ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ

Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) представляют одну из важных проблем клинической нейрогенетики. Кардинальными характеристиками ПМД являются: наследственный тип передачи, двусторонняя симметричность поражения скелетной мускулатуры, мышечные атрофии и мышечная слабость, ведущие к нарушению локомоторных и статических функций. Актуальность ПМД обусловлена относительно высокой распространенностью заболеваний (от 0,9 до 32,6 случаев на 100 тыс. населения) и тяжелой инвалидизацией больных.

Научные исследования в области ПМД продолжаются уже более 100 лет. Пионерами в их изучении явились Дюшенн, Крювелье, Фридрейх, Эрб, Шарко, В.К. Рот. Особенно плодотворными являются последние 35-40 лет: углубленное изучение ПМД проводится на клеточном, субклеточном, молекулярном, субмолекулярном уровнях.

Наиболее удобной для практики является классификация ПМД, предложенная проф. Л.О. Бадаляном (1974). Согласно данной классификации, выделяют четыре основные группы:

I - первичные (миопатии) с первичным поражением мышечной ткани;

II -вторичные (невральные и спинальные амиотрофии), когда патологический процесс в первую очередь поражает периферические нервы или спинальные мотонейроны;

III - смешанные формы;

IV - миопатические синдромы.

В настоящее время группа первичных миопатий стала разнообразней: в нее входят не только наследственные формы, но и врожденные структурные миопатии;воспалительные миопатии; метаболические миопатии.

Миопатии - это первичные мышечные дистрофии, наследственные дегенеративные заболевания, в основе которых лежит поражение мышечного волокна и прогрессирующая атрофия мышц.

Этиопатогенез миопатий сложен и до конца не выяснен. Согласно мембранной концепции, патогенез миопатий связан с дефектом структуры мембран мышечных волокон. В результате повреждения мембран происходит миодистрофический процесс со снижением концентрации креатина в дистрофичных мышцах. Таким образом, при миопатиях имеет место отрицательный азотистый баланс (свидетельствует о нарушении белкового обмена) – состояние, когда из организма выводится больше азота, чем поступает с пищей. Происходит усиленный распад мышечных белков. В результате повышения проницаемости мембран мышечных волокон отмечается выход из саркоплазмы в кровь многих ферментов, калия, аминокислот и других метаболитов, возникает дефицит макроэргических соединений в мышечной ткани.

Патоморфология - преимущественно страдает скелетная поперечно-полосатая мускулатура. Выявляется неодинаковый калибр мышечных волокон. Наряду с гипертрофированными мышечными волокнами, лежат резко атрофированные волокна. Нарушается полигональная форма мышечного волокна, приобретается круглая форма. Утрачивается поперечная исчерченность мышечных волокон. Отмечается резкое увеличение количества мышечных ядер и их гиперплазия (что характерно для мышц при их повреждениях). Отдельные мышечные волокна подвергаются восковидному перерождению, вакуолизации и некрозу. Выраженные изменения имеются и со стороны соединительной ткани: повсюду между измененными мышечными пучками и волокнами появляются плотные полосы соединительной ткани, в которой откладывается жир. При этом, в одной и той же мышце также можно найти перемежающиеся участки регенерации и дегенеративных изменений. Страдают и гладкие мышцы (особенно при миопатии Дюшенна).

Согласно современной классификации НМЗ, выделяют следующие их основные формы:

1.Прогрессирующие мышечные дистрофии:

1.1. Х-сцепленные мышечные дистрофии:

1.1.1 Миодистрофия Дюшенна и Беккера (дистрофинопатии — MIM 310 200)

1.1.1.1 Дистрофинопатия у девочек с синдромом Тернера

1.1.2. Миодистрофия Эмери — Дрейфуса (эмеринопатии — MIM 310 300)

1.1.3. Лопаточно-плечевой синдром с деменцией

1.1.4. Миодистрофия Мэбри

1.1.5. Миодистрофия Роттауфа — Мортье — Бейера

1.1.6. Тазово-бедренная миодистрофия Лейдена — Мебиуса

1.2. Аутосомные мышечные дистрофии:

1.2.1. Лице-лопаточно-плечевая миодистрофия Ландузи — Дежерина (MIM 158 900)

1.2.1.1. Инфантильная форма лице-лопаточно-плечевой миодистрофии

1.2.2. Скапулоперонеальная миодистрофия Давиденкова (MIM 1 813 500)

1.2.3. Конечностно-поясная миодистрофия (КПМД) Эрба — Рота

1.2.3.1. КПМД 1А (миотилинопатии — MIM 159 100)

1.2.3.2. КПМД 1Е (c парезом гортани, глотки и дистальных мышц)

1.2.3.3. КПМД 2А (калпаинопатии — MIM 253 600)

