Гипертрофия глоточной (носоглоточной) миндалины (аденоиды).

Из заболеваний верхнего отдела глотки, имеющих косвенное отношение к патологии зубочелюстной системы, главное место занимает гипертрофия глоточной мин­далины — аденоиды (adenoides). Гипертрофия глоточной миндалины выявляется чаще в детском возрасте, т. е. тогда, когда происходит формирование лицевого скелета, развитие зубного ряда (рис.98). Поэтому носовое дыхание должно быть свободным, чтобы не возникли отклонения в развитии твердого неба, зубов. Аденоиды являются причиной стой­кого нарушения носового дыхания, застойных явлений в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазухах, а также упорных насморков, заболеваний сред­него уха.

Рис.98. Аденоиды.

Симптомы. Стойкое затруднение носового дыха­ния, хронически протекающие насморки, головная боль, вялость, нарушение аппетита. Обращает на себя вни­мание бледность кожных покровов, туповатое выражение лица, сглаженность носогубных складок, полуоткрытый рот, где бывает много кариозных зубов, готическое небо (рис.99).

Рис.99. Аденоидное лицо. Готическое небо.

Диагноз. Устанавливают на основании данных анамнеза, внешнего вида ребенка, задней риноскопии, при которой в куполе носовой части глотки определяются аденоиды в виде образования, закрывающего хоаны, имеющего неровную поверхность. Кроме того, большую роль в диагностике аденоидов имеет пальпация носовой части глотки. Ощупывание производится указа­тельным пальцем правой руки, заведенным за мягкое небо в полость носовой части глотки.

Обзорная рентгенография в боковой проекции также позволяет определить степень гипертрофии носоглоточной миндалины. Наиболее современным рентгенологическим методом для диагностики аденоидов является компьютерная томография (КТ).

В последние годы широко используются эндоскопические методы диагностики. С помощью жестких и гибких эндоскопов можно тщательно осмотреть свод носоглотки, область слуховых труб, характер роста и расположение аденоидной ткани (рис.100а).

а б

Рис.100. Аденоиды в куполе носовой части глотки (а);

аденоиды, эндоскопическая картина (б).

В зависимости от размеров глоточной миндалины выделяют три степени аденоидных вегетации: I — аденоиды доходят до верхнего края хоан; II — аденоиды занимают значительную часть носовой части глотки и закрывают половину сошника; III — аденоиды полностью закрывают хоаны (рис. 100б).

Лечение. Основным методом восстановления носового дыхания при аденоидах является хирургический — аденотомия, производимая с помощью специального окончатого ножа — аденотома (рис. 101). Своевременная аденотомия предотвращает не только возникновение заболеваний полости носа, околоносовых пазух, но также является профилактическим мероприятием по отношению к ряду патологических проявлений со стороны зубочелюстной системы (стоматиты, гингивиты, кариес, нарушение прикуса).

Рис. 101. Аденотомия ножом Бекмана. Удаленная аденоидная ткань.

Опухоли глотки

Стоматолог может быть первым специалистом, который обнаружит доброкачественную или злокачественную опухоль глотки. Поэтому онкологическая настороженность врача-стоматолога всегда должна присутствовать при обследовании больного, обратившегося к нему за помощью. Поскольку доброкачественные и даже злокачественные новообразования глотки длительное время не дают субъективных ощущений, которые насторожили бы больного, при осмотре зубного ряда необходимо обратить внимание и на состояние пограничных областей — небных миндалин, дужек, заднюю стенку ротовой части глотки. Опухоли глотки встречаются не очень часто и могут быть приняты за совершенно другое заболевание: ангину Симановского-Плаута-Венсана, паратонзиллярный абсцесс.

Из доброкачественных опухолей глотки наиболее распространены папилломы, ангиофибромы.

Папилломы – доброкачественные опухоли, располагающиеся чаще всего на мягком небе, язычке, небных дужках, небных миндалинах, иногда на задней и боковой стенках глотки. Имеют характерный вид: серовато-розового цвета, на широком основании или на ножке.

Диагностика по внешнему виду опухоли и данным гистологического исследования трудностей не представляет.

Выявленные доброкачественные новообразования, даже небольшие папилломы, которые могут быть случайно обнаружены стоматологом, подлежат обязательному удалению с последующим гистологическим исследованием.

