескольких дней накануне его про­ведения не менее 150-200 г углеводов в сутки, поскольку значи­тельное уменьшение количества углеводов способствует норма­лизации сахарной кривой.

Поскольку наибольшее значение при оценке показателей гликемии при проведении перорального глюкозотолерантного теста имеет уровень сахара крови через 2 часа после нагрузки глюкозой, комитет экспертов ВОЗ предложил для массовых ис­следований его укороченный вариант. Он проводится аналогично обычному, однако исследование сахара в крови проводится толь­ко один раз через 2 часа после нагрузки глюкозой.

Для исследования толерантности к глюкозе в условиях кли­ники и амбулаторно может быть использован тест с нагрузкой углеводами. При этом испытуемый должен съесть пробный зав­трак. Исследование проводится через 2 часа после завтрака. Тест свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе в том слу­чае, если превышает 8,33 ммоль/л (см. таблицу 5).

Таблица 5

Глюкозотолерантный тест

Для оценки течения сахарного диабета и степени его ком­пенсации в течение периода, предшествовавшего обследованию, определяют содержание в крови гликолизированного гемоглоби­на. Этот показатель крайне важный прогностический фактор. Его содержание у здоровых людей составляет 4-6%. При декомпенса­ции сахарного диабета его концентрация достигает 15% и выше.

В настоящее время существует возможность определения в крови инсулина. Если проводят терапию инсулином, то для оцен­ки эндогенной секреции гормона можно использовать С-пептид.

При хронической надпочечниковой недостаточности наблю­дается дефицит в крови кортизола и альдостерона, что сочетается с гипогликемией, гипонатриемией и гиперкалиемией, а также ги- перхолестеринемию.

Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм) характеризу­ется развитием гипокалиемии, метаболическим ацидозом и по­вышением содержания кортизола в крови. При гиперпаратиреозе содержание кальция в крови повышается, при гипопаратиреозе наоборот понижается.

У больных с акромегалией в активной стадии болезни могут наблюдаться гиперфосфатемия, гипокальциемия, повышение ак­тивности в крови щелочной фосфатазы, гипергликемия натощак и повышение соматотропного гормона.

Инструментальные методы исследования

Электрокардиография. При большинстве эндокринных за­болеваний отмечают такие изменения на ЭКГ, как нарушение ав­томатизма: тахикардия и брадикардия, нарушение процессов воз­будимости: экстрасистолию и мерцательную аритмию, а также изменения сегмента ST и зубца Т.

Так, например, при диффузно-токсическом зобе наблюдается тахикардия, мерцательная аритмия, изменения сегмента ST и зуб­ца Т, а при гипотиреозе брадикардия и уменьшение вольтажа зуб­цов. У больных с сахарным диабетом может выявляться на ЭКГ периоды безболевой ишемии миокарда.

Радионуклидные методы исследования. Наибольшее рас­пространение получило определение степени поглощения радио­активного йода щитовидной железой. Метод основан на спо­собности щитовидной железы избирательно накапливать йод. Оценка его функции проводится по скорости поглощения йода, максимального его накопления и скорости спада активности. Радиоактивный йод (¹³¹I) вводят внутрь натощак в индикаторной дозе, равной 1 мкКи. Определение активности через 2 и 4 часа показывает скорость его поглощения, через 24-48 часов - макси­мальное накопление, через 72 часа - скорость спада. У здоровых людей максимальный захват радиоактивного йода наступает к 24-72 часам и составляет 20-40% от индикаторной дозы. При ги- пертиреозе цифры захвата обычно повышены в зависимости от степени активности щитовидной железы, свыше 40% от индика­торной дозы, при гипотиреозе захват ¹³¹I, как правило, не превы­шает 15% от индикаторной дозы.

Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) щитовид­ной железы позволяет выявить функционально активную ткань, определить форму и размеры, наличие узлов. Кроме того, этот метод позволяет обнаружить эктопические участки тиреоидной ткани, захватывающей изотопы. Радиоизотопное исследование применяют также и при исследовании надпочечников.

Обычное рентгенологическое исследование считается наи­менее информативным. Так, при поражении гипофиза проводит­ся снимок черепа, с целью выявления изменений в области ту­рецкого седла и патологии костной ткани различной локализации (при акромегалии).

Современное ультразвуковое исследование имеет очень важное диагностическое значение при исследовании щитовид­ной железы, надпочечников и поджелудочной железы. Метод не только помогает изучить структурные особенности органов, но и провести под его контролем пункционную биопсию, с лечебной целью удалить кисту.