1.2.3.4. КПМД 2В (дисферлинопатии — MIM 253 601)

1.2.3.5. КПМД 2 с (саркогликанопатии — тяжелая детская аутосомно-рецессивная миопатия — MIM 253 700)

1.2.3.6. КПМД 2 d (саркогликанопатии — тяжелая детская аутосомно-рецессивная миопатия —MIM 600 119)

1.2.3.7. Мышечная дистрофия плечевого и тазового пояса с буллезным эпидермолизом (MIM 226 670)

1.2.4. Миодистрофия Бетлема (MIM 158 810)

1.2.5. Дистальные миодистрофии (MIM 125 660)

1.2.5.1. Дистальная миодистрофия с началом в грудном возрасте

1.2.5.2. Дистальная миодистрофия с началом в детстве

1.2.5.3. Дистальная миодистрофия с поздним дебютом (тип Веландер)

1.2.5.4. Дистальная миодистрофия с ранним началом у взрослых (тип Миоши)

1.2.5.5. Дистальная миодистрофия с накоплением десминовых включений (MIM 601 419)

1.2.6. Окулофарингеальная миодистрофия (MIM 164 300)

1.2.7. Окулярная миодистрофия (прогрессирующая наружная офтальмоплегия Грефе).

2. Врожденные миодистрофии: -Врожденная миодистрофия c поражением головного мозга и глаз (тип Фукуямы — MIM 253 800)

- Врожденная миодистрофия с лейкодистрофией

- Цереброокулярная миодистрофия (MIM 164 300).

3. Врожденные структурные миопатии:

3.1. Болезнь центрального стержня (MIM 117 000).

3.2. Болезнь множественных центральных стержней.

3.3. Врожденная миопатия с диспропорцией типов волокон.

3.4. Миотубулярная (центронуклеарная) миопатия (MIM 310 400).

3.4.1. Центронуклеарная миопатия с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом

3.4.2. Центронуклеарная миопатия с аутосомно-доминантным типом наследования

3.4.3. Центронуклеарная миопатия с аутосомно-рецессивным типом наследования

3.5. Немалиновая (палочковидная) миопатия.

3.5.1. Врожденная быстропрогрессирующая немалиновая миопатия (фатальная)

3.5.2. Врожденная медленнопрогрессирующая немалиновая миопатия (MIM 256 030)

3.5.3. Немалиновая миопатия с дебютом у взрослых

3.6. Врожденная миопатия с внутрицитоплазматическими включениями в виде редуцированных телец.

3.7. Миопатия с накоплением телец, сходных с отпечатками пальцев.

3.8. Саркотубулярная миопатия.

4. Метаболические миопатии:

4.1. Миопатические синдромы при гликогенозах:

4.1.1. Дефицит кислой мальтазы (болезнь Помпе)

4.1.2. Дефицит миофосфорилазы (болезнь Мак-Ардла) (MIM 232 600)

4.1.3. Дефицит фосфофруктокиназы (болезнь Тарди)

4.1.4. Дефицит глюкозо-6-фосфатазы (болезнь Гирке)

4.1.5. Дефицит амило-1,6-глюкозидазы (болезнь Кори)

4.1.6. Дефицит альфа-1,4-глюкан-6-глюкозилтрансферазы (болезнь Андерсена)

4.1.7. Дефицит фосфорилазы печени (болезнь Херса)

4.1.8. Дефицит фосфогексоизомеразы (болезнь Сатояши)

4.1.9. Дефицит фосфорилазокиназы печени (болезнь Хьюга)

4.1.10. Дефицит гликоген-синтетазы (болезнь Спенсера — Пита)

4.2. Митохондриальные болезни, обусловленные мутациями митохондриальной ДНК:

4.2.1. Синдром Кернса — Сейра (MIM 530 000)

4.2.2. Синдром Пирсона (MIM 557 000)

4.2.3. Синдром МЕLAS (Mitochondrial Encephalomyopathy with Lactic Acidosis and Stroke-Like Episodes) — митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами

4.2.4. Синдром МЕRRF (Mioclonic Epilepsy With Ragged Fibres) — миоклонус — эпилепсия с разорванными красными волокнами

4.2.5. Наследственная атрофия зрительных нервов (синдром Лебера)

4.2.6. Синдром NARP

4.3. Митохондриальные болезни, обусловленные мутациями ядерной ДНК:

4.3.1. Заболевания, связанные с дефектами дыхательной цепи

4.3.1.1. Дефицит комплекса 1 (NADH: СОQ-редуктаза)

4.3.1.2. Дефицит комплекса 2 (сукцинат-СОQ-редуктаза)

4.3.1.3. Дефицит комплекса 3 (СOQ-цитохром-С-оксидоредуктаза)

4.3.1.4. Дефицит комплекса 4 (цитохром-С-оксидаза)

