Лабораторный этап 2.

Для исключения просвечивания металла через пластмассу рекомендуется использовать специальные обмазки ил специальный покрывной лак ЭДА - 02, представляющий собой полимерную композицию. Лаковая пленка обладает хо­рошей адгезией к металлу, устойчива во влажной среде, прочно соединяется с облицовочной массой и предупреждает просвечивание металла через облицов­ку. Далее по традиционной методике предварительно моделируется облицо­вочная часть воском, а затем, после его выплавления, в кювету пакуется пласт­масса горячей полимеризации.

Способ нанесения облицовочного материала "Изозит": вначале наносится грунтовый слой и конструкция помещается в специальный полимеризатор на 5-7 минут при температуре 120°С и давлении 6 атм. Далее по всей поверхности грунтового слоя наносится дентинный слой, а у режущего края дополнительно прозрачная масса. Для получения различных оттенков пластмассы можно использовать имеющийся в наборе краситель изозит-интенсив. Перед окончательной полимеризацией всю поверхность покрывается тонким слоем активированного изозит-флюида. пре­дотвращающего возникновение ингибированного слоя при полимеризации. Пластмассу полимеризуют в аппарате «Ивомат» на водяной бане в течение 7 минут, под давлением 6 атм. и при температуре 120°. Металлопластмассовые протезы из «Изозита» прочны и эстетичны.

В последние годы ведутся работы по созданию облицовочных материалов на основе гелиокомпозитов.

Клинический этап 3.

Припасовка готового металлопластмассового протеза в полости рта проводиться по тем же правилам, что и для металлокерамического протеза.

Лабораторный этап 3.

Протез окончательно шлифуется и полируется.

Клинический этап 4.

Металлопластмассовый протез фиксируется на постоянный цемент в полости рта.

Литература

1. Рыбаков А.И., Каральник Д.М. Фарфоровые коронки и металлокерамические протезы. М., 1984.

2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1978.

3. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. М., 1996.

4. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы. М., 1978.

7. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника. Н. Новгород, 1998.

Занятие № 9

Тема занятия: «Адгезивные мостовидные протезы. Мостовидные протезы применяемые при резком наклоне зубов».

Цель занятия: изучить конструктивные особенности адгезивных мостовидных протезов и протезов применяющихся при резком наклоне зубов

Контрольные вопросы по теме занятия

I. Показания к изготовлению адгезивных протезов.

II. Клинико-лабораторные этапы изготовления адгезивных протезов.

III. Показания к изготовлению мостовидных протезов при резком наклоне зубов.

IV. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов при резком наклоне зубов.

Содержание занятия

I. Показания к изготовлению адгезивных протезов

а) как мостовидные протезы, замещающие малые, в 1—2 зуба, дефекты в переднем и боковом отделах зубного ряда;

б) как вестибулярные пластмассовые (фарфоровые) пластинки при цветовых дефектах эмали передних зубов;

в) в виде несъемных шин при заболеваниях пародонта, когда контакт края искусственной коронки с десной нежелателен, а применение экваторных коронок не показано по эстетическим соображениям;

г) в качестве непосредственных протезов;

д) как шины, фиксирующие зубы после их ортодонтического перемещения;

е) в виде вкладок в пределах эмали на опорные зубы для кламмеров частичных съемных протезов;

ж) в виде протезов с односторонней опорой для за­мещения 1—2 зубов;

з) как вкладки в пределах эмали для протезиро­вания поверхностных кариозных полостей;

и) в качестве аттачменов для съемных протезов;

к) в виде различных комбинаций с традиционными микропротезами;

л) как вкладки в пределах эмали, предотвращаю­щие дальнейшее стирание зубов (при металлокерамических антагонистах);

м) как накладки на опорные зубы, укрепляющие рельс для съемного протеза;

н) категорический и безапелляционный отказ больных от препарирования зубов из-за страха перед болью или вследствие нежелания покрывать интактные зубы искусственными коронками.

II. Подготовка полости рта и сводится к созданию места для охватывающих и окклюзионных накладок и обеспечению параллельности контактных поверхностей опорных зубов. Для этого проводят консервативную, в пределах эмали, обработку зубов инструментами с алмазным покрытием с целью достижения лучшей адгезии композита к эмали, создания единственного пути введения адгезивного протеза и увеличения площади поверхности его опорно-удерживающих накладок.

