Острый ларинготрахеит.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) по-прежнему занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. Одним из частых и тяжелых проявлений ОРВИ, сопровождающихся расстройствами дыхания, является острый стенозирующий ларинготрахеит - ОСЛТ . Наиболее часто ОСЛТ развивается у детей второго и третьего года жизни (более 50% заболевших), несколько реже - в грудном возрасте (6 - 12 месяцев) и на четвертом году жизни.

Этиология. В возникновении заболевания ведущая роль принадлежит вирусам гриппа, парагриппа, адено- и респираторно-синцитиальным, а также вирусно-вирусным ассоциациям. Превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус парагриппа. На его долю приходится примерно половина всех вирусных ОСЛТ. Наряду с вирусами в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ОСЛТ большую роль играет бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования.

Предрасполагающие факторы. Анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. В слизистой оболочке и подслизистой основе - обилие лимфоидной ткани с большим количеством тучных клеток, сосудов и со слабым развитием эластических волокон. Неблагоприятные фоновые факторы: аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы); лекарственная аллергия; врожденный стридор; паратрофия; родовая травма, роды путем кесарева сечения; поствакцинальный период; сенсибилизация предшествующими частыми ОРВИ.

Клиника. Изменение тембра и осиплость голоса соотносятся со степенью отека слизистой гортани. Осиплость нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии - неспособности к фонации, когда возможна только артикуляция (шепотная речь). Мокрота в просвете гортани препятствует работе голосовых связок и обуславливает охриплость голоса, тогда как спазм мыщц гортани влияет на изменение его тембра (от незначительной осиплости до афонии в течение нескольких секунд).

Кашель при ОСЛТ грубый, "лающий", короткий, отрывистый. Специфическая звуковая окраска кашля, его высота является отражением выраженности явления спазма мышц гортани: чем выше кашель, тем больше превалирует спазм мышщ. Громкость его обусловлена степенью отека слизистой оболочки: чем больше отек, тем тише кашель.

Стенотическое дыхание является ведущим симптомом, обусловленным затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох удлинен и затруднен, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает шумный, "пилящий" характер. Умеренно выраженные явления стеноза гортани сопровождаются инспираторным типом одышки (затруднен вдох). Переход инспираторной одышки в смешанную говорит о нарастании степени тяжести стеноза. Рост сопротивления дыханию, обусловленный стенозированием просвета верхних дыхательных путей, приводит к активизации работы дыхательной мускулатуры и втяжению уступчивых мест грудной клетки.

Начало заболевания острое, часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного дыхания, становится беспокойным. При ОРВИ круп может развиваться в различные сроки от начала заболевания и иногда бывает первым и единственным его проявлением. В практической работе важно отличать степень стеноза гортани от стадии крупа. Степень стеноза отражает выраженность дыхательной недостаточности, тогда как стадии крупа характеризуют динамику развития заболевания. Стадийное развитие крупа характерно для дифтерии гортани, но не свойственно ОСЛТ при ОРВИ.

Стеноз 1-й степени (компенсированный).

При беспокойстве, физической нагрузке отмечается нарастание глубины и шумности дыхания, появляется инспираторная одышка. Клинические признаки гипоксемии (понижение содержания кислорода в крови) отсутствуют. Продолжительность стеноза гортани от нескольких часов до 1-2 суток.

Стеноз 2-й степени (субкомпенсированный).

Усиление всех клинических симптомов ОСЛТ. Характерное стенотическое дыхание хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Инспираторная одышка постоянная. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки в покое, усиливающееся при напряжении. Дети обычно возбуждены, беспокойны, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляется периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля, тахикардия.

Стеноз 3-й степени (декомпенсированный).