4.3.1.4.1. Фатальная инфантильная митохондриальная миопатия

4.3.1.4.2. Доброкачественная инфантильная митохондриальная миопатия

4.3.1.4.3. Трихополиодистрофия (болезнь Менкеса)

4.3.1.4.4. Митохондриальные энцефаломиелопатии:

— подострая некротизирующая энцефаломиелопатия (болезнь Лея)

— прогрессирующая склерозирующая полидистрофия (болезнь Альперса)

4.3.1.5. Дефицит комплекса 5

4.3.1.6. Дефицит коэнзима Q

4.3.2. Заболевания, связанные с нарушениями метаболизма молочной и пировиноградной кислот

4.3.3. Заболевания, обусловленные дефектами бета-окисления жирных кислот

4.3.4. Ферментопатии цикла Кребса

4.3.4.1. Дефицит фумаразы

4.3.4.2. Дефицит сукцинатдегидрогеназы

4.3.4.3. Дефицит альфа-кетоглутаратдегидрогеназы

4.3.5. Синдромы дефицита карнитина и ферментов, участвующих в его метаболизме

4.3.5.1. Дефицит карнитин-пальмитилтрансферазы-1 (MIM 255 110)

4.3.5.2. Дефицит карнитин-ацилкарнитин-транслоказы

4.3.5.3. Дефицит карнитин-пальмитоилтрансферазы-2

4.3.5.4. Почечный дефект транспортной системы карнитина.

5. Воспалительные миопатии:

5.1. Полимиозит.

5.2. Дерматомиозит.

5.3. Острый инфекционный миозит.

5.4. Миозит с включениями телец.

5.5. Х-сцепленная вакуольная миопатия.

5.6. Гранулематозный миозит.

На основании мировых данных, новейших разработок в области молекулярной диагностики, превентивной диагностики и генной терапии в 9-м номере журнала «Neuromuscular Disorders» за 1999 год опубликована

Клинико-молекулярная генетическая классификация мышечных дистрофий. Согласно данной классификации, в настоящее время можно выделить:

• дистрофинопатии;

• эмеринопатии;

• ламинопатии;

• конечностно-поясные мышечные дистрофии;

• дистальные типы;

• окулофарингеальные типы;

• врожденные мышечные дистрофии.

Клиникаотдельных форм миопатий.

Псевдогипертрофическая миопатия Дюшенна - самая частая и опасная форма миопатий. Впервые заболевание описано французским ученым Дюшенном в 1868г. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Заболевают внешне здоровые при рождении мальчики. Частота среди новорожденных мальчиков составляет 1 случай на 3,5 тысячи новорожденных мальчиков. Заболевание передается через матерей (гетерозиготных носителей патологического гена) своим сыновьям. Матери внешне являются клинически здоровыми (компенсация больной Х-хромосомы другой здоровой Х-хромосомой). Это неизбежное следствие того, что Х-хромосома от отца никогда не передается никому из его сыновей, но каждой из дочерей. Происходит мутация гена, картированного в области короткого плеча Х-хромосомы ( Хр 21). Этот ген кодирует белок дистрофин, который в норме находится в субсарколеммальном пространстве, обеспечивая соединение цитоскелета каждого мышечного волокна с основной базальной пластинкой, благодаря чему поддерживается естественная целостность мышцы. Отсутствие дистрофина приводит к проникновению избыточного кальция в сарколемму (через клеточную мембрану). Окислительный стресс в итоге приводит к смерти клетки. Мышечные волокна подвергаются некрозу, происходит замена мышечной ткани соединительной и жировой тканью. Установлено, что дистрофин отсутствует у больных с миопатией Дюшенна уже на стадии эмбриона, из-за чего нарушается процесс формирования мышцы. Не только мутация, но и «поломки » гена (делеции – у 65% больных, дупликации – у 6% больных) также могут вызывать дюшенновскую миодистрофию (Беккера).

A.Monaco (1988) выдвинул гипотезу «рамки считывания», объясняющую разницу между двумя типами дюшенновской миодистрофии. Так, если делеции и дупликации не нарушают «рамки считывания», то синтезируется анормальный укороченный, либо удлиненный белок дистрофин, с клинической картиной миопатии Беккера. Если же нарушается «рамка считывания», то белок дистрофин не синтезируется и клиническая картина соответствует миопатии Дюшенна. В большинстве случаев беременность у женщин – носительниц патологического гена дюшенновской миодистрофии протекает без патологических особенностей.