После указанных мероприятий получают оттиск (силиконовыми массами) и отливают модели, которые загипсовывают в артикулятор. Рабочую модель изучают в параллелометре методом выбора, наносят рисунок каркаса адгезивного протеза, устраняют поднутрения и после этого по обычной методике дублируют ее. На полученную огнеупорную модель переносят чертеж каркаса и приступают к моделированию цветным воском. Моделировка должна быть точной и тонкой с учетом окклюзионных взаимоотношений с зубами антагонистами, предусматривающей, чтобы будущий протез после обработки для лучшей стабильности имел толщину 0,5—0,6 мм. Как правило, при обработке сошлифовывается 0,2 мм. По краям анкер (опорная часть) должен быть еще более тонким для плавности перехода к твердым тканям. Ложе для пластмассовой или фарфоровой облицовки создается в зависимости от материала по общепринятой методике.

Литье из кобальтохромового или другого сплава осуществляется на огнеупорной модели обычным способом. После удаления литников полученный металлический каркас обрабатывают в пескоструйном аппарате, припасовывают на модели, оставляя нетронутой внутреннюю поверхность и убирая излишки металла только с наружной поверхности. В клинике каркас адгезивного протеза припасовывают с учетом окклюзионных взаимоотношений и помня о том, что он должен сниматься только в одном направлении. После этого полируют наружную поверхность каркаса и изготавливают пластмассовую облицовку. В случае изготовления облицовки из керамики металлическую часть протеза полируют после обжига и припасовки в полости рта.

Подготовку опорных зубов перед фиксацией на них адгезивного мостовидного протеза проводят следующим образом. Соприкасающиеся поверхности зубов в течение 30 секунд тщательно обрабатывают 3% перекисью водорода, сушат ватными шариками и только после этого приступают к протравке кислотой, входящей в комплект композиционного материала. Протравку проводят в течение 50—60 секунд, после чего промывают проточной водой такое же время и сушат теплым воздухом (высушивание должно быть абсолютным). В случае отсутствия матовости эмали процедуру повторяют. С целью исключения попадания материала в межзубные промежутки в последние вводят маленькие ватные турунды.

На протравленную поверхность опорных зубов и вну­треннюю шероховатую поверхность каркаса адгезивного протеза наносят втирающими движениями тонким слоем композиционный материал и удерживают в необходимом положении до полного затвердевания (6—8 минут). Затем излишки композита сошлифовывают головкой с алмазным покрытием, удаляют из межзубных промежутков ватные турунды и полируют места перехода металла к эмали опорных зубов резиновыми кругами. Завершающим этапом протезирования является тщательный контроль окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Больному дают рекомендации по гигиене полости рта. Пациента назначают через 5 дней для контрольного осмотра. Больные, лечение которых проводилось с применением адгезивного протеза, подлежат диспансерному наблюдению.

III. Показания к изготовлению мостовидных протезов при резком наклоне зубов

а) наличие одно-двусторонних включенных дефектов нижней челюсти, образовавшихся в результате потери одного или двух зубов;

б) угол конвергенции опорных зубов более 20 °С;

в) наличие треугольного пространства между жеватель­ной поверхностью наклонного зуба и антагонистами;

г) большой и средней высоты клинические коронки опорных зубов;

д) здоровый пародонт опорных зубов.

IV. Протезирование мостовидными протезами при деформациях зубных рядов, вызванных медиальным наклоном моляров.

Протезирование дефектов зубных рядов мостовидными протезами при данной клинической картине показано при безуспешности других методов устранения окклюзионных нарушений. Цель протезирования в подобных клинических условиях — не просто замещение дефекта, а устранение окклюзионных нару­шений и профилактика возможных осложнений, связанных с ними (нарушение экскурсий нижней челюсти, функций височнонижнечелюстного сустава, функциональной перегрузки пародонта).

Методы протезирования имеют свои особенности. Нарушение параллельности зубов делает невозможным обычное протезирование. Иногда это препятствие удается устранить препарированием зуба после девитализации пульпы. При резком наклоне создать параллельность указанным способом нельзя, так как приходится удалять большой слой твердых тканей, после чего зуб по существу не может быть использован в качестве опоры.