Общее состояние тяжелое. Выраженное беспокойство, сопровождающееся чувством страха, сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший, но полной афонии не наблюдается. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере нарастания сужения просвета гортани, становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера. Дыхание шумное, частое, с резким втяжением уступчивых мест грудной клетки. При этом следует обратить внимание на выраженность западения нижнего конца грудины, которое может появиться уже при 2-й степени и резко усиливается при 3-й степени стеноза гортани. По мере нарастания стенозирования дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы. Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Аускультативно над легкими выслушиваются вначале грубые хрипы проводного характера, затем равномерное ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс парадоксальный (выпадение пульсовой волны на вдохе). Может регистрироваться артериальная гипотензия.

Стеноз 4-й степени (асфиксия).

Состояние крайне тяжелое, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с периодическими апноэ. Тоны сердца глухие, возникает брадикардия, а затем асистолия. Кроме обструктивной дыхательной недостаточности тяжесть состояния определяется выраженностью токсикоза, присоединением осложнений.

Осложнения. Наиболее частым и независящим от степени стеноза гортани осложнением ОСЛТ является обструктивный бронхит. При декомпенсированном (3-я степень) стенозе часто развивается гнойный ларинготрахеобронхит (1/3 пациентов) и пневмония. Возможны также бактериальные отиты, синуситы, лакунарная ангина, гнойный конъюнктивит, гнойный менингит. Присоединение пневмонии является ведущей причиной смерти при вирусном крупе.

Оказание помощи. Необходимым условием успешного лечения стенозирующих ларинготрахеитов является обязательная ранняя госпитализация больных в специализированное отделение по ведению больных с ОСЛТ или в детское (инфекционное) отделение при наличии отделения реанимации и интенсивной терапии.

Этиотропная терапия ОСЛТ при ОРВИ предполагает: воздействие на вирус (противовирусные препараты); использование факторов неспецифической защиты (интерфероны); воздействие на иммунитет.

Эффективность противовирусной терапии возрастает обратно пропорционально тяжести крупа. При компенсированном крупе и яркой клинике ОРВИ использование противовирусных средств более целесообразно, чем при суб- и декомпенсированном стенозирующем ларинготрахеите. Антибактериальная терапия назначается при тяжелом стенозе гортани и в случае присоединения бактериальных осложнений. Целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия.

Для устранения отечного компонента используются кортикостероиды, антигистаминные препараты.

Показанием для включения глюкокортикоидов в терапию ОСЛТ являются суб- и декомпенсированные стенозы гортани. Кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон) назначаются парентерально и в ингаляциях (гидрокортизон). Включение антигистаминных препаратов (Н1-гистаминолитики) целесообразно в случаях, когда глюкокортикоиды не показаны (компенсированный стеноз гортани) или после отмены стероидной терапии. Для оказания неотложной помощи при стенозе 1-й степени могут быть использованы блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения: прометазин, дифенилгидрамин, клемастин, хлоропирамин, которые могут вводиться парентерально. У детей с неблагоприятным аллергологическим анамнезом оправдано включение в комплексную терапию компенсированного стеноза гортани Н1-гистаминолитика 2-го поколения - лоратадина.

Фармакологическое воздействие на спазматический компонент может быть реализовано применением спазмолитиков (аминофиллин, производные изохинолина).

Для улучшения реологических свойств мокроты показано назначение внутрь отхаркивающих препаратов, обладающих секретолитическим и секретомоторным действием (алтей, солодка, йодид калия и натрия, натрия бензоат, натрия гидрокарбонат и др.). Использование современных муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол, бромгексин) оправдано в терапии тяжелых форм ОСЛТ, при развитии гнойного ларинготрахеита, пневмонии. При стенозе гортани 1-й степени показано теплое питье, молоко с содой или "Боржоми", отвары отхаркивающих трав.

Назначение противокашлевых средств - преноксдиазина, глауцина, окселадина, бутамирата оправдано для подавления изнуряющего, приступообразного кашля, который не купируется на фоне ингаляционной и седативной терапии.