Миопатия Дюшенна развивается в возрасте 2-5 лет с атрофии и слабости мышц тазового пояса и бедер. Поражение мышц тазового пояса и туловища ведет к поясничному гиперлордозу. Расстраивается походка («утиная» походка), больные часто падают. Сложность при подъеме по лестнице (поднимаются по ступенькам лестницы, опираясь руками о перила). Больной не может подняться из положения сидя на корточках без помощи рук (симптом Говерса). Помимо мышечной слабости, снижения тонуса мышц и глубоких рефлексов с нижних конечностей, у больных обнаруживаются псевдогипертрофии, особенно икроножных мышц (разрастание соединительной ткани). Кроме икроножных мышц, возможны также псевдогипертрофии дельтовидных, ягодичных, жевательных мышц, мышц языка и диафрагмы (последняя выявлена на секции). Хотя псевдогипертрофии мышц являются важным диагностическим признаком миопатии Дюшенна, степень их увеличения не связана с прогнозом течения заболевания: большинство псевдогипертрофий с течением времени уменьшаются, а иногда и исчезают.

Присоединяющаяся слабость экстензоров бедра и возникающие сгибательные контрактуры в тазобедренных и коленных суставах приводят к компенсаторному отведению бедер, формированию эквиновирусной установки стоп (пронация стопы, при передвижении больной наступает на наружный край стопы). Дальнейшая прогредиентность заболевания делает отмеченные особенности еще более выраженными, центр тяжести перемещается и походка становится крайне неустойчивой. Из-за выраженной слабости в ногах больной в положении сидя, когда ему нужно передвинуть ногу, перекладывает ее руками. Формируются контрактуры суставов.

Постепенно атрофия и слабость распространяется на мышцы плечевого пояса с развитием крыловидных лопаток и затруднением подъема рук вверх. Выявляется симптом «свободных надплечий» - при поднимании пациента за подмышки отсутствует сопротивление мышц плечевого пояса, при этом, плечи пациента поднимаются вверх, а голова как бы проваливается между ними. Отмечается уплощение грудной клетки в передне-заднем направлении. Страдает и мимическая мускулатура (facies myopathica или иначе синдром эльфа) - лицо становится маловыразительным, отмечается неполное смыкание век при закрывании глаз, на лбу отсутствуют морщины — симптом «полированного лба», поперечная улыбка, нижняя губа несколько утолщена и выстоит вперед («губы тапира»). Бульбарная мускулатура, как правило, сохранена. У части больных (в 30-50% случаев) возникает слабоумие, что связано с влиянием недостаточности дистрофина на головной мозг. Выявляются расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы (из-за фиброзно- дегенеративных изменений миокарда и жировой инфильтрации) в виде синусовой тахикардии или аритмии, миграции водителя ритма, а в финале заболевания вплоть до острой сердечной недостаточности. С уменьшением мышечной массы связано развитие костно-суставных деформаций; особенно неблагоприятно развитие сколиоза и кифосколиоза, которое отражается на сердечно-дыхательной деятельности, усугубляя уже имеющиеся гипоксию, затрудняя кровообращение. Нередко эндокринная дисфункция (синдром Иценко- Кушинга, ожирение и др.). При рентгенографии костей скелета у больных миопатией Дюшенна отмечается гиперлордоз, кифосколиоз, остеопороз (связанный с глубокой деминерализацией), значительное утоньшение длинных трубчатых костей конечностей типа концентрической атрофии. Уровень КФК резко повышен. Выраженность поражения скелетных мышц нарастает: и к 12 годам больные дети утрачивают способность ходить. Летальный исход наступает обычно в возрасте 20-30 лет от легочной инфекции, дыхательной или сердечной недостаточности.

Псевдогипертрофическая миопатия Беккераявляется благоприятным вариантом течения Дюшенновской миодистрофии или дюшенновской мышечной дистрофии. Впервые описана немецким ученым Беккером в 1955 г. Тип наследования (рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой) и локализация патологического гена аналогичны миопатии Дюшенна. Дистрофия Беккера отличается от миопатии Дюшена более поздним возникновением и более медленным прогрессировавшем.

Клиническая картина подобна миопатии Дюшенна: псевдогипертрофия икроножных мышц, возможны контрактуры. В то же время, течение заболевания очень мягкое, прогредиентность медленная, больные многие годы сохраняют трудоспособность и самообслуживание. Уровень КФК умеренно повышен. Интеллект остается нормальным, а поражение сердца выражено в меньшей степени; дыхательная недостаточность развивается после 40 лет.

По мере углубления клинических знаний о миопатии Беккера выяснилось, что она также имеет свои варианты, но классическим осталось описание необыкновенно мягкого течения миодистрофии, практически не мешающей пациенту долго сохранять не только способность к передвижению, но и возможность работать, иметь семью, иметь здоровых мальчиков и внешне здоровых девочек, которые являются переносчиками патологического гена миодистрофии. Иногда болезнь протекает так медленно, что пациент сохраняет возможность ходьбы до 60-летнего возраста.