Компьютерная томография и магниторезонансная томо­графия позволяют получить очень точную картину при исследо­вании всех желез эндокринной системы и, прежде всего, для вы­явления опухолей.

Из дополнительных методов исследования используются офтальмоскопия (при тиреотоксикозе и сахарном диабете), а так­же эхокардиоскопия для выявления патологии сердца, сопутству­ющей заболеванию эндокринной системы.

Гипергликемическая (диабетическая) кома. Наблюдает­ся у 1-6% больных, госпитализированных по поводу сахарного диабета. Она может быть обусловлена прекращением или умень­шением введения инсулина, несвоевременной диагностикой за­болевания, присоединением инфекционных болезней, хирурги­ческими вмешательствами при неадекватном лечении диабета, а также стрессовыми состояниями.

Клиническому проявлению комы обычно предшествует пери­од декомпенсации сахарного диабета, выражающийся в полиурии, полидипсии, уменьшении массы тела, анорексии, тошноте и рвоте. Период предвестников может продолжаться несколько дней и даже недель. В некоторых случаях, особенно у детей и лиц молодого воз­раста, прекоматозное и коматозное состояния могут развиваться в течение нескольких часов. При нарастании кетоацидоза усилива­ются рвота (рвотные массы имеют цвет кофейной гущи из-за при­меси крови), полиурия и полидипсия, появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе, более выражены явления дегидратации. Не­редко возникают генерализованные боли в животе, обусловленные дилатацией желудка или парезом подвздошной кишки.

При осмотре больного обращает на себя внимание редкое шум­ное дыхание Куссмауля, ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе, распространяющийся по всему помещению, где находится больной. Отсутствие ацетона в моче не исключает диагноза диа­бетической комы, поскольку оно может быть обусловлено пораже­нием почек. Больной без сознания. Язык обычно сухой, обложен коричневым налетом, кожа сухая, дряблая, холодная на ощупь. От­мечается гипотония мышц. Тонус глазных яблок понижен. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление нормальное или пониженное. Возникают нарушения сердечного ритма - желу­дочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий. Необходимо помнить о возможном сочетании сахарного диабета и инфаркта мио­карда. Характерна полиурия. Моча имеет высокую относительную плотность, содержит большое количество сахара, ацетон, белок, ги­алиновые цилиндры, эритроциты. Уровень сахара в крови обычно повышен до 28 ммоль/л и более, однако иногда кома развивается при относительно невысоком его содержании (14-16 ммоль/л). Со­держание кетоновых тел превышает норму, а натрия бикарбоната в плазме - уменьшено, рН крови понижено, уровни натрия и хлора обычно не изменяются, содержание калия в плазме нормальное или слегка повышенное. Характерно повышение в крови мочевины и креатинина, общего белка, гемоглобина и количества лейкоцитов.

Диагностика диабетической комы не вызывает затруднений и основывается на выявлении гипергликемии, глюкозурии, и на­личия признаков кетоацидоза и дегидратации. Первая помощь за­ключается в ведении инсулина и регидратации.

Гипогликемическая кома. Представляет собой ответную реакцию организма на быстрое понижение утилизации глюкозы мозговой тканью. Чаще всего она развивается у больных сахар­ным диабетом при введении избыточной дозы инсулина или суль­фаниламидных препаратов. Возникновению гипогликемической комы способствуют почечная, печеночная, сердечная недостаточ­ность и интенсивная мышечная нагрузка.

Гипогликемическая кома развивается внезапно, но чаще ей предшествуют вегетативные расстройства (тахикардия, потли­вость, бледность, тремор конечностей) чувство голода и невроло­гические нарушения (двигательное возбуждение, дезориентация и др.). В начале комы возникают двигательное возбуждение, клонические и тонические судороги, оглушенность, переходящая за­тем в сопор. Артериальное давление имеет тенденцию к повыше­нию. Характерны профузный пот, тахикардия, повышение тонуса глазных яблок. Уровень глюкозы в крови обычно снижен до 2,5-3 ммоль/л, кетоацидоз отсутствует. Первая помощь заключается в ведении 20-40% глюкозы внутривенно, или глюкагона 1 мг вну­тримышечно, или 1-2 мл адреналина подкожно.

Таблица 6

Особенности ком при сахарном диабете