В этих клинических условиях применяют мостовидные протезы особой конструкции. Их особенности заключаются в том, что одна из опор мостовидного протеза соединяется с наклонившимся зубом своеобразным сочленением (рис. 28).

Рис. 28. Виды мостовидных протезов при медиальном наклоне моляров.

протез укреплен: а — коронкой и кольцевым кламмером; б — коронкой и кламмером; в — литой коронкой и вкладкой; г — литой коронкой и вкладкой во вкладке.

Мостовидные протезы при конвергенции и дивергенции опорных зубов.

Вкладки как опорные элементы могут применяться также и тем пациентам, у которых при малом дефекте зубного ряда произошла деформация из-за мезио-ди-стального смещения зубов, именуемая конвергенцией (рис. 29). При этом применяется мостовидный протез с вкладкой во вкладке. Для изготовления такой конструкции в клинике препарируют зуб, не имеющий смещения, под металлическую коронку, а в зубе, смещенном в сторону дефекта, полость для вкладки.

Рис. 29. Дефект зубного ряда до деформации (слева)

и конвергенция зубов (справа).

В лаборатории изготавливают коронку на зуб без смещения и моделируют вкладку на зубе, имеющем смещение. При этом на жевательной поверхности восковой репродукции вкладки формируют полость «ласточкин хвост» для второй вкладки от тела протеза. После замены восковой репродукции вкладки металлом ее припасовывают в полости зуба и снимают слепок, в который переходят вкладка и коронка несме­щенного зуба. На модели техник моделирует тело про­теза, дистальный конец которого заканчивается вкладкой, соответствующей форме полости во вкладке. После замены металлом тело протеза припаивают к полной металлической коронке, и протез укрепляют на опорных зубах цементом.

Большая точность прилегания вкладки во вкладке достигается, если вкладку в зубе фиксируют цементом, а затем снимают слепок с помощью кольца и эластической массы, заканчивая получением общего слепка со всей челюсти гипсом. На полученной комбинированной модели, где зуб с вкладкой отлит из металла или супергипса, производят вышеописанную операцию дальнейшего изготовления протеза.

Аргументом в пользу такого решения является также сокращение объема препарирования и сохранение зуба недепульпированным, что особенно важно у пациентов с плохим состоянием здоровья. Такой протез часто называют составным или разборным.

С мезиальной поверхности дистально стоящего зуба срезается такое количество тканей, чтобы она была параллельна продольной оси мезиально расположенного зуба. А это в свою очередь, как правило, вызывает необходимость депульпирования. Аналогичная ситуация и при дивергенции опорных зубов; только при этом требуется значительное сошлифовывание дистальной поверхности для создания ее параллельности с продольной осью зуба, мезиально ограничивающего дефект (рис.30, 31).

Кроме вышеупомянутых вкладок в разборных мостовидных протезах в качестве одного из опорных элементов на конвергирующие (дивергирующие) зубы можно применять экваторные коронки, опорно-удерживающие кламмера и др. При изготовлении мостовидного протеза с опорно-удерживающим кламмером наклоненный зуб в зависимости от показаний может быть покрыт коронкой или нет.

При покрытии наклоненного зуба металлической коронкой препарирование его производят без создания параллельности стенок оси наклоненного зуба и второму опорному зубу (стоящему без наклона).

Промежуточную часть протеза моделируют обычным способом (за исключением дополнительного моделирования на коронку наклоненного зуба опорно-удерживающего кламмера). При этом окклюзионную накладку располагают в мезиальной фиссуре, а плечи кламмера — на уровне межевой линии. После замены воска металлом производят припасовку тела протеза к коронкам опорных зубов, склеивание воском и спаивание с коронкой прямо стоящего зуба. Укрепление готового протеза на опорных зубах с помощью цемента осуществляют в определенной последовательности. Вначале устанавли­вают коронку с цементом на наклонный зуб, затем остальную часть протеза и, не дожидаясь затвердевания цемента, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии.

Рис. 32. Телескопические мостовидные протезы. Показано создание параллельности опорных зубов за счет внутренней коронки (а). Внутренняя коронка и мостовидный протез (б).