Принято считать, в плане дифференциации форм дюшенновской миодистрофии, что при миопатии Дюшенна больной мальчик теряет способность к самостоятельному передвижению до 12 лет; если же пациент с псевдогипертрофиями икроножных мышц ходит после 12 летнего возраста, то это миопатия Беккера.

Ювенильная форма Эрба-Рота (син. «конечностно-поясной вариант ПДМ»). Встречается с частотой 1,5:100000 населения. В одних случаях происходит мутация гена на длинном плече 15-й хромосомы (Beckmann.J.S. и соавт.,1991), а в других случаях, с относительно «мягким» течением, - на коротком плече 2-й хромосомы (Вashir K. и соавт., 1994), еще реже - на длинном плече13-й хромосомы [Lim L.E., Duclos P., Broux O. et al., 1995]. В норме указанные гены контролируют синтез γ-, α-, β- и δ-саркогликанов– трансмембранных дистрофин-ассоциированныхе белков. Тип наследования обычно аутосомно-рецессивный, редко аутосомно-доминантный.

Болезнь возникает на втором десятилетии жизни (в 14-18 лет). Болеют лица обоего пола, несколько чаще мужчины. Начало заболевания постепенное. Больные дети обычно пониженного питания, отстают в физическом росте. Вначале поражаются мышцы тазового пояса. Возникают поясничный гиперлордоз и осиная талия вследствие атрофии и слабости мышц спины, прямых и косых мышц живота. Изменяется походка (миопатическая походка) – больной ходит выпяченным вперед животом и откинутой назад грудной клеткой, медленно, с раскачиванием; такая походка связана со слабостью ягодичных мышц, прежде всего средней и малой, которые фиксируют таз относительно бедренной кости. В результате во время ходьбы возникает наклон таза в сторону неопорной ноги (феномен Тренделенбурга) и компенсаторный наклон туловища в противоположную сторону (феномен Дюшенна). Резко затруднено вставание из положения лежа или при вставании со стула (симптом Говерса). Подъем по лестнице затруднен или даже невозможен. В дальнейшем постепенно поражаются мышцы плечевого пояса с развитием «крыловидных» лопаток, отмечается уплощение грудной клетки в передне-заднем направлении. Страдает и мимическая мускулатура (facies myopathica). Глубокие рефлексы с нижних и верхних конечностей постепенно угасают. При этом реакции перерождения в мышцах не бывает, отмечаются только количественные изменения электровозбудимости. Легкое или умеренное повышение КФК. Чувствительность, координация, интеллект не страдают. Возможно развитие кардиомиопатии. Прогноз зависит от формы заболевания. В большинстве случаев происходит нарастающее ухудшение и к 25-40 годам больные утрачивают способность самостоятельно передвигаться.

Плече-лопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина, впервые описана Ландузи и Дежериным в 1885г. По частоте является второй среди миопатий, встречается с частотой 1:20000 населения; болеют лица обоего пола. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Происходит мутация гена, картированного в области 4-й хромосомы (4g35), ответственного за синтез белка FRG1. Заболевание начинается в детском или юношеском возрасте. Характеризуется значительным поражением лицевой мускулатуры. При этом лицо приобретает вид маски, толстые, оттопыренные губы, возникает «поперечная улыбка», утрачивается возможность свистеть, надувать щеки, сон с полуоткрытыми глазами из-за поражения круговой мышцы глаза. Наряду с поражение лицевой мускулатуры на ранних стадиях заболевания отмечается слабость мышц плечевого пояса. Наиболее пораженными оказываются трапецевидные, ромбовидные, грудные и широчайшая мышца спины. Это приводит к ограничению объема движений в плечевом суставе (возникают трудности при подъеме рук выше горизонтального уровня), и появлению так называемых "крыловидных лопаток". Вовлечение в процесс мышц тазового пояса и проксимальных групп мышц ног наблюдается лишь у небольшого процента больных и только в поздних стадиях заболевания (как правило, спустя 15-20 лет от появления первых признаков болезни). На нижних конечностях наиболее пораженными оказываются подвздошные, ягодичные и приводящие мышцы бедер. Характерным признаком заболевания является асимметрия поражения, подчас даже в пределах одной мышечной группы. Может выявляться нейросенсорная тугоухость, предсердная тахикардия, патология сетчатки. Уровень КФК увеличен в 1,5-2 раза. Заболевание прогрессирует медленно, не приводя к выраженной инвалидизации и снижению продолжительности жизни.

