Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, проявляющимися артритом, узелковыми образованиями, очагами деструкции в костях. Основой дифференциальной диагностики является детальный анализ совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков.

Так, при остеоартрозе выявлются остеофиты в виде узелков вблизи межфаланговых суставов пальцев кисти, которые ошибочно могут приниматься за подагрические тофусы. Однако при остеоартрозе практически отсутствуют клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса, кожа над пораженными суставами не гиперемирована, нет анамнестических свидетельств о перенесенных атаках острого артрита. Узелки Гебердена и Бушара в отличие от тофусов имеют плотную структуру. При остеоартрозе не выявляются типичные для подагры «штампованные» очаги в эпифизах костей.

Подагрический артрит в сочетании с тофусами необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом. Имеются возрастные различия между этими группами больных. Ревматоидный артрит дебютирует у молодых людей, поражает преимущественно женщин, тогда как подагра типично «мужское» заболевание, проявляющееся в зрелом возрасте. При подагре отсутствуют такие характерные признаки ревматоидного артрита, как высокий титр ревматоидного фактора в крови, отсутствие «штампованных» дефектов в эпифизах костей, окруженных каймой остеосклероза, отсутствие кристаллов солей мочевой кислоты в синовиальной жидкости из пораженного сустава. В отличие от тофусов ревматоидные узелки плотные, никогда не вскрываются. Ревматоидный артрит вызывает узурацию и анкилозирование пораженных суставов, чего не бывает при подагре.

При дифференциальной диагностике с острым ревматическим полиартритом учитывают то обстоятельство, что подагрический полиартрит возникает обычно у пожилых людей. В противоположность, острым ревматическим полиартритом страдают молодые люди и подростки. При подагре не формируются клапанные пороки сердца, а в крови отсутствуют высокие титры антител к ферментам агрессии гемолитического стрептококка.

При болезни Рейтера нередко возникает асимметричное воспаление плюснефалангового сустава 1 пальца стопы с болями, отеком, гиперемией околосуставных тканей (псевдоподагрический артрит). Но, в отличие от болезни Рейтера, при подагре отсутствует коньюнктивит, уретрит, поражение кожи, а серологические тесты на наличие хламидийной инфекции дают отрицательные результаты.

План обследования.

· Общий анализ крови.

· Биохимический анализ крови: мочевая кислота, серомукоид, гаптоглобины, фибрин, альфа-2-глобулин, общий белок, мочевина, креатинин.

· Анализ мочи общий.

· Проба Зимницкого.

· Проба Реберга.

· Опреление суммарной экскреции мочевой кислоты в моче за сутки.

· Рентгенография пораженных суставов.

· Пункция пораженных суставов, анализ синовиальной жидкости.

· Пункция тофусов и анализ их содержимого.

Лечение.

Тактика лечения больных подагрой включает в себя решение следующих задач:

· восстановление нормального пуринового обмена: подавление синтеза и интенсификация выведения уратов;

· купирование острых приступов подагрического артрита;

· лечение хронического подагрического артрита;

Стабилизация метаболизма пуринов осуществляется путем назначения оптимального пищевого рациона, отмены фармакологических препаратов, способствующих развитию подагры, медикаментозной ингибиции избыточного синтеза мочевой кислоты и интенсификации выведения уратов через почки.

Рекомендуют ограничить или полностью исключить употребление продуктов с избыточным содержанием пуринов. Это мясо молодых животных, птицы, печень, почки, легкие, блюда из бобовых культур. При копчении и вялении содержание пуринов в мясе существенно снижается. Больные должны знать, что частое употребление кофе, алкоголя негативно влияет на обмен пуринов.

Больным подагрой не следует назначать тиазидные мочегонные препараты (гипотиазид), ацетилсалициловую кислоту, эуфиллин, димедрол, которые могут спровоцировать острый подагрический приступ.

При метаболическом варианте подагры избыточный синтез мочевой кислоты подавляют назначением аллопуринола. Лечение начинают с приема 100 мг препарата в сутки. При урикемии свыше 0.6 ммоль/л, наличии тофусов, уратных камней в почечных лоханках, почечной недостаточности (подагрическая почка) доза препарата увеличивается на 100 мг каждую неделю до достижения максимальной - 600 мг/сутки. При почечной недостаточности доза аллопуринола не должна превышать 100 мг/сутки.