При дефекте зубного ряда с наклоненными в его сторону зубами (чаще всего мезиальном наклоне шестых и седьмых) можно применять мостовидные протезы с телескопической системой фиксации (рис. 32, 33). Телескопические коронки состоят из двух частей: первая (внутренняя) должна плотно покрывать наклоненный опорный зуб и быть параллельной второму – мезиально расположенному опорному зубу. Под внутреннюю коронку можно провести для создания параллельности незначительное препарирование. Жевательная поверхность внутренней коронки моделируется в зависимости от величины окклюзионного пространства.

Для исключения функциональной перегрузки наклоненного зуба можно использовать съемный мостовидный протез при мезиальном наклоне нижнего моляра с углом конвергенции опорных зубов свыше 20°. Протез состоит из полной металлической коронки на наклоненном зубе со шлицевыми канавками на щечной и язычной поверхностях, расположенными параллельно продольной оси отвесно стоящего зуба; телескопических коронок на впереди стоящем, не имеющем смещения зубе и промежуточной части протеза, соединенной на одном конце с наружной телескопической коронкой, а на другом — с сочленяющими элементами. Последний представляет собой расширенный опорно-удерживающий кламмер, на внутренних поверхностях плеч которого имеются выступы для соединения со шлицами опорного элемента. Окклюзионная накладка кламмера опирается на наклоненную площадку опорного элемента и восполняет треугольное пространство между жевательной поверхностью опорного зуба и зубами-антагонистами.

Литература

1. Петрикас О.А. Современные щадящие методы исправления дефектов зубного ряда. Ч. 1 (Современные адгезивные технологии: адгезивные мостовидные протезы, понтики, адгезивные шины). Научно-практический журнал «Новое в стоматологии» №5/98(65); стр.65-77.

2. Радлинский С. Адгезивные мостовидные конструкции. журнал «Цент Арт» №2/98; стр. 28-40.

3. Петрикас О.А. Современные щадящие методы исправления дефектов зубных рядов. Ч. 2 (Отбеливание зубов, виниры). Научно-практический журнал «Новое в стоматологии» №6/98(66);стр. 18-48.

Занятие № 10

Тема занятия: Ошибки и осложнения при изготовлении мостовидных протезов.

Цель занятия: изучить ошибки и осложнения возникающие при изготовлении мостовидных протезов.

Контрольные вопросы по теме занятия

I. Врачебные ошибки на этапах изготовления мостовидных протезов.

II. Лабораторные ошибки на этапах изготовления мостовидных протезов.

Содержание занятия

I. Ошибки могут возникать на любом этапе изготовления мостовидных протезов. В зависимости от характера последствий различают:

1) ошибки, не вызывающие клинических осложнений;

2) ошибки, приводящие к обратимым клиническим осложнениям;

3) ошибки, обусловливающие необратимые клинические осложнения (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта).

С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополагающий врачебный этап составление плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и установлении диагноза. На этом этапе возможны:

1) неправильный выбор показаний к изготовлению мостовидных протезов;

2) выбор неправильной конструкции мостовидных протезов;

3) нарушение этапности лечения.

Наиболее частая ошибка – расширение показаний к применению мостовидных протезов при больших дефектах зубных рядов и неправильный выбор количества опорных зубов. Нередко мостовидные протезы изготавливаются при отсутствии четырех боковых зубов (обоих премоляров, первого и второго моляра). В таких случаях может возникнуть функциональная травматическая перегрузка опорных зубов, которая с течением времени приводит к патологическим изменениям в тканях пародонта (нарушению кровообращения, резорбции костной ткани лунок, разрушению периодонта, расширению периодонтальной щели, деструктивным изменениям в нервных волокнах, к поражению пульпы и верхушечного периодонта и др.), расшатыванию и потере зубов. Возможность перегрузки и усугубления тяжелых патологических изменений в тканях пародонта резко возрастает при глубоком снижающемся прикусе и поражении маргинального пародонта. Поэтому при подобных условиях мостовидный протез противопоказан. Лишь в исключительных случаях при одностороннем включенном дефекте зубного ряда (если имеется интактный пародонт опорных зубов, нормальный прикус, искусственные антагонисты в виде съемного протеза) можно применить мостовидный протез. При этом целесообразно моделировать узкую жевательную поверхность промежуточной части мостовидного протеза, а для усиления опор подключить еще и боковой резец.

