Растворы для отбеливания нержавеющей стали.

Для отбеливания изделие погружают в нагретый до кипения раствор и кипятят около 1 мин. После этого протез извлекают из раствора, промывают в воде и обтирают от окалины. Отбеливание, особен­но в растворах №1 и 3, должно проводиться с осторожностью, так как одновременно происходит растворение стали. При составлении растворов сле­дует помнить одно из важных правил техники безо­пасности: серную кислоту лить в воду, а не наобо­рот.

После отбеливания и отделки протеза его шли­фуют различными кругами, фильцами, жесткими и мягкими щетками. После этого полируют, исполь­зуя различные пасты в зависимости от материала, из которого изготовлен мостовидный протез.

На этом заканчивается последний лаборатор­ный этап изготовления мостовидного паяного про­теза. После полировки протез промывают водой с мылом, затем спиртом и отправляют в клинику для припасовки в полости рта.

Этот клинический этап заключается в укреп­лении мостовидного протеза на опорных зубах. Несмотря на тщательную подготовку опорных зубов и припасовку коронок в полости рта, мостовидный протез не всегда удается наложить вследствие мел­ких неточностей, нарушающих параллельность опор­ных зубов.

При укреплении мостовидного протеза нужно тщательно высушить металлические коронки и опор­ные зубы спиртом, эфиром или теплым воздухом. Специальный висфатцемент для крепления мостовидных протезов замешивают до сметаноподобной консистенции и заполняют им коронки. Опорные зубы обкладывают ватными валиками и время от времени меняют их, сохраняя зубы сухими, вплоть до наложения протеза и затвердения цемента, в современных установках можно использовать слюноотсос. Затем избыток цемента осторожно снима­ют и смазывают края коронок и десневой край вазелином или специальным лаком для изоляции их от слюны. Больному рекомендуется не принимать пищи и не пить в течение двух часов.

Фиксация мостовидных протезов основывается на тех же принципах, что и коронок. В зависимости от того, какая из конструкций взята в качестве опоры, появляются некоторые различия в их зак­реплении цементом. Существуют особенности, ко­торые присущи методике фиксации только мосто­видных протезов. Они связаны с тем, что для фиксации мостовидных протезов необходимо одно­временно укреплять две-три, а иногда и более коро­нок, расположенных друг от друга на определенном расстоянии. Поэтому на обезжиривание и высуши­вание зубов требуется больше времени, хотя про­должительность отвердения цемента остается той же, что и при замешивании его для одной коронки. Наиболее частыми осложнениями при фиксации мостовидных протезов являются повышение при­куса и расцементирование опорных конструкций. Повышение прикуса происходит в связи с тем, что излишне отвердевший цемент не в полной мере выдавливается из-под коронки, а коронки расцементируются потому, что в них попадает слюна.

Таким образом, хорошая изоляция опорных зубов от слюны и быстрое наложение мостовидных про­тезов являются основными условиями успешного выполнения этой манипуляции.

Если после фиксации мостовидного протеза обнаружено разобщение прикуса вне мостовидного протеза, необходимо немедленно снять мостовидный протез и описанные манипуляции повторить заново.

III. Клинико-лабораторные этапы изготовления

мостовидного протеза с фасетками.

Моделирование промежуточной части мостовидного протеза, облицованного пластмассой (табл. 2), производится в начале так же, как и цельнометаллической. Потом осторожно шпателем (зуботехническим) вырезают вестибулярную стенку, углубляясь в толщу воска и создавая в ней ложе (не нарушая жевательную поверхность). В созданное углубление вводят восковые петли точно по центру каждого зуба. Созданное ложе в будущем явится местом для облицовки пластмассой. Отмоделированное тело мостовидного протеза снимается с модели, срезаются излишки воска со стороны, обращенной в полость рта.

Восковая конструкция отливается из металла по общепринятой методике.

Если промежуточная часть мостовидного протеза изготавливаются оральная из металла, а вестибулярная - из пластмассы (фасетки), то после спаивания конструкции и припасовки в полости рта, производится шлифовка и полировка протеза. Затем протез устанавливают на модель и воском моделируют вестибулярную часть тела мостовидного протеза, после чего производят припасовку протеза в кювету, выпаривают воск, формуют пластмассу ранее подобранного цвета по специальной расцветке для пластмассы, подвергают ее полимеризации. Затем извлекают протез из кюветы, обрабатывают и шлифуют. Готовый мостовидный протез с фасетками еще раз припасовывают в клинике, проверяя, чтобы фасетки не касались слизистой, во избежание пролежней.

