ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И

НАДПЛЕЧЬЯ.

Содержание занятия

В условиях мирного времени травмы груди составляют 8-10% всех механических повреждений и, следовательно, образуют большую, практически важную группу пострадавших. Одной из отличительных особенностей травм груди является частое повреждение жизненно важных органов (сердца, легких, крупных сосудов и т.п.). Летальность от повреждений груди по данным судебно-медицинской экспертизы, стоит на 1 месте (55,4.%). Все травматические повреждения груди делятся на открытые и закрытые.

Открытые повреждения (ранения)можно разделить на:

1. Колото-резаные.

2. Огнестрельные.

Они могут быть:

¾ слепыми, сквозными;

¾ односторонними, двухсторонними;

¾ единичными или множественными;

¾ с повреждением плевры и внутренних органов либо без повреждения.

В отдельную группу входит торакоабдоминальные ранения, при которых нарушается целостность диафрагмы, и вскрываются две полости – плевральная и брюшная.

Закрытые повреждения груди.

Занимают по частоте 3-е место среди других повреждений и встречаются в 9 раз чаще, чем проникающие ранения. Различают закрытые травмы груди:

¾производственные (12,8.%),

¾транспортные (21,4%),

¾бытовые (59,1%).

Среди закрытых повреждений грудной клетки выделяют:

1) ушибы грудной клетки

2) переломы ребер (изолированные, множественные, флотационные)

3) переломы грудины (тела, рукоятки, мечевидного отростка).

По тяжести их можно разделить на:

1) травмы груди с повреждением внутреннихорганов28%,

2) без повреждения внутренних органов груди 72%.

Тяжесть состояния определяется так же тем, является ли это повреждение изолированным или же встречается как компонент сочетанной травмы.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР.

Первое место среди травм груди занимают переломы ребер (45,4:%). Количество сломанных ребер во многом определяет тяжесть травмы.

По механизму переломы ребер делятся на:

1) прямые – на месте приложения силы.

2) непрямые – при сдавлении грудной клетки:

а) при переднезаднем сдавлении перелом чащевсегопроисходит по среднеподмышечной линии;

б) при сдавлении сбоку переломы происходят по паравертебральной и парастернальной линиям;

в) при диагональном сдавлении – по парастернальной линии и паравертебральной противоположной стороны.

По количеству сломанных ребер различают:

1) изолированные (1-2 ребра);

2) множественные;

3) флотирующие ("окончатые") переломы одного и более ребер в двух местах возникают в результате прямого воздействия. Образуется реберный клапан, что создает условия для развития парадоксального дыхания – при вдохе воздух из поврежденного легкого переходит в неповрежденное, а при выдохе – наоборот.

Клиника переломов ребер:

1. Боль в месте перелома (переломов).

2. Отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании.

3. Крепитация костных отломков ребра.

4. Подкожная эмфизема при повреждении легочной ткани.

Осложнения, которые могут иметь место при переломах ребер:

1. Кровотечение (чаще из межреберных артерий и сосудов легкого) – гемоторакс.

2. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости из поврежденной легочной ткани, бронхов, в т.ч. клапанный пневмоторакс.

3. Экссудативный травматический плеврит, пневмония.

4. Кровохарканье.

5. Подкожная эмфизема – скопление воздуха в подкожной клетчатке при повреждении листков плевры, легкого.

6. Эмфизема средостения при повреждении медиастинальной плевры.

7. Ранения пищевода и трахеи.

8. Травма сердца.

Обследование больного с повреждением груди должно быть полноценным и одновременно щадящим. В схему диагностических мероприятий входит:

- пальпация грудной стенки с целью выявления участков наибольшей болезненности, подкожной эмфиземы и пр.;

- аускультация, помогающая выявить явления гемо- пневмоторакса (ослабление или отсутствие проведения дыхания над соответствующими легочными полями);

- перкуссия – изменение перкуторного звука при наличии крови, выпота воздуха в плевральной полости;

- рентгенологическое исследование, которое уточняет диагноз.

