ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА, REGIO BRACHII ANTERIOR

Внешние ориентиры. Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и лате­ральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы пле­ча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидно­грудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю локтевую область. По ходу медиальной борозды можно пальпиро­вать плечевую кость и здесь же прижать к ней плечевую артерию при кровотечении. По этой же причине наложение жгута наиболее эффективно именно в области плеча.

Границы. Верхняя граница области проходит по линии, соединя­ющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя граница проводится через точки, располо­женные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы со­ответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков.

Проекции на кожу главных сосудисто-нервных образований

Проекция a. brachialis и n. medianus проводится от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcusbicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия пле­чевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же ли­нии проецируется v. basilica.

Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проек­ции основного сосудисто-нервного пучка, а от точки между верх­ней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального надмыщелка (у основания надмыщелка).

N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в ниж­ней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качес­тве проекционной линии используют латеральную боковую грани­цу передней области плеча.)

Слои

Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная. В коже меди­альной поверхности верхней половины плеча разветвляется меди­альный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, из меди­ального пучка плечевого сплетения.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она об­разует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо.

Поверхностные образования области: с медиальной стороны (вдоль sulcus bicipitalis medialis) в нижней трети плеча располага­ется медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви п. cutaneus antebrachii medialis. С латеральной стороны, вдоль sulcus bicipitalis lateralis, на всем ее протяжении проходит латераль­ная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis.

Собственная фасция, fascia brachii, окружает плечо целиком. На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него выходит п. cutaneus antebrachii medialis.

От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные пе­регородки (septa intermusculare laterale et mediale), в результате чего на плече образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.

Стенками переднего фасциального ложа плеча, compartimentum brachii anterius, являются: спереди — собственная фасция, сзади — плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными пере­городками.

Содержимым переднего ложа являются мышцы: лежащие глубже клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча), короткая головка двуг­лавой мышцы плеча и плечевая (две нижние трети плеча), а поверх­ностно — длинная головка двуглавой мышцы плеча. Плечевую мыш­цу, или мышцу Кассерио, покрывает глубокая фасция.

С внутренней стороны сначала клювовидно-плечевой, а затем двуглавой мышцы плеча на всем ее протяжении в фасциальном фут­ляре, образованном за счет медиальной межмышечной перегород­ки, располагается основной сосудисто-нервный пучок области — плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв.

Заднее фасциалыюе ложе плеча, conipartirnenturn brachii posterius, ограничено спереди плечевой костью с перегородками, сзади — собственной фасцией. В заднем ложе располагается m. triceps brachii.

Топография сосудов и нервов переднегофасциального ложа

В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артери­ей латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее — n. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от основного пучка наиболее медиально и поверхностно лежит v. basilica, кото­рая присоединяется к пучку на границе верхней и средней трети, сразу по выходе из канала Пирогова. В верхней трети плеча эта вена впадает либо в одну из плечевых вен, либо переходит в под­мышечную область и впадает в подмышечную вену.

N. musculocutaneus выходит с латеральной стороны клювовид­но-плечевой мышцы, которую он прободает на пути из подмышеч­ной ямки на переднюю поверхность плеча, и уходит под длинную головку двуглавой мышцы плеча, а на границе со средней третью ложится на глубокую фасцию, покрывающую плечевую мышцу. На своем пути он отдает ветви ко всем мышцам переднего фасци­ального ложа.

На границе передней области плеча и подмышечной области сразу ниже нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины позади артерии определяется крупный ствол n. radialis. Почти сра­зу он направляется в заднее фасциальное ложе между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы плеча.

Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь — глубокую артерию плеча, a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв.

В средней трети плеча п. medianus располагается спереди от пле­чевой артерии (перекрещивая ее).

N. ulnaris смещается еще более медиально от артерии и на гра­нице с верхней третью прободает медиальную межмышечную пе­регородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и а. collateralis ulnaris superior.

N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасци­альное ложе, входя в расщепление собственной фасции (канал Пи­рогова), откуда в подфасциальное пространство выходит v. basilica.

N. musculocutaneus направляется косо сверху вниз и изнутри кнаружи между двуглавой и плечевой мышцами.

В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии, но рядом с ней. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior. Она идет косо вниз по поверхности плечевой мышцы в локтевую область (название артерии не связано с локтевым нервом, которого в переднем ложе уже нет, а обозна­чает лишь локтевую сторону конечности), где принимает участие в образовании локтевой коллатеральной сети.

С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis. который прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в пере­днее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и лате­ральной головкой трехглавой. На границе с локтевой областью он лежит столь же глубоко, но уже между плечевой и плечелучевой мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровожде­нии лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, — ко­нечной ветви a. profunda brachii.

Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название «латераль­ный кожный нерв предплечья», n. cutaneus antebrachii lateralis. Из- под собственной фасции в подкожную клетчатку он выходит дистальнее, в пределах передней локтевой области.

Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами (ближе всего к кости), срединный нерв и мышечно-кожный нерв. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Остальные сосудисто-нервные образования переходят либо в заднее ложе (лучевой нерв с глубокой артерией плеча в верхней трети, локтевой нерв с верхней локтевой коллатеральной артерией в нижней трети), либо в под­кожную клетчатку плеча.