При наличии нескольких дефектов трудно сопоставить модели для моделирования промежуточной части мостовидного протеза. В этом случае определяют центральную окклюзию при помощи восковых валиков, которые затем фиксируют и загипсовывают в окклюдатор. Установление зубных рядов в центральную окклюзию производится различно, что зависит от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения на челюсти.

При первом варианте имеется 3-х пунктный контакт зубов-антагонистов во фронтальном и двух боковых отделах, высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. В данном случае модели можно сложить в положении центральной окклюзии, ориентируясь на смыкание зубов-антагонистов.

При втором варианте зубы-антагонисты имеются, но контакты наблюдаются в одном или двух пунктах. В данном случае сложить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью восковых базисов с окклюзионными (прикусными ) валиками. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионных валиков и фиксации мезио-дистального положения нижней челюсти. Необходимо срезать либо наслаивать воск на восковые базисы, пока естественные зубы не сомкнутся в положении центральной окклюзии. Затем проводят фиксацию мезио-дистального соотношения (голова больного откинута назад, его просят кончиком языка коснуться задней границы верхнего воскового валика и проглотить слюну).

Третий вариант определения центральной окклюзии. Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (высота нижнего отделы лица не фиксирована). В данном случае определение центральной окклюзии заключается в установлении высоты нижнего отдела лица и фиксации центрального соотношения челюстей.

Наиболее точным методом определения высоты нижнего отдела лица .является анатомо-физиологическимй метод, основанный на определении высоты относительного физиологического покоя нижней челюсти, при котором отсутствует смыкание зубов верхней и нижней челюстей (в среднем эта величина составляет 2-3 мм). Определив высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя, на нее ориентируются в дальнейшем. Высота нижнего отдела лица с введенными в полость рта валиками в момент смыкания их должна быть на 2-3 мм меньше высоты относительного физиологического покоя.

После этого фиксируют мезио-дистальное положение челюстей

Протез должен свободно накладываться на свое место, не упираться в ту или иную часть на опорных пунктах, не оттягивая и не раздвигая зубов, между которыми он находится. Это чрезвычайно важно, так как в противном случае зубы эти травмируются. Вот почему не следует с силой накладывать мостовидные протезы, а лучше сошлифовать препятству­ющие части на опорных зубах, и тогда протез свободно наложится на свое место.

Как коронки, так и другие опорные элементы, заранее должны быть хорошо припасованы к своим опорным пунктам еще во время примерки их, но могут произойти некоторые изменения положения их при снятии оттиска и тогда они не так идеально сидят, как это было раньше, во время примерки. В таких случаях протез иногда даже не накладывается на свое место. Иногда причиной того, что протез не накладывается, может служить неправильная спай­ка частей протеза (смещение коронок), В таких случаях протез нужно распаять, повторно снять оттиск вместе с коронками во рту и вновь спаять их с телом протеза, но уже по новому оттиску и модели.

Части протеза, прилегающие к десневым краям, не должны быть острыми, врезываться и надавли­вать на мягкие ткани, ранить их .

Коронка или мосто­видный протез должны свободно и безболезненно накладываться на свои опорные пункты, боли не должно ощущаться и при смыкании челюстей, т. е. при надавливании на жевательную поверхность протеза.

Мостовидный протез ни в какой своей части не должен препятствовать артикуляции. Как раз в этом пункте чаще всего бывают серьезные упущения. Дело в том, что обычно в качестве опоры для протеза выбирают совершенно здоровые зубы, которые чрез­вычайно чувствительны к шлифовке. Между тем жевательная поверхность опорных зубов должна быть сошлифована на толщину коронки. Если принять во внимание, что опорными зубами чаще служат моля­ры и бикуспидаты, то станет ясно, что эти зубы, обладающие хорошо развитыми буграми, не так легко обработать шлифовкой, если пульпа жива. Это и является причиной нередкого повышения прикуса при мостовидных протезах. Необходимо указать, что даже самое незначительное повышение прикуса вле­чет за собой травму периодонта опорных зубов, так как вся сила давления при этом падает исключитель­но на эти зубы, и они, в конце концов, расшатывают­ся и становятся чувствительными при надавливании. Кроме того, в местах, где повышен прикус, антаго­нисты протирают коронки до обнажения жеватель­ной поверхности зубов, что опять-таки вредно для них, образуются места, способствующие задержива­нию пищевых остатков, которые собираются между коронкой и зубом, часто даже появляются боли от холода и тепла.