Из параклинических методов диагностики, дающих ценную информацию, выделяют следующие:

1) Рентгеноскопия грудной клетки.

2) Томография легких.

3) УЗИ.

4) Диагностические пункции плевральной полости.

5) Торакоскопия.

Лечение.

Лечение неосложненных переломов ребер должно быть направлено на адекватное обезболивание и борьбу с дыхательной недостаточностью. Раньше при лечении переломов ребер применялись фиксирующие повязки (Т.Ф. Мальгени, Н.И. Пирогова). В настоящее время подобные повязки не могут удовлетворить клиницистов, фиксация оказывается неустойчивой, болевой симптом не купируется. Нарушения внешнего дыхания прогрессируют, поэтому ведущее место в лечении переломов ребер занимают новокаиновые блокады. Наибольшее распространение получила блокада "3-х точек":

1) вагосимпатическая блокада по Вишневскому;

2) спирт-новокаиновая анестезия места перелома (1 часть спирта на 4 части 1% новокаина);

3) паравертебральная спирт-новокаиновая блокада соответствующих сегментов.

Показанием к блокаде "3-х точек" и перидуральной анестезии служат множественные и "флотирующие" переломы ребер. При одиночных переломах достаточна блокада места перелома либо паравертебральная блокада. Одним из основных методов эффективного обезболивания служит перидуральная анестезия. Она осуществляется путем пункции перидурального пространства на уровне ТhVIII-X, подведением катетера к зоне переломов и медленного фракционного введения 3% раствора тримекаина или 0,3% р-ра дикаина.

При лечении флотирующих переломовребер мероприятия должны быть направлены на восстановление каркаса грудной клетки. Этого достигают при помощи:

1) Наружной фиксации реберного клапана (пулевыми щипцами фиксируют ребра в центре флотирующего участка и осуществляют вытяжение грузом через блоки);

2) Остеосинтез ребер (интрамедуллярный, либо сшивание концов ребер танталовой проволокой);

3) ИВЛ для создания внутренней пневматической стабилизации.

Для нормализации функции внешнего дыхания крайне важны профилактика и лечение нарушений проходимости трахеобронхиального дерева. С этой целью применяется комплекс консервативных мероприятий: активный режим, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки, щелочные и травяные отхаркивающие ингаляции, протеолитические ингаляции, протеолитические ферменты в виде аэрозолей и парэнтерально, бронхолитики, стимуляция кашлевого рефлекса посредством введения препаратов через назотрахеальный зонд или микротрахеостому. Лечебная бронхоскопия показана при неэффективности вышеуказанного комплекса мероприятий.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ.

1. Асфиксия (из-за аспирации кровью, рвотными массами др.). У больного наблюдается цианоз, тахипное, тахикардия, рвотные массы в полости рта, возможно спутанное сознание, западение языка. Необходимо:

- туалет полости рта и глотки,

- интубация трахеи и аспирация содержимого,

- лаваж трахеобронхиального дерева,

- по показаниям трахеостомия,

- ИВЛ.

2. Клапанный (напряженный) пневмоторакс: сопровождается прогрессирующим внутриплевральным напряжением. Роль «клапана» играют: стенка поврежденного бронха, листки плевры, либо участок легочной ткани. Кожные покровы цианотичны, дыхание поверхностное, на стороне повреждения отсутствует, смещение органов средостения в здоровую сторону, нарастающая п/к эмфизема, на рентгенограмме – коллапс легкого. Показано срочное дренирование плевральной полости во 2-3 межреберье по средне-ключичной линии с аспирацией по Петрову-Бюлау, торакоцентез.

3. Интраперикардиальная тампонада сердца: выраженный цианоз, одышка, набухание и пульсация шейных сосудов, расширение границ сердечной тупости, тоны сердца слабо прослушиваются. Показана срочная пункция перикарда, эвакуация крови, после декомпрессии возможно введение антибиотиков.