Серьезной врачебной ошибкой, приводящей к тяжелым осложнениям, является применение мостовидного протеза с опорой на боковой резец и второй премоляр при отсутствии клыка и первого премоляра. В подобных случаях возникает перегрузка опорных зубов, особенно более слабого бокового резца, которая через некоторое время после укрепления мостовидного протеза приводит к патологическим изменениям в тканях пародонта, расшатыванию и потере зубов. Тяжесть патологических изменений и скорость их развития возрастают с увеличением дефекта зубного ряда. Врачебные ошибки при определении количества опорных зубов в мостовидном протезе могут быть связаны также с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обычно они являются следствием недостаточно внимательного, поверхностного обследования больного. В связи с тем, что при дистрофической форме пародонтоза зубы остаются устойчивыми даже при атрофии костной ткани лунок более чем на 1/2 их длины, при осмотре таких пациентов без рентгенологического исследования нередко допускается неправильная оценка функционального состояния опорных зубов. Этому способствует и отсутствие выраженных воспалительных изменений в мягких тканях десны. В результате в мостовидный протез включается по одному зубу, ограничивающему включенный дефект с мезиальной и дистальной стороны, как при здоровом пародонте. При небольших дефектах зубных рядов после укрепления мостовидных протезов состояние пародонта некоторое время остается компенсированным. Но рано или поздно наступает декомпенсация в результате травматической перегрузки. Последняя приводит к усугублению патологического процесса, ускорению рассасывания костной ткани альвеолярного отростка, расшатыванию зубов и преждевременной их гибели. Декомпенсация и функциональная травматическая перегрузка зубов с тяжелыми последствиями наступают значительно быстрее при замещении больших по протяженности дефектов зубного ряда мостовидными протезами. Неправильная оценка состояния тканей пародонта и связанные с ней ошибки в выборе количества опорных зубов нередко имеют место и при воспалительно-дистрофической форме поражения маргинального пародонта. Для предупреждения подобных ошибок и тяжелых осложнений, связанных с ними, необходимо тщательно обследовать все зубы и окружающие их ткани не только клиническими методами, но и рентгенологически. Зубы с патологической подвижностью III степени и атрофией костной ткани лунок более чем на 1/2 их длины подлежат удалению. При подвижности I-II степени они могут быть сохранены и зашинированы. При определении количества опорных зубов мостовидного протеза целесообразно учитывать состояние опорных тканей зубов не только данной челюсти, но и антагонистов. Много осложнений возникает при нерациональном применении мостовидных протезов у пациентов с патологией окклюзии. Наиболее часто приводит к тяжелым осложнениям применение мостовидных протезов при больших двусторонних дефектах зубных рядов у больных с глубоким снижающимся прикусом. Особенно опасно такое лечение при сочетании глубокого снижающегося прикуса с пародонтозом, зубоальвеолярным удлинением на противоположной челюсти, бруксизмом и другими парафункциями, сопровождающимися смещениями нижней челюсти, а также дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава. Ортопедическое лечение такой патологии мостовидными протезами при отсутствии трех или четырех коренных зубов (премоляров и двух моляров), когда высота прикуса поднимается (восстанавливается) на двух или трех оставшихся зубах с каждой стороны, рано или поздно приведет к усугублению их функциональной травматической перегрузки. В результате этого патологические процессы в тканях пародонта, и особенно резорбция костной ткани альвеолярного отростка, будут катастрофически быстро нарастать, что в свою очередь приведет к внедрению и расшатыванию опорных зубов, дальнейшему снижению высоты прикуса, рецидиву и усугублению этой сложной патологии всей зубочелюстной системы (патология пародонта, жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов, парестезии, лицевые боли, секреторные расстройства и др.). Второй врачебной ошибкой этого же порядка является применение мостовидных протезов для нормализации соотношения передних зубов при прогеническом прикусе, сочетающемся с глубоким резцовым (обратным) перекрытием. При изготовлении мостовидного протеза в переднем отделе верхней зубной дуги поднимается высота прикуса, а резцы и клыки моделируются с вестибулярным наклоном. Это допустимо лишь при условии, когда высота физиологического покоя позволяет поднять прикус. Протезирование проводится одновременно на всем протяжении зубного ряда, при наличии достаточного количества естественных опорных зубов. Если же в боковых отделах осталось мало опорных зубов, а прикус поднимается на мостовидных протезах на значительную величину, может наступить снижение высоты прикуса в результате перегрузки опорных зубов. При этом передние зубы верхней челюсти окажутся в крайне неблагоприятных условиях. Они будут воспринимать не только чрезмерную по величине, но и ненормальную по направлению окклюзионную нагрузку. Последняя будет передаваться не по оси зубов, а под углом к ней. Горизонтальный компонент силы приведет к вывиху передних верхних зубов и функциональной травматической перегрузке пародонта, особенно вестибулярных стенок лунок. В результате нарушения трофики пародонта произойдет резорбция костной ткани передних стенок лунок этих зубов. Они приобретут патологическую подвижность и отклонятся в сторону губы, что еще больше усилит перегрузку, усугубит патологические изменения в тканях пародонта и ускорит их гибель.