IV. Требования к мостовидному протезу, припасованному в полости рта. Когда протез наложен на опорные зубы, еще раз тщательно выверяют окклюзию. Все точки, мешаю­щие правильному смыканию зубных рядов, устра­няют путем сошлифовки металла. Если больной ощущает некоторую неловкость, то протез укрепля­ют искусственным дентином и оставляют в полости рта на 1—2 дня, после чего эти явления полностью исчезают. Если же жалобы не исчезают, необходимо еще раз проверить окклюзию, длину коронок, отно­шение искусственных зубов к слизистой оболочке альвеолярного отростка.

1. Литература

2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.И., Бычков В.А., Аль-Хаким Ахмед. Ортопедическая стоматология. – СГМА, 2000.

3. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология, издание 2-е, М., «Медицина», 1978.

4. Руководство по ортопедической стоматологии/ под редакцией Копейкина В.Н.. – М.: «Триада – Х», 1998 г.

5. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М.Безрукова. – М.: Медицина, 1998.

6. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.И. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. ВУЗов / Под ред. Проф. В.Н.Трезубова. – СПб.: Спец. Лит, 2001.

7. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология: Учебник. – 4-е издание, перераб. И доп. – СПб., 1994.

Занятие № 5

Тема занятия: «Ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов цельнолитыми мостовидными протезами».

Цель занятия: клинические методы исследования данной патологии.

Контрольные вопросы

I. Показания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов.

II. Принципы и методики препарирования зубов под цельнолитые мостовидные протезы. Методика создания придесневого уступа. Методы ретракции десны.

III. Методика получения двойного оттиска. Создание разборной модели.

IV. Моделировка каркаса мостовидного протеза.

V. Отливка цельнолитого мостовидного протеза.

VI. Припасовка в полости рта. Полировка и фиксация на цемент.

Содержание занятия

Цельнолитые мостовидные протезы получают все большее распространение из-за ряда преимуществ которые они имеют в сравнение с паяными.

Отсутствие припоя придает каркасам этих протезов высокую прочность и возможность точного моделирования окклюзиционной поверхностью одновременно опорных коронок и промежуточной части делает их более эффективными в функциональном отношении.

Основное преимущество цельнолитых протезов заключается в том, что с их помощью создается возможность обеспечить равно­мерное и плотное прилегание искусственных коронок к поверхности культи зуба, в том числе в пришеечной области. Это в свою очередь способствует фиксации протеза, поскольку фиксирующий цемент равномерно распределяется в зазоре между коронкой и культей зуба. Цельнолитые мостовидные протезы обладают гораздо большей прочностью из-за отсутствия паяных звеньев. Они исключают возможное раздражение слизистой оболочки, которое нередко возни­кает в участках прилежащих к местам пайки, а также явления гальванизма, что встречается у пациентов со штампованно-паяными протезами. При восстановлении высоты прикуса цельнолитые проте­зы занимают заданное положение, а литые коронки находятся в оптимальном отношении с маргинальным пародонтом, что исклю­чает ошибки в определении высоты окклюзии.

I. Основные показания к использованию цельнолитых несъ­емных протезов:

1. Повышенная стираемость твердых тканей зубов.

2. Дефекты зубных рядов в боковых отделах.

Методика протезирования цельнолитыми мостовидными протезами имеет свои особенности. Важным моментом в планировании конструкции цельнолитого мостовидного протеза является изучение диагностических моделей. Это позволяет определить наиболее рациональный путь введения мостовидного протеза и возможности экономного препарирования зубов. Целесообразно также провести рентгенологическое исследование опорных зубов для выяснения размеров и формы полости зуба, а также состояния пародонта. Больному делается снимок – ортопантомограмма.

Для изготовления диагностических моделей можно снять оттиски с верхней челюсти и нижней челюсти альгинатными массами (“Упин”, “Стомальгин” и др.). На полученных моделях при их составлении намечается будущая конструкция литого мостовидного протеза.