4. Экстраперикардиальная тампонада сердца при разрыве главных, долевых бронхов, трахеи (эмфизема средостения): прогрессирующая подкожная эмфизема надплечий и шеи, осиплость голоса, малый частый пульс, низкое АД, выделение воздуха по дренажу из плевральной полости. Необходима срочная супрастернальная медиастинотомия (по Тигелю), дренирование переднего средостения с введением в послеоперационном периоде лекарственных препаратов.

5. Продолжающееся кровотечение: (нарастающий гемоторакс). У больного клиника внутреннего кровотечения; на рентгенограммах тотальное или субтотальное затемнение легочного поля; при пункции плевральной полости в 7-8 межреберье по заднее-подмышечной линии кровь может свертывается (проба Ревуа-Грегуара). Показана экстренная торакотомия без значительного расширения раневого канала, остановка кровотечения, реинфузия или трансфузия крови, терапия как при острой кровопотере. Местно – промывание плевральной полости раствором риванола, дренирование.

При чрезвычайных ситуациях (обвалы в шахтах, землетрясения и т. п.) возникают травмы груди, сопровождающиеся сдавлением грудной клетки, возникает так называемая "травматическая асфиксия"– контузионные очаги в легких. Клинически на коже появляются мелкоточечные кровоизлияния (лицо, склеры, передняя и боковая поверхность грудной клетки). Распознавание контузионных очагов более сложно, чем разрывов легкого. На рентгенограмме в первые сутки видны многочисленные сливающиеся фокусы малой интенсивности без четких границ. В последствии могут развиваться ателектазы долек сегментов. Эти рентгенологические проявления могут исчезать к 7-10 дню. Аускультативно и перкуторно их трудно определить из-за малого объема. У больного отмечается субфебрилитет, одышка, может быть кровохарканье, внезапная смерть!

При травмах грудной клетки больного транспортируютв положении полусидя.

Лечение.

Адекватная аэрация, ингаляция кислорода, новокаиновые блокады, бронхолитики, дегидратационная терапия (иногда трахеостомия, ИВЛ). Для профилактики застойных и воспалительных явлений используется дыхательная гимнастика (надувание резиновых шаров, мешков и т. п.), антибактериальная терапия, ингаляция протеолитических ферментов. Положение больного на функциональной кровати – полусидя.

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ

Встречаются значительно реже переломов ребер. Возникают в результате прямого действия травмирующей силы. Типичны переломы при ударе грудью о руль автомобиля, удары тупыми, тяжелыми предметами. Бывают полными и неполными (повреждение одного кортикального слоя).

Осложнения:

а) ранние – повреждения плевры и легкого, повреждение внутренней грудной артерии, повреждения сердца и перикарда;

б) поздние – пневмония, плеврит, перикардит, сердечная аритмия, паралич диафрагмы (паралич грудобрюшного нерва).

Клиника: боли при вдохе и выдохе, пальпация болезненна, крепитация костных отломков, отек, гематома, визуальная деформация (когда тело грудины смещается назад под верхний отломок). Диагноз подтверждается рентгенографией в боковой проекции.

Лечение.

При переломах грудины без смещения – новокаиновые блокады места перелома либо загрудинного пространства. Параллельно проводится лечение, направленное на профилактику дыхательной недостаточности и воспалительных осложнений (см. выше).

Переломы со смещением должны быть репонированы. Репозицию проводят либо под местной анестезией (раствор новокаина 1% 20 мл), либо под общим обезболиванием. Способы репозиции:

1. Ручная – при помощи одномоментного оттягивания плеч и надавливания на выступающий фрагмент.

2. Скелетное вытяжение – накладываются пулевые щипцы за рукоятку и мечевидный отросток грудины, больной укладывается на дугообразный валик, груз укрепляется через блоки.