Офтальмоплегическая миопатия (иначе окулярная миопатия) выделена в самостоятельную форму сравнительно недавно. Происходит мутация гена, картированного в области 14-й хромосомы (14q11.2-13). Передается по аутосомно-доминантному типу, болеют лица обоего пола разных возрастных групп, чаще зрелого возраста. Клинически дебютирует прогрессирующим двусторонним птозом, затем развивается ограничение движений глазных яблок во все стороны. Процесс, как правило, симметричен, поэтому жалобы на двоение предметов редки. Внутренние (гладкие) мышцы глаза не страдают. В выраженной стадии заболевания характерна полная наружная офтальмоплегия. Многие годы эти нарушения могут быть единственными проявлениями болезни. У некоторых больных к симптоматике наружной офтальмоплегии присоединяется слабость лицевой мускулатуры, гортани, глотки (офтальмо-фарингеальный вариант). Может развиться также умеренная гипотрофия мышц и слабость плечевого пояса, снижение глубоких рефлексов с конечностей. Легкое или умеренное повышение КФК.

Скапулоперонеальная миопатия Давиденкова (син.: синдром Броссара–Штарка–Кезера). Редкая разновидность прогрессирующей мышечной дистрофии. Впервые описана Ж. Броссаром в 1886 г., подробно изложена в 1939г. С.Н.Давиденковым, а в 1964г. выделена Г. Кезером в качестве самостоятельной нозологической формы. Предполагается, что заболевание обусловлено мутацией гена на 12-й хромосоме. Частота в популяции неизвестна, соотношение полов 1:1. Различают две формы скапулоперонеальной миопатии Давиденковас разными типами наследования.

Аутосомно-доминантная форма начинается в раннем детстве или у взрослых с затруднений при беге или ходьбе по ровной местности. Слабость перонеальной (разгибатели и абдукторы стоп) и плечелопаточной мускулатуры может возникнуть одновременно или в различной последовательности и затем медленно прогрессировать. Формируются «крыловидные» лопатки, затруднено поднимание рук. Походка «петушиная», невозможно стояние на пятках. Слабость лицевой мускулатуры обычно минимальна, иногда выявляется нерезкая атрофия круговой мышцы рта. Глубокие рефлексы с конечностей рано угнетаются. Типичны расстройства чувствительности по полиневральному типу, преимущественно на ногах. Поражение сердца не характерно. Легкое или умеренное повышение КФК. Возможны асимметричное развитие амиотрофий и позднее вовлечение в патологический процесс перонеальной группы мышц. При биопсии мышц выявляются типичные признаки миопатического процесса. При ЭНМГ дистальных мышц выявляются признаки денервации.

При рецессивной сцепленной Х-хромосомой форме мышечная слабость развивается во втором десятилетии жизни. Сначала в процесс вовлекаются дельтовидные, грудные мышцы, мышцы проксимальных отделов рук. Легкое или умеренное повышение КФК. Для этой формы характерна кардиомиопатия, от которой чаще всего и умирают эти пациенты.

Миодистрофия Эмери-Дрейфуса - редкое заболевание, сведения о его популяционной частоте и распространенности отсутствуют. Тип наследования рецессивный, сцепленный с X-хромосомой. Болеют только мальчики. Происходит мутация гена (обозначенного как STA-ген), картированного в области длинного плеча X-хромосомы (Xq28). Нормальный биохимический продукт гена назван эмерином, он представляет собой обогащенный аминокислотой (серином) белок, состоящий из 254 аминокислот. Эмерин экспрессируется преимущественно в скелетных, гладких мышцах и кардиомиоцитах; ему принадлежит значительная роль в организации клеточного цитоскелета и везикулярного транспорта. В сердечной мышце эмерин обеспечивает межклеточную адгезию и осуществление контактов между кардиомиоцитами. Типичная мутация представлена делецией гена и приводит, либо к практически полному прекращению синтеза эмерина, либо к синтезу дефектного и нестабильного белка. По клиническим проявлениям заболевание сходно с миодистрофией Беккера, но начинается значительно раньше последнего и отличается от него нарушениями функций сердца. Первые признаки возникают в раннем детстве. Отмечается некоторая задержка физического развития, умеренная слабость и гипотония мышц сначала тазового пояса, что приводит к поясничному гиперлордозу, миопатической походке, сколиозу позвоночника и деформации грудной клетки. В последующем мышечная слабость и гипотония мышц возникает в плечевом поясе. Глубокие рефлексы с конечностей снижены. В возрасте 5-15 лет отмечаются множественные сгибательные контрактуры крупных суставов (особенно локтевых суставов), ригидность позвоночника. Типично наличие кардиомиопатии, сопровождающейся нарушениями проводящей системы сердца. Психических изменений не наблюдается. Уровень КФК умеренно повышен. При ЭМГ выявляются изменения, типичные для прогрессирующей мышечной дистрофии. Созданы зонды, позволяющие выявлять по длине Х-хромосомы полиморфные фрагменты ДНК, тесно сцепленные с локусом миодистрофииЭмери - Дрейфуса.