II. Особенностью препарирования зубов при изготовлении литых цельнометаллических и комбинированных мостовидных протезов является то, что производится более значи­тельное сошлифовывание твердых тканей зубов, чем при изготовлении штампованных коронок, т.е. не менее 1 мм со всех сторон. Это объясняется тем, что литая коронка тол­ще штампованной. Для этого культе зуба придают слабоконусную форму и в пришеечнои области формируют уступ.

Сошлифовывание должно производиться инструментами с алмазным покрытием. В процессе препарирования необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности, не допуская перегрева тканей зуба. С этой целью применяется прерывистая методика препарирования, и в обязательном порядке используется воздушно-водяное охлаждение на турбинных установках.

Препарирование зуба начинают с апроксимальных поверхностей с помощью сепарационного диска. Сошлифовывают контактные поверхности от режущего края до верхушек межзубных сосочков с образованием предварительного уступа с шириной 0,3-1,0 мм, под прямым углом к продольной оси зуба. Одновременно апроксимальные поверхности сводят на конус в сторону режущего края с углом конвергенции стенок по отношению к продольной оси зуба не более 7-10°. После этого кругом с алмазным покрытием или фасонной алмазной головкой укорачивают коронку по жевательной поверхности или режущему краю для достижения разобщения с зубами-антагонистами примерно на 1,5-2,0 мм, причем наклон сошлифованной поверхности у верхних фронтальных зубов с небной поверхности должен быть под углом 20-45°, для нижних зубов фронтальной группы такой же наклон с вестибулярной поверхности при ортогнатическом прикусе. После этого все внутренние линии культи зуба и ретенционные пункты должны быть сглажены.

Следующим этапом препарирования является сошлифовывание твердых тканей зуба в пришеечной области и формирование уступа (рис. 13). Образованию зоны уступа уделяют особое внимание. Расположение и форма уступа зависит от вида мостовидного протеза, от состояния тканей пародонта и возраста больного.

Уступ – это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, для равномерного распределения жевательной нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, создается равномерным по ширине. Неравномерная ширина его допускается при отсутствии условий в виде сужения боковых поверхностей.

Препарирование уступа должно производиться без травмирования десневого края с учетом физиологических параметров зубодесневого желобка, которые, как известно, не одинаковы не только у разных зубов, но и у одного и того же зуба в зависимости от поверхности.

Формирование уступа обеспечивает не только эстетичный вид данных мостовидных протезов, но и позволяет по-иному распределять жевательную нагрузку. В случае точного изготовления опорных коронок мостовидных протезов, когда искусственная коронка плавно переходит в корень, сохраняется возможность для физиологического очищения зубодесневого желобка, что в свою очередь снижает риск возникновения заболевания пародонта.

Рис 13. Разновидность придесневых уступов (а – прямой уступ; б – без уступа; в – уступ с выемкой; с – прямой уступ со скошенным краем; д – уступ с вершиной; e – скошенный).

Для врача очень важно во время препарирования уступа не травмировать круговую связку зуба, которая образует дно физиологического зубодесневого желобка, так как это может привести к убыли десневого края в месте травмы и в конечном счете неудачному результату протезирования.

Рис. 14. Сошлифовывание под краем десны	Рис. 15 Углубление уступа торцовым бором

Для точности и атравматичности следующих манипуляций предлагается производить ретракцию десны, предворяющую формирование уступа, при помощи ретракционных нитей. Во избежание травмирования круговой связки рекомендуется измерять индивидуальную глубину зубодесневой бороздки специальным инструментом или использовать методику двух нитей (тонкая ретракционная нить остается введенной в зубодесневую бороздку на протяжении всего препарирования уступа, предотвращая травму круговой связки вращающимся инструментом) (рис. 14, 15).

Возможен вариант препарирования зуба без уступа. В этом случае край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится “на нет” за счет керамического покрытия на участке погружения. Также практикуется методика создания не кругового, а частичного уступа. Выбор тактики принадлежит врачу и зависит от клинической картины.

Форма уступа может быть прямой (90°), под углом 135°, желобообразной, со скосом в 45° и символ уступа. Ширина уступа колеблется в пределах 0,3-1,2 мм. Располагаться уступ может в зависимости от выбранной методики на уровне слизистой десневого края, или же погружается под десневой край на глубину 0,3 мм в норме. При наличии патологических десневых карманов уступ формируется на большей глубине.