Консольные несъемные протезы можно применять лишь при определенных условиях. Существует целый ряд противопоказаний к их применению, так как несъемные протезы с односторонней опорой могут быть причиной функциональной перегрузки, расшатывания и потери опорных зубов. Перегрузка пародонта опорных зубов при пользовании консольными протезами связана с отрицательным действием рычага (опрокидывающего момента) при вертикальной нагрузке и вращательного момента при действии горизонтальной силы. В результате ненормальной по направлению и чрезмерной по величине нагрузки на опорные зубы в тканях пародонта возникают патологические изменения, приводящие к расшатыванию и потере зубов.

Одна из серьезных врачебных ошибок - неправильное планирование конструкции протеза и расширение показаний к применению цельнолитых мостовидных протезов.

Применение цельнолитых мостовидных протезов при наличии хронического верхушечного периодонтита является грубой врачебной ошибкой, которая может привести к обострению патологического процесса. В этих случаях возникает необходимость снятия таких протезов, что чрезвычайно сложно и болезненно. Изготовление металлокерамических протезов при больших дефектах зубных рядов может привести к отколу фарфора от металлического каркаса. Применение цельнолитых протезов при парадонтозе, особенно в развившейся стадии, весьма рискованно. Если возникнет необходимость удаления одного из опорных зубов, то снятие мостовидного протеза может привести к окончательному расшатыванию и потере второго опорного зуба.

Одним из осложнений при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием: 1) травматического препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывность обработки зуба, сопровождающаяся резким перегревом, а следовательно, ожогом пульпы, отсутствие водяного или воздушного охлаждения, низкая скорость вращения режущего инструмента и др.); 2) травмы пульпы при невозможности клинически правильно судить о топографии пульповой камеры в связи с аномалией размеров, формы, положения зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном протезировании) препарированием.

Отдельную группу составляют ошибки, обусловленные препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). Возможны осложнения в виде: вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под мостовидными протезами. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием использования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезированных зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетельствуют высокие значения, получаемые при электроодонтодиаг-ностике (40—90 мкА). Для предупреждения этого осложнения перед повторным протезированием ранее препариро­ванные зубы необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депульпировать.

Причиной вторичного кариеса зубов под мостовидными протезами могут быть и ошибки, не связанные с препарированием: 1) ошибки при фиксации мостовидных протезов (крутой консистенции цемент или цемент средней густоты при большой (излишней) массе ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и оголению пришеечной препарированной части зуба); 2) некачественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии слепков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели и препарированного зуба), некачественное литье, механическое расширение коронки после усадки металла при припасовке на модели.

При препарировании зубов под мостовидные протезы независимо от состояния пульпы общим требованиям является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и размеров культи опорных зубов.

При чрезмерном укорочении препарируемого зуба в качестве осложнений часто могут наблюдаться расцементировка и плохая фиксация протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.

При недостаточном укорочении культи зуба возникает недостаточность окклюзионного пространства и, следовательно, локальная перегрузка протезированного зуба. При этом можно ожидать развития перегрузки пародонта опорного зуба или зуба-антагониста, либо перелома опорного зуба.

При изготовлении мостовидных протезов наиболее важна конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе МКП внутреннего напряжения и вследствие этого к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточному «досаживанию» протеза при фиксации вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. По данным большинства специалистов, оптимальной принято считать конусность препарированного зуба, равную 5 °. При чрезмерной конусности из-за стачивания ретенционных зон фиксации культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам.

Кроме того, препарирование зуба с образованием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техническую ошибку — моделировку металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия в отдаленные сроки после фиксации протезов из-за отсутствия металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направление сил жевательного давления.