Течение болезни ремитирующее или медленно прогрессирующее.

Лопаточно-перонеальная миодистрофия.Болезнь наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу и может являться аллельным вариантом миодистрофии Эмери—Дрейфуса. Болеют мальчики. До 5-летнего возраста дети внешне здоровы, однако затем начинается деградация психики, которая проявляется неспособностью к обучению и отставанием умственного развития. Вскоре возникают слабость и атрофии лопаточных или плечевых и малоберцовых мышц. Контрактуры и псевдогипертрофии мышц не развиваются. Симптомы кардиомиопатии наблюдаются в подростковом возрасте и определяют летальный исход. Клиническая картина такая же, как при плечелопаточно-лицевой дистрофии, но нет мышечной слабости лицевой мускулатуры, возможны явления кардиомиопатии. В большинстве случаев заболевание начинается в среднем возрасте и наследуется по аутосомно-доминантному типу, но может встречаться и форма болезни с ранним началом, другим механизмом генетической передачи (связанный с Х-хромосомой, рецессивный), с клиническими проявлениями суставных контрактур и кардиомиопатией (тип Эмери—Дрейфуса).

Дистальная форма Гофмана-Навиляначинается с поражения мышц голеней, стоп, предплечий, затем процесс генерализуется, отмечаются выраженные ретракции, псевдогипертрофии, концевые атрофии мышц. Заболевание начинается в сравнительно позднем возрасте. Отсутствие расстройств чувствительности, реакции перерождения при исследовании электровозбудимости и большая распространенность поражения отличают этот тип миопатии от невральной амиотрофии.

Миопатия Говерса-Веландера (миопатия Невина) — прогрессирующая мышечная дистрофия, дистальная, поздняя, аутосомно-доминантная. Ранние гистологический изменения напоминают изменения при миотонической дистрофии, но по мере прогрессирования заболевания, преобладающим становится миодистрофический процесс. Симптомы поражения мышц дистальных отделов конечностей появляются в возрасте 30—60 лет, причём почти исключительно поражаются разгибатели; распространение патологический процесса, как правило, нисходящее, но если сначала поражаются мышцы ног, то быстро прогрессирует нарушение походки. Миокард поражается не постоянно. Уровень КФК повышен.

Миодистрофия Дрейфуса-Хогана -известная с конца 1960-х годов, редкое заболевание.Типы наследования - рецессивный, сцепленный с X-хромосомой или же аутосомно-доминантный. В 1990-х годах было установлено, что в одних случаях происходит мутация гена STA-гена в области X-хромосом (локус q28), ответственного за синтез белка эмерина; в других случаях происходит мутация гена ген ламинов LMNA в 1-й аутосомной хромосомей (1q21.2). Оба варианта клинически неотличимы друг от друга. Клиническая общность Х-сцепленной и аутосомно-доминантной форм неслучайна: она обусловлена тесным функциональным взаимодействием ламинов А/С и эмерина - мембранных белков, участвующих в образовании каркаса ядерной оболочки.

Заболевание дебютирует между 5 и 15 годами жизни. До этого момента двигательное развитие детей обычно адекватное. Мышечная слабость и атрофия возникает незаметно и медленно нарастает в двуглавых и трехглавых мышцах плеча, позже в дельтовидных мышц и других мышцах плечевого пояса. В дальнейшем возникает слабость и атрофия в перонеальных мышцах. Типичными признаками заболевания являются сгибательные контрактуры в локтевых суставах и разгибателях кистей, ретракции пяточных сухожилий. Отмечается ходьба на пальцах и наружных краях стоп. Примерно в 20-летнем возрасте наступает относительная стабилизация. Возможность ходьбы и подъема по лестнице сохраняется. Глубокие рефлексы с конечностей не вызываются. Симптом Говерса может отсутствовать. Псевдогипертрофия икроножных мышц не характерна. Часто обнаруживается укорочение заднешейных мышц, ведущее к недостаточной подвижности шейного отдела позвоночника, сколиоз позвоночника. Лицевая мускулатура остается интактной. Частыми и прогностически важными признаками болезни являются нарушения сердечной проводимости и кардиомиопатия, которая может осложняться развитием паралича предсердий вследствие фиброза импульсгенерирующих синусоатриальных клеток. Синкопальные состояния и приступы брадикардии в некоторых случаях могут предшествовать появлению мышечной слабости, но чаще возникают на 3-м десятилетии жизни. В этих случаях показана имплантация искусственного водителя ритма. Аритмия, которую не удается устранить при имплантации искусственного водителя ритма, может привести к инсульту и смерти больного. Витальный прогноз при миодистрофии Дрейфуса – Хогана всецело зависит от степени поражения сердца.