Ретракция десны производится при изготовлении данных протезов дважды: для избежания травмирования десневого края и круговой связки и для получения качественного оттиска. Для ретракции используются ретракционные нити (3 основных размера), импрегнированные вазоконстрикторами, неимпрегнированные и армированные тончайшей медной проволокой, а также ретракционные кольца (6 основных типоразмеров). Выбранная по размеру нить или кольцо вводят в десневой желобок на 10-15 минут, после чего нить извлекается и производится или доформирование уступа, или получение точного оттиска.

Методика двойного оттиска позволяет получить точный отпечаток как самих препарированных зубов, так и поддесневой части корня до дна десневого желобка. Она состоит из следующих этапов:

1. Снятие предварительного оттиска (первый слой).

2. Получение окончательного уточненного оттиска (второй слой).

Предварительный слепок снимают при помощи стандартной ложки с применением базисных масс (Сиэласт 05, Протесил, Оптосил, Стомафлекс, Спидэкс). Окончательный оттиск получают при помощи более жидких коррегирующих масс из этих же комплектов. Важно при получении такого оттиска создавать давление при наложении коррегирующей массы для того, чтобы жидкотекучая эластическая масса второго слоя проникала в зубодесневые желобки и заполняла место удаленных ретракционных нитей или колец, в достаточной степени создавая точный рабочий оттиск..).

По полученному двойному оттиску отливают модель из высокопрочного гипса и с помощью параллелометра проверяют параллельность опорных зубов. При необходимости производят дополнительное препарирование зубов и получают новый оттиск. Для предохранения пульпы от инфицирования, термических, химических и др. раздражителей зубы покрывают временными (провизорными) пластмассовыми коронками.

Т.к. литые мостовидные протезы не очень эстетичны, их желательно изготавливать в боковых отделах полости рта. По желанию больного готовый мостовидный протез можно покрыть нитрид-титановым сплавом.

В лаборатории поступивший оттиск подвергают стерилизации 3%-ным раствором марганцево-кислого калия в течение 5-7 минут. Затем слепок обезжиривают этиловым спиртом.

В лунки отпечатки отпрепарированных зубов устанавливаются спе­циальные конусы – хво­стовики, пружинящая часть которых фикси­рует хвостовик в слепке с помощью восковых заготовок. Для отливки комбинированной мо­дели применяют высо­копрочный гипс “супер­гипс” желтого цвета. Супергипсом на вибрационном столике заполняется оттиск выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается вазелином и обычным гипсом окончательно отливается модель.

После затвердения гипса освобождают комбиниро­ванную модель от слепка. С помощью гипсового ножа обрабатывают комбиниро­ванную модель и опреде­ляют в цокольной части ее местонахождение хвостовика. Лобзиком выпили­вают штампик зуба на глубину супергипса и легким постукиванием по хвосто­вику выталкивают штамп с хвостовиком. Важным моментом является обработка штампика зуба по контуру шейки и определение границы шейки зуба по периметру уступа (рис. 16).

IV. Моделировка каркаса мостовидного протеза.

В техлаборатории на изготовленной разборной модели моделируют каркас цельнолитого мостовидного протеза из моделировочного воска. Гипсовые культи опорных зубов покрывают лаком оставляя свободной от него пришеечную часть, тем самым обеспечивая точность прилегания литой коронки к пришеечной части культи зубы. Затем изготавливают на каждый опорный зуб по 2 два пластмассовых колпачка толщиной 1 (внутренний 0.1 мм второй 0.3 мм). Вместо внутреннего колпачка часто наносят на культю зуба 2 слоя лака. Первый колпачок предназначен для компенсации объемной усадки, и для прослойки цемента, второй для получения чистой поверхности, большей жесткости восковой репродукции и предупреждения ее деформации при формовке. Установив культи опорных зубов с колпачками на модели в прежнее положение моделируют остов с всего протеза из воска. После этого подготавливают восковую композицию мостовидного протеза к литью.