Плохое проснятие контуров препарированного зуба возможно при использовании некачественного слепочного материала (следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов слепочных масс. Наиболее часто причинами изготовления некачественных мостовидных протезов являются плохое проснятие и отображение в слепке пришеечной зоны препарированного зуба. Это может быть следствием получения слепка сразу же после препарирования. Плохое проснятие пришеечной зоны возможно также при использовании в качестве второго слоя в двухслойных слепках эластичного материала недостаточной жидкотекучести без предварительной ретракции десны.

При получении двойного слепка возможна ошибка, проявляющаяся отслоением уточняющего слоя. К этому могут приводить: 1) при использовании в качестве основного слоя термопластических масс недостаточное высушивание первого слоя и отсутствие ретенционных пунктов в термопластическом подслое для удержания эластической массы. 2) при использовании эластичного первого слоя неправильное смешивание компонентов первого слоя и неполная полимеризация его, плохо высушенный первый слой слепка, недостаточное пространство для второго слоя.

Деформацию двойного слепка вызывается неполной полимеризации его слоев в результате неправильной дозировки или неправильного смешивания компонентов, раннего выведения слепка из полости рта и медленного стягивания слепка с зубов.

II. Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моделях возможно не только вследствие неточности слепков, но и как самостоятельная ошибка на этапе изготовления моделей, приводящая к несоответствию их слепкам:

1. Заполнение слепка очень жидким супергипсом приводит к увеличению его усадки, а следовательно, к изготовлению узких коронок.

2. Очень густой супергипс заполняет слепок с образованием пустот, раковин, пор.

Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркасов мостовидных протезов, проявляются на этапе их припасовке.

Широкие коронки — следствие чрезмерного нанесения слоев компенсационного лака.

Узкие коронки — следствие использования очень тонкого слоя компенсационного лака или моделировки без лака или других средств, компенсирующих литейную усадку металлического сплава.

Невозможность припасовки протеза наблюдается в случае деформации каркаса протеза при снятии восковой композиции с модели при штифтовке. Штифтовку восковой репродукции металлического каркаса следует проводить на модели и только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя. Деформация восковой композиции возможна и в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или недостаточна конусность опорных зубов. и при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного протеза легкоплавкого эластичного нежесткого воска.

Недоливы на коронках возникают из-за тонкой моделировки каркаса коронок.

Наиболее частыми можно считать следующие ошибки:

1) недостаточное обезжиривание восковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу вызывает образование наплывов;

2) очень тонкий слой обмазки или острые участки в формовочной массе приводят к ее расколу при прогреве и попаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят образование пустот, раковин, недолив;

3) неправильная штифтовка, необходимы индивидуальный питатель, подводимый к каждой единице диаметром 2,5 мм, и распределительный (объединительный) питатель диаметром от 3,5 мм. а также последующие литники, присоединяемые к основному стержню, сечение которого должно быть увеличено до 5 мм;

4) слишком быстрый подъем температуры до 250°С при прогреве муфеля без паузы приводит к возникновению трещин в формовочной массе;

5) недостаточно прогретый или успевший остыть муфель вызывает недолив и образование пустот в литье;

6) недостаточное расплавление металлического сплава или, наоборот, перегревание его, наличие инородных включений, загрязняющих сплав, являются причинами недолива, панцирности и других дефектов в каркасах;

7) недостаточный момент вращения литьевой центрифуги служит причиной недолива.

Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке металлокерамических протезов:

1) несоответствие цвета протеза цвету естественных зубов связано, во-первых, с подбором эталонов расцветки при искусственном освещении, сравнением неувлажненного эталона с цветом увлажненного естественного зуба;

2) тонкий слой керамического покрытия из-за недостаточного препарирования зуба или изготовления очень толстостенного каркаса;

3) просвечивание металлического каркаса, изменяющего цвет покрытия;

4) загрязнение порошка керамической массы в зуботехнической лаборатории при сильной запыленности рабочей комнаты.

5) несоответствие формы протезов может быть следствием моделирования без учета антагонистов вне прикуса, без артикулятора или при неправильной загипсовке в артикулятор и встречается, как правило, при восстановлении фронтального участка у больных с аномалийным прикусом.

Наиболее важным, значимым и характерным именно для МКП является осложне