Для интенсификации выведения уратов почками назначают антуран (сульфинпиразон) по 0,2-0,4 в сутки. С этой же целью применяют пробенецид (бенемид) по 0,25 - 2 раза в сутки первую неделю с последующим удвоением дозы до 0,5 - 2 раза в сутки. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости дозировку пробенецида можно повышать на 0,5 в сутки каждые 4 недели до максимального уровня – 3 г/сутки. Указанные препараты подавляет реабсорбцию солей мочевой кислоты в почечных канальцах. Для предотвращения образования мочевых камней их прием должен сопровождаться потреблением в течение дня не менее 2-3 литров жидкости. Антуран и пробенецид нельзя давать больным с подагрической нефропатией, мочекаменной болезнью.

Оптимальным является режим медленного, постепенного уменьшения содержания мочевой кислоты в организме больного. Быстрый гипоурикемический эффект от проводимого лечения может провоцировать высвобождение мочевой кислоты из депо и сопровождаться болями в суставах, или даже вызвать подагрический приступ.

Аллопуринол, антуран, пробенецид, другие препараты влияющие на уровень мочевой кислоты в крови нельзя начинать давать во время острого приступа подагры. Быстрые изменения концентрации уратов в крови увеличивают продолжительность приступа. По этой же причине, если острый артрит возник на фоне приема гипоурикемических препаратов, то их следует продолжать давать в прежних дозировках.

Одним из наиболее эффективных средств, позволяющих снижать содержание мочевой кислоты в организме, является бензбромарон. Препарат уменьшает канальцевую реабсорбцию уратов. Он способен улучшать функцию почек, препятствовать образованию уратных камней. Бензбромарон очень удобен в применении, так как его суточная доза 100-200 мг принимается однократно. Выпускается комбинированный препарат – алломарон, содержащий аллопуринол и бензбромарон, способный одновременно и подавлять синтез мочевой кислоты, и увеличивать ее экскрецию почками.

Приступ острого подагрического артрита купируют назначением нестероидных противовоспалительных препаратов в больших дозах. Индометацин применяют по 0.075 в первый прием, затем по 0.05 каждые 6 часов до появления признаков облегчения состояния больного, и продолжают лечение, давая по 0.025 – 3 раза в день. Сходной эффективностью при лечении острого подагрического артрита обладают диклофенак-натрия (вольтарен) и бутадион.

Колхицин является своеобразным «нитроглицерином» при купировании приступа острого подагрического артрита. Это лучшее средство для очень быстрого и эффективного устранения боли, других симптомов воспаления сустава. Колхицин назначают по 1 мг через каждые 2 часа (но не более 4 мг в сутки). Во второй день больной получает 3 мг, в третий – 2 мг препарата.

В острый период для облегчения состояния больного можно ввести в пораженный сустав 10-40 мг метилпреднизолона.

При очень сильной боли рекомендуется прием внутрь 30-60 мг кодеина или 50-100 мг меперидина.

С целью улучшения функции пораженных суставов у больных с хроническим подагрическим артритом они должны заниматься лечебной физкультурой. Рекомендуются санатории, расположенные вблизи источников лечебных грязей, сульфидных или радоновых вод. В начальный период санаторного лечения, возможно некоторое обострение воспалительного процесса в пораженных суставах. Поэтому в первые 1-2 недели санаторного лечения больные должны принимать небольшие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, бутадион, диклофенак-натрия).

Крупные тофусы и массивная уратная инфильтрация суставов с разрушением хряща эпифизов костей не устраняются при медикаментозом лечении. В таких случаях можно рекомендовать хирургическое лечение, сочетающее удаление тофусов и артропластику.

Прогноз.

Подагра редко вызывает анкилозы сутставов, поэтому прогноз при чисто суставной форме болезни и правильно подобранной терапии относительно благоприятный. Если у больного возникло и прогрессирует поражение почек, сформировался синдром хронической почечной недостаточности – прогноз неблагоприятный.