ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Данное исследование проводится с помощью осмотра и пальпации, причем последнее методом обследования следует считать пальпацию.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Для клинического исследования могут быть доступны 14 групп лимфатических узлов (ЛУ): затылочные, заушные, задние шейные, передние шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, подмышечные, паховые, бедренные, подколенные, локтевые. Пальпацию осуществляют симметрично II, III и IV пальцами. Прижимая узлы к более плотной ткани (мышечной, костной) нежными, поглаживающими (поперечными, продольными, круговыми) движениями пальцев, стремятся к ситуации, когда лимфоузел, прижатый к более плотной подлежащей ткани, не “перекатится” – это нужно для получения всех необходимых характеристик.

Для каждой группы пальпируемых лимфатических узлов исследователь определяет следующие качества:

- наличие, симметричность, количество, (если в каждой группе пальпируется не более трех лимфатических узлов, принято говорить о единичных лимфоузлах, более трех - о множественных);

- величину - в миллиметрах, сантиметрах, (если лимфатический узел имеет округлую форму, необходимо указать его диаметр, если овальную указываются — наибольший и наименьший размеры);

- консистенцию – (определяют мягко и, плотно-эластические, плотные лимфатические узлы);

- подвижность - уточняют отношение к соседним лимфоузлам, окружающим тканям, коже, подкожной клетчатке (лимфатические узлы могут быть подвижными, спаянными с окружающей тканью или между собой; в последнем случае говорят о “пакетах” лимфоузлов);

- чувствительность – по субъективным ощущениям ребенка оценивают болезненность лимфоузлов при пальпации (болезненные, безболезненные).

В обычной ситуации практически всегда доступны пальпации подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы. Они единичные, не более 1 см в диаметре, мягкоэластические, подвижные, безболезненные.

Затылочные лимфатические узлы располагаются в области прикрепления мышц головы и шеи к затылочной кости на фасции, под фасцией, под ременной мышцей головы. Они собирают лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи. Для их пальпации врач располагая руки плашмя на затылочной кости, исследует пальпируемую поверхность.

Заушные лимфатические узлы располагаются позади ушной раковины на сосцевидном отростке височной кости и собирают лимфу из наружного слухового прохода, с кожи теменной области и ушной раковины. Для их выявления тщательно прощупывают область сосцевидного отростка.

Подчелюстные лимфатические узлы собирают лимфу с кожи лица, со слизистой оболочки носовой полости, с десен, нёба, зубов, с языка. Для их пальпации голова ребёнка должна быть несколько опущена и фиксирована одноименной рукой исследователя (при пальпации слева — левой, справа — правой). При наклонённой голове ребёнка максимально расслабляется диафрагма рта, что способствует получению более точного результата. Четыре пальца полусогнутой кисти исследователь подводит под нижний край челюсти, где и проводит пальпацию. Достаточно часто за лимфатический узел можно принять слюнную железу. Во избежания этого, нужно помнить, что слюнные железы покрыты плотной фасцией и их обычно не удается захватить пальцами. Подчелюстные же лимфатические узлы легко захватываются и пальпируются.

Подбородочные лимфатические узлы собирают лимфу с кожи подбородка и нижней губы, слизистой десен и зубов в области нижних резцов, языка. Для их пальпации врач слегка наклоняет голову ребенка вперед и фиксирует её левой рукой. Сомкнутые и слегка согнутые пальцы правой руки располагаются на середине подбородочной области так, чтобы их концы упирались в переднюю поверхность шеи. Затем, пальпируя по направлению к подбородку, пытаются прижать лимфатические узлы к краю нижней челюсти и определить их свойства.