Дистальная миодистрофия Говерса относится к редким заболеваниям, характеризуется генетической гетерогенностью. Тип наследования аутосомно-доминантный; возможны и спорадические случаи. Клинически проявляется в возрасте 30-60 лет поражением мышц дистальных отделов конечностей. Характерными симптомами являются слабость и атрофии мышц голени и стоп, снижение ахилловых и коленных рефлексов. Отмечаются свисающие стопы, а на руках - слабость мышц разгибателей кисти. Вначале слабость и атрофия имеют место в икроножных мышцах, при этом, передняя группа мышц голеней остается интактной. Генерализация процесса с развитием атрофий кистей и проксимальных отделов конечностей происходит в течение 5-10 лет. Ахилловы рефлексы отсутствуют, все остальные вызываются Течение медленно прогрессирующее. Однако, у больных, как правило, выявляется кардиомиопатия, приводящая к летальному исходу.

Миодистрофия Бетлема - редкая форма миопатии. Установлено, что в одних случаях происходит мутация гена в локусе 21-й хромосомы (21q22), а в других - в локусе 2-й хромосомы (2q37). В результате мутаций нарушается синтез субъединиц коллагена VI типа, который обеспечивает связь базальной мембраны с гликопротеинами внеклеточного матрикса. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заболевание возникает в грудном или раннем детском возрасте. Рано формируются сгибательные контрактуры в локтевых, голеностопных и межфаланговых суставах (кроме больших пальцев). Ретракция пяточных сухожилий является причиной ходьбы на пальцах. Глубокие рефлексы с конечностей снижены или нормальные. Лицевая мускулатура остается сохранной. Слабость мышц нарастает медленно или не претерпевает заметных изменений, и обычно не приводит к инвалидизации и не влияет на продолжительность жизни. Симптомы болезни подчас настолько стертые, что родственники остаются неосведомленными об имеющихся отклонениях.

Юношеская псевдогипертрофия Мэбри. Первые симптомы появляются в пубертатном периоде (11-13 лет) в виде слабости в мышцах бедер и тазового пояса. Характерны выраженные псевдогипертрофии мышц, умеренный проксимальный тетрапарез. Сухожильные ретракции и контрактуры нетипичны. Интеллект сохранен. Облигатным признаком является кардиомиопатия.

Миодистрофия Роттауфа-Мортье-Бейера относится к редким к Х-сцепленным формам мышечных дистрофий. Клинические проявления близки миодистрофии Эмери—Дрейфуса, однако отмечается более диффузное распределение мышечных гипотрофии и большая скорость прогрессирования миодистрофического процесса. Болеют мальчики. Клинически болезнь проявляется в возрасте 8-9 лет. Характерной чертоймиодистрофия Роттауфа-Мортье-Бейера являются ранние, выраженные и быстропрогрессирующие контрактуры в локтевых и голеностопных суставах, сухожильные ретракции и ригидность позвоночника. В начале атрофии развиваются в мышцах тазового и плечевого пояса, спины. Отмечается ходьба на носках. Позднее мышечные атрофии возникают и в дистальных отделах конечностей. Парезы мышц выражены умеренно и в основном затрагивают плечевой пояс и дистальные отделы ног. Псевдогипертрофии отсутствуют, интеллект сохранен. Содержание КФК значительно повышено. Характерна кардиомиопатия с нарушением проводящей системы сердца, к 35-40 годам может развиться полная атриовентрикулярная блокада, что определяет летальный исход.

Миопатии непрогрессирующие врождённые -группа заболеваний, характеризующихся врождёнными нарушениями структуры или метаболизма мышечной ткани, диффузным поражением мышц, отсутствием прогрессирования или очень медленно прогрессирующим течением, в редких случаях с возрастом симптомы заболевания могут становиться менее выраженными. Различаются они изменениями в строении мышечных волокон, которые обнаруживаются при гистологическом обследовании под микроскопом. В основе заболевания лежит дефицит различных ферментов обмена веществ. У больных присутствуют эндокринные нарушения, нарушение функции печени и почек, сердечной мышцы, зрительные нарушения. С учетом гистологический данных заболеваний этой группы выделяют несколько форм:

Немалиновая (нитеобразная) миопатия (син. миопатия врождённая непрогрессирующая, миопатия нитеобразная) - наиболее частая из группы непрогрессирующих миопатий. Выявлена генетическая гетерогенность. Описаны варианты с аутосомно- рецессивным и аутосомно-доминантным типами наследования с неполной пенетрантностью и варьирующей экспрессивностью.

Этиология. К настоящему времени идентифицировано 4 гена, мутации в которых приводят к возникновению немалиновых образований в мышечных волокнах:

1) Ген мышечного белка тропомиозина-3, локализованный на хромосоме 1q22- q23.

2) Ген альфа-актина, картированный в обл