При неудачной репозиции прибегают к операции – сшивание отломков грудины танталовыми скрепками или остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами Киршнера.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ

Встречаются в 0,3-1,5% от всех повреждений костей скелета. Механизм травмы чаще всего прямой – удар или падение на лопатку. По линии излома различают:

1. Переломы тела лопатки.

2. Переломы ости лопатки.

3. Переломы углов лопатки.

4. Переломы суставной впадины и шейки лопатки.

5. Переломы клювовидного и акромиального отростков (возникают при падении на локтевой сустав отведенной руки).

Клиника: при любой локализации перелома отмечается боль, припухлость, функция конечности страдает умеренно. При переломах тела лопатки иногда выявляется симптом «треугольной подушки». Пальпаторно – крепитация, патологическая подвижность. Перелом суставной впадины сопровождается гемартрозом, в прогностическом плане – страдает функция плечевого сустава.

Диагноз уточняется рентгенографией в прямой и боковой проекциях.

Лечение.

Преимущественно консервативное. После обезболивания (20-40 мл 1% раствора новокаина в место перелома) иммобилизация гипсовой повязкой Дезо с ватно-марлевой подушкой в подмышечной ямке на 4 недели. При переломах шейки лопатки без смещения, переломах клювовидного и акромиального отростков конечность укладывают на отводящую шину, под углом 80-90°. При переломе шейки лопатки со смещением показано скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. К оперативному лечению прибегают в случаях с не устраненным грубым смещением, (особенно угловым), когда в дальнейшем возможно нарушение функции плечевого сустава.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

Составляют от 3 до 16% повреждений костей скелета. Механизм травмы чаще непрямой – падение на отведенную, вытянутую руку, локтевой сустав. Встречается и прямой механизм – удар в область ключицы твердым предметом.

Клиника: боль в месте перелома, деформация, голова больного наклонена в сторону повреждения, больное надплечье опущено, плечо так же опущено и ротировано кнутри. Патологическую подвижность и крепитацию проверять нежелательно! из-за близости сосудисто-нервного пучка. Окончательный диагноз ставится после рентгенографии в прямой проекции.

Лечение.

Консервативное и оперативное.

Консервативное – анестезия места перелома (10 мл 1% раствора новокаина) после чего проводят закрытую ручную репозицию. Цель ее в подведении периферического отломка к центральному путем подъема надплечий и отведения их кнаружи и кзади. После репозиции – фиксация гипсовой повязкой. М.П. Смирнова или В.Г. Вайнштейна сроком на 4-6 недель.

Показания коперативному лечению переломов ключицы;

1. Повреждение сосудистого пучка.

2. Интерпозиция мягких тканей.

3. Угроза перфораций кожи отломков.

Виды операций:

1. Интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом.

2. Накостный остеосинтез с помощью пластин.

3. Фиксация костным аутотрансплантантом.

В послеоперационном периоде внешняя фиксация такая же как и при консервативном лечении.

ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ

Различают вывихи акромиального (полный (повреждение обеих акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок) и неполный (повреждение одной связки)) и грудинного концов ключицы. Механизм этих повреждений непрямой – в результате падения на отведенную, вытянутую руку.

Клиника: боль, припухлость в месте повреждения, деформация, патологическая подвижность (с-м "клавиши") соответствующего конца ключицы. Дополняют клиническую картину рентгенографией в прямой проекции.

Лечение.

В подавляющем большинстве оперативное – открытая репозиция и восстановление акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок. В случае вывиха стернального конца ключицы – открытая репозиция и фиксация трансоссальными швами (лавсан, проволока и пр.).

Контрольные вопросы.

1. Классификация травм груди. Травматическая асфиксия.

2. Диагностика и лечение неосложненных переломов ребер.

3. Переломы грудины: диагностика, лечение, возможные осложнения.

4. Повреждения лопатки: классификация, клиника, диагностика, лечение.

5. Переломы ключицы: клиника, диагностика, лечение. Виды иммобилизирующих повязок при повреждениях.

6. Вывихи ключицы: клиника, диагностика, лечение.