Переднешейные, или тонзиллярные лимфатические узлы собирают лимфу с кожи лица, с околоушной железы, со слизистой носа, зева, рта. Они располагаются кпереди от края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где и производится их пальпация. Для этого можно воспользоваться несколькими приемами. Одноименной рукой (при пальпации слева — левой, справа — правой) фиксируя голову ребенка, в наклонённом вперед и несколько вбок, положении, (для лучшего расслабления грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Указательным и средним пальци противоположной руки отодвигают мышцу назад. Попросив ребёнка наклонить голову вперед, исследователь одновременно отодвигает II, III и IV пальцами обеих рук грудино-ключично-сосцевидную мышцу кзади. Большими пальцами, используя эффект “противорычага”, фиксируют спину в области лопаток. Встав сзади ребенка, отодвигают II, III и IV пальцами рук грудино-ключично-сосцевидную мышцу кзади. В любом случае методично пальпируют область верхних двух третей грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Методика предусматривает прижимание пальпируемых лимфоузлов к плотным тканям шеи в направлении к позвоночнику.

Заднешейные лимфатические узлы располагаются между задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцей и трапециевидной мышцей. Они собирают лимфу с кожи шеи, частично с гортани. Отодвигая грудино-ключично-сосцевидную мышцу кпереди, исследуют область её верхних двух третей, прижимая лифоузлы к плотным тканям шеи.

Надключичные лимфатические узлы располагаются в области надключичных ямок и собирают лимфу с верхней части груди, плевры, верхушек лёгких. Их пальпируют между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцей над ключицей.

Подключичные лимфатические узлы располагаются в подключичных областях и собирают лимфу с кожи грудной клетки, плевры. Пальпируются они под ключицей, по ходу верхних рёбер.

Подмышечные лимфатические узлы локализуются в подмышечных ямках. Они собирают лимфу с кожи верхних конечностей, за исключением III, IV и V пальцев, внутренней поверхности кисти, передней и боковой стенки грудной полости, молочной железы, кожи и мышц спины. Для прощупывания их обследуемого просят отвести руки в стороны. Исследователь располагает свои ладони на боковой поверхности туловища параллельно средней аксиллярной линии, а кончики пальцев — примерно в месте прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости. В момент опускания рук ребёнка исследователь глубоко пальцами проникает в подмышечную область, прижимает ткани к грудной клетке, и скользящим движением вниз пытается пропальпировать лимфоузлы. При необходимости приём повторяют. Если ребёнок не может активно поднимать и опускать руки, допускается поочередная пальпация справа и слева. В этом случае одноименная рука исследователя пассивно поднимает и опускает руку ребенка.

Локтевые (кубитальные) лимфатические узлы располагаются в желобке двухглавой мышцы у локтя и выше, с медиальной и латеральной стороны. Они собирают лимфу из среднего, безымянного пальца, мизинца, кисти, из предплечья. Локтевые узлы прощупывают следующим образом. Захватив кистью руки противоположную руку обследуемого в области лучезапястного сустава, сгибают руку ребенка в локтевом суставе и пронируют её. Затем указательным и средним пальцами другой руки (одноименной с рукой ребенка) продольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis lateralis et medialis на уровне локтя и в области нижних двух третей двуглавой мышцы плеча.

Торакальные лимфатические узлы располагаются под нижним краем большой грудной мышцы. Они собирают лимфу с кожи грудной клетки, с париетальной плевры, отчасти - с лёгких и с грудных желёз. Пальпация торакальных желез проводится на передней поверхности грудной клетки под нижним краем большой грудной мышцы. Для этого исследователь располагает руки на передней аксиллярной линии и II, III и IV пальцы вводит под большую грудную мышцу и после чего круговыми движениями продвигает их к грудине.

Паховые лимфатические узлы располагаются под пупартовой связкой, где и пальпируются. Эти узлы собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, от половых органов, заднего прохода.

Для исследования подколенных лифоузлов ребёнок ложится на живот. Подколенную ямку пальпируют при согнутой в коленном суставе под прямым углом ноге ребёнка. Детей старшего возраста можно попросить в положении стоя поставить колено на кушетку или сиденье стула, после чего врач встает позади больного и ощупывает подколенную ямку согнутой в коленном суставе конечности. Затем аналогичным образом пальпируют другую подколенную ямку.