V. Отливка цельнолитого мостовидного протеза.

На оральной поверхности восковой заготовки мостовидного протеза создают литниково-питающую систему. При этом штифты с моделями резервуаров для сплава металла укрепляет на каждом звене протеза (длина штифта не более 5 мм. диаметр не более 2-3 мм.). Все муфты соединяют резервуарной полоской, которая придает восковой репродукции жесткость и предохраняет ее от деформации при снятии с рабочей модели. К резервуарной полоске прикрепляют штифты из воска, после выплавления которых в огнеупорной массе образуется каналы для прохождения расплавленного металла (рис. 6б). Восковую репродукцию осторожно снимают с модели, удаляют внутренние колпачки покрывающие культи зубов, оставляя наружные колпачки. Образовавшееся пространство от внутренних колпачков в литой коронке служит местом для цемента, фиксирующего изготовленный протез. Восковую конструкцию протеза устанавливают на отливочный конус, взвешивают, покрывают огнеупорной массой, сначала облицовочной, (состоящей из маршалита и гидролизованного этилсиликата) затем помешают в опоку и на вибростолике покрывают огнеупорной формовочной массой и помешают в муфельную печь для обжига до соломенного – желтого цвета при tº от 200 до 800 градусов в течении часа. Воск расплавляет, вытекает, выгорает и испаряется. Потом опоку помещают в высокочастотную литейную установку с центрифугой предварительно помести в тигель металл из которого будет отливаться конструкция и отливают. После отливки убирают формовочную массу, а облицовочную массу убирают в пескоструйном аппарате (рис. 6а), обрезают литники и припасовывают цельнолитой мостовидный протез сначала на модели, а затем в полости рта.

Припасовку цельноли­того каркаса начинают с оценки плотности прилегания края кар­каса коронки (при ме­таллокерамическом – колпачка) к линии ус­тупа или края коронки. Проверяют не балан­сирует ли каркас на модели. Визуально проверяют соответст­вие формы культи зуба на модели и во рту.

Если края коронки (колпачка) точно при­легают к культе зуба на модели и каркас не балансирует, то каркас надевают на культю препарируемых зубов. При правильно произведенном препарирова­нии каркас надевается легко. Если этого не происходит, то с помощью копировальной бумаги выявляют участки культи зуба, мешающие правильной припасовке каркаса и стачивают их после того, как каркас припасован, оценивают плотность прилегания внутренней поверхности коронки (колпачка) к культе зуба. С этой целью внутрь коронки вводят размешанную слепочную массу – сиэласт, тиодент. При точном прилегании каркаса, масса ложится тонким слоем в области уступа, на остальных участках слой массы равномерен по толщине (0,1-0,2 мм). Проверяют точность окклюзионных контактов. При всех движениях нижней челюсти межокклюзионная щель должна быть в пределах 1,5-2 мм на всем протяжении каркаса, промежуточная часть не доходит до слизистой альвеолярного гребня на 2 мм.

После припасовки в полости рта его полируют и фиксируют на временный цемент – «Провикол» или др. на 1-2 дня если все порядке, окончательно фиксируют на стеклоиномерный цемент.

Литература

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.И., Бычков В.А., Аль-Хаким Ахмед. Ортопедическая стоматология. – СГМА, 2000.

2. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология, издание 2-е, М., «Медицина», 1978.

3. Руководство по ортопедической стоматологии/ под редакцией Копейкина В.Н.. – М.: «Триада – Х», 1998 г.

4. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М.Безрукова. – М.: Медицина, 1998.

5. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.И. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. ВУЗов / Под ред. Проф. В.Н.Трезубова. – СПб.: Спец. Лит, 2001.

6.Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология: Учебник. – 4-е издание, перераб. И доп. – СПб., 1994.

Занятие № 6

Тема занятия: «Изготовление металлокерамических мостовидных протезов».

Цель занятия: изучить методы изготовления металлокерамического мостовидного протеза.

Контрольные вопросы

I. Показания к изготовлению металлокерамических мостовидных протезов.

II. Принципы и методика препарирования под металлокерамические мостовидные протезы.

III. Припасовка металлического каркаса в полости рта.

Содержание занятия

I. Основные показания к применению металлокерамических мостовидных протезов:

а) включенные дефекты фронтальной группы зубных рядов верхней или нижней челюсти;

б) эстетический дефект, аномалия развития и положения зубов фронтальной группы у взрослых, при невозможности устранения ортодонтическими методами;

в) несоответствие имеющихся мостовидных протезов эстетическим требова­ниям;

г) патологическая стираемость твердых тканей зубов;

д) аллергия к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.

К изготовлению металлокерамических протезов можно приступить только после всестороннего тщательного обследования пациента и полной подготовки зубочелюстной системы к протезированию. План ортопедического лечения и выбор конструкции протеза должны основываться на анализе и учете морфологического и функционального состояния зубочелюстной системы и качества ее терапевтической, хирургической и ортопеди­ческой подготовки.