Лечение заключается в удалении одиночных папиллом. Иногда папилломы удаляют с помощью ультразвукового дезинтегратора, хирургического лазера, радиоволнового ножа.

Фиброма основания черепа (юношеская ангиофиброма). Эта опухоль относится к доброкачественным, однако, не давая метастазов, она имеет тенденцию к не-
укротимому росту в направлении ряда жизненно важных областей черепа.

Встречается в раннем юношеском возрасте у мальчиков, растет постепенно, разрушая, оттесняя окружающие ткани; может проникнуть в крылонебную ямку, полость носа, верхнечелюстную пазуху, полость черепа (рис. 102). Ее рост сопровождается затруднением носового дыхания, деформацией лицевого скелета, сильными носовыми кровотечениями. Диагноз устанавливают на основании анамнеза (затрудненное носовое дыхание, кровоточивость, медленный рост), данных рентгенографии. Наиболее ценным для диагноза является метод компьютерной томографии, позволяющий точно локализовать опухоль, уточнить наличие прорастания ее в том или ином направлении, определить размеры (рис. 102).

Лечение. Хирургическое, а в случаях прорастания в полость черепа, где невозможно хирургическое вмешательство без риска летального исхода, лучевая терапия.

Рис. 102. Юношеская ангиофиброма основания черепа. Компьютерная томография (прорастание ангиофибромы в полость черепа).

Злокачественные опухоли бывают представлены саркомами и раком. Из всех отделов глотки чаще всего поражается гортанный. Опухоли в глотке имеют вид выступов на широком основании, красноватой окраски, консистенция их довольно плотная. Метастазируют злокачественные опухоли главным образом в регионарные шейные лимфатические узлы.

На ранних стадиях злокачественные опухоли глотки в любом ее отделе могут не иметь выраженной симптоматики, что затрудняет их своевременную диагностику, лечение их при далеко зашедших процессах, когда диагностика не представляет затруднений и симптомалогия достаточно яркая, может быть мало эффек­тивным.

Одним из проявлений опухоли носовой части глотки при расположении опухоли на боковой стенке может быть триада симптомов: понижение слуха на стороне опухоли, невралгия и анестезия третьей ветви тройничного нерва — область языка, нижней челюсти, расстройство подвижности мягкого неба на стороне опухоли. Мучительная боль в зубах бывает следствием прораста­ния опухоли в крылонебную ямку. Если опухоль про­растает в основание черепа, то в процесс вовлекаются многие черепные нервы, вследствие чего нарушается функционирование височной, жевательной, наружной крылонебной мышц, что приводит к расстройству жева­ния.

В ротовой части глотки, главным образом в области небных миндалин, встречаются рак и различного вида саркомы. И в этом отделе глотки начальные стадии опухолевого процесса протекают бессимптомно, и лишь припухлость шейных лимфатических узлов заставляет больного обратиться к врачу. При значительном увели­чении опухоли в размерах присоединяются ощущения помехи в горле, сплевывание крови, гнусавость. Для раковых опухолей бывает, характерна склонность к быст­рому распаду, образованию язв. Именно при поражениях миндалин раковой опухолью может возникнуть картина, симулирующая паратонзиллярный абсцесс, поскольку вокруг пораженной миндалины отмечается зона ин­фильтрации, что и дает впечатление выпячивания небной миндалины, как в случае абсцесса (рис.103).

Рис.103. Рак небной миндалины.

На основании ха­рактерного анамнеза (вялотекущий процесс), осмотра ротовой части глотки, биопсии устанавливается оконча­тельный диагноз и больной направляется на лучевую те­рапию, поскольку абластичное хирургическое вмешатель­ство бывает в большинстве случаев затрудненным. Хирургическим путем удаляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Гортаноглотка чаще поражается злокачественными опухолями, чем вышележащие отделы глотки. Первыми признаками опухоли гипофарингса могут быть различные неприятные ощущения в глотке; при осмотре можно отметить застой слюны в одном из грушевидных синусов. Относительно быстро возникает дисфагия, и это является показанием для прямой гипофарингоскопии и рентгеноконтрастного исследования. Если опухоль закрывает часть входа в гортань, к дисфагии присоединяется нарушение голоса и дыхания.

Лечение опухолей гортаноглотки чаще комбинированное – хирургическое удаление опухоли и дальнейшем лучевая терапия.