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических протезов:

II. Препарирование должно проводиться с воздушно-водя­ным охлаждением и под анестезией. Объем сошлифовываемых твердых тканей зуба определяется из расчета толщины металлического каркаса (не менее 0,3 мм) и слоя керамической облицовки (не менее 0,8 мм).

С вестибулярной, оральной, медиальной и дистальной сторон слой твердых тканей значительно тоньше, чем на жевательной поверхности боковых и на режущем крае передних зубов, поэтому на этих поверхностях рекомендуется сошлифовывать твердые ткани зубов на меньшую глубину, особенно в пришеечной зоне. Наименьшая толщина твердых тканей отмечается на оральной и вестибулярной поверхностях резцов нижней челюсти и боковых резцов верхней челюсти. С возрастом зоны безопас­ности расширяются за счет отложения вторичного дентина.

Препарирование опорных зубов начинают с сепарации контактных поверхностей алмазным диском или тонким цилиндрическим бором (рис. 18), затем укорачивают коронковую часть. При препарировании проксимальных поверхностей одновременно создают уступ под углом 90°, отступив от десневого края на 0,5—1,0 мм. Далее цилиндрическим крупнозернистым бором сошлифовывают твердые ткани на вестибулярной и оральной поверх­ностях. Торец бора при этом создает уступ, не доходя до десневого края на 0,5—1,0 мм. Затем цилиндрическим бором средней зернистости проводят ротационное препарирование, где сглаживают острые углы и участки переходов вестибулярной и оральной поверхности на проксимальные. Однов­ременно торцевой частью бора сглаживают уступ, делая его плавным и окончательно формируют его ниже десневого края на 0,5 мм.

Рис. 18. Последовательность препарирования опорного зуба для изготовления металлокерамического протеза: а — сепарация проксимальных поверхностей; 6 — укорочение коронковой части на 1/5 высоты, в — препарирование вестибулярной и оральной поверхностей; г — доведение пришеечного уступа до заданного уровня, д — опорный зуб после завершения препарирования

При препарировании опорных зубов необходимо сохранять анатомическую форму зуба в соответственно уменьшенном размере. Боковые поверхности зубов должны несколько конвергировать (5-7°) к жевательной поверхности или режущему краю. Угол конвергенции зависит от высоты коронок опорных зубов и количества последних. Применение внутриротового параллелометра при изготовлении металлокерамических протезов позволит провести рациональное пре­парирование твердых тканей опорных зубов.

Прежде чем формировать уступ, необходимо определить его форму (рис. 2). Уступ – это опорная площадка в пришеечной области, предназначенная для равномерного распределения жевательной нагрузки на корень зуба. Уступ должен быть равномерным по ширине и проходить по всему периметру зуба.

Вопрос соотношения металлокерамической коронки и десневого края является предметом дискуссий. Наиболее благоприятным для тканей краевого пародонта и гигиены полости рта является расположение края коронки на уровне десневого края. Однако в отдельных случаях у пациентов с широкой улыбкой и видимыми придесневыми участками расположение уступа и соответственно края металлокерамических коронок на передних зубах может быть поддесневым. В этих случаях при препарировании опорных зубов на вестибулярной поверхности и участках перехода ее на проксимальные поверхности уступ (и в последующем край коронки) допускается формировать под десной, но не более 1/2 глубины десневого желобка (кармана). Следует проводить пред­варительное измерение глубины десневого желобка (кармана) градуированным зондом, а затем планировать расположение уступа.

Рис. 19. Различные виды пришеечных уступов, предлагаемых специалистами при изготовлении металлокерамических протезов: а — под углом 135°; б — под углом 90°; в — под углом 90° со скосом 45°; г — желобообразный уступ; д – символ уступа

Перед снятием оттиска необходимо провести механическое или химическое расширение зубодесневого желобка с помощью импрегнационных нитей. Затем снимают двойные оттиски силиконовыми массами, с противоположной челюсти снимают вспомогательный оттиск.

Оттиски используют для изготовления моделей. Вспомогательную модель отливают из обычного гипса, а рабочую делают разборной комбинированной с опорными зубами из супергипса. Затем определяют центральное соотношение челюстей у пациента и гипсуют модели в артикуляторе.

III. Перед припасовкой цельнолитой каркас нужно внимательно о