Отвлекающая терапия может быть широко использована на догоспитальном этапе, когда нет возможности назначить более эффективные лечебные мероприятия. Предпочтение отдается теплым укутываниям и теплым (горячим) ножным ваннам. Успешное лечение детей с ОСЛТ предполагает раннюю госпитализацию со своевременной и полноценной этиопатогенетической терапией.

Острый бронхит - воспаление слизистой оболочки бронхов. По течению болезни разли­чают острые и хронические бронхиты.

Бронхит редко встречается у детей как изолированное самостоятельное поражение. Чаще он возникает одновременно или как осложнение при поражении носоглотки, гортани, трахеи, являясь одним из проявлений вирусной инфекции. В ряде случаев бронхит предшествует, сопутствует или осложняет воспаление легких.

У детей старшего возраста затяжные и повторные бронхиты часто возникают при наличии воспалительных явлений в носоглотке, развивающихся в связи с нарушением правильного носового дыхания вследствие увеличения аденоидов, гипертрофии миндалин, поражения придаточных полостей носа, при наличии искривления носовой перегородки.

Этиология. Бронхит у детей отличается большим полиморфизмом , но чаще всего обусловлен вирусной инфекцией. Вирусная инфекция (вирус гриппа А, В, С, различные аденовирусы) играют большую роль в возникновении бронхита у детей. Стрептококк, пневмококк, стафилококк, палочка Афанасьева — Пфейффера также могут обусловить развитие бронхита.

Вирусная или микробная инфекция может быть также эндогенного происхождения. В развитии ее ведущее значение имеет понижение общей сопротивляемости организма ребенка, снижение барьерных функций слизистой оболочки верхних дыхательных путей при неблагоприятных условиях внешней среды, плохих бытовых условиях, значительных колебаниях метеорологических и климатических факторов.

Смешанная причина, при которой в дыхательные пути ребёнка проникает сначала инфекция вирусная, а затем и бактериальная.

Аллергия. Если у ребёнка наблюдается склонность к аллергическим реакциям на различные вещества, пыль, запахи химических препаратов, цветочная пыльца и др. Возникшая аллергическая реакция способна привести к раздражению слизистой оболочки бронхов.

Паразитарные инфекции.

Врождённые пороки дыхательных органов, сопровождаемые гнойными и воспалительными процессами в лёгких.

Несвоевременное и неправильное лечение начальных или острых проявлений бронхита может привести к возникновению хронической формы.

При полном отсутствии лечения острый бронхит у детей обязательно перейдёт в хроническую стадию, лечение которой является сложным и длительным.

Предрасполагающим фактором для возникновения бронхита является также охлаждение организма ребенка, связанное со значительными колебаниями температуры воздуха и повышенной влажностью или отсутствием рационального ухода и режима, а также недостаточное использование свежего воздуха. Особенно подвержены заболеванию бронхитом дети, которые с самого раннего возраста усиленно оберегаются от простуды и не получают поэтому закаливания.

Установлено, что вследствие иммунобиологических свойств и анатомо-физиологических особенностей детского организма и органов дыхания наибольшая поражаемость дыхательных путей отмечается в возрасте до

4 лет, наиболее тяжелое течение заболеваний органов дыхания — на первом году жизни.

Клиника. Начало заболевания чаще постепенное после предшествующего поражения верхних дыхательных путей. У ребенка наблюдается общее недомогание, возникают мышечные боли, нередко насморк, воспаление глотки, гортани, трахеи, чувство стеснения в груди, саднения за грудиной.

Повышается температура, ухудшается общее состояние ребенка. Значительное повышение температуры не типично для бронхита и всегда дает основание заподозрить развитие воспалительных явлений уже в самой легочной ткани. У ослабленных, пониженного питания детей первых месяцев жизни заболевание бронхитом может протекать без повышения температуры или с незначительной температурной реакцией.

Общие явления (плохое самочувствие, бледность, потеря аппетита) при бронхите выражены не резко.

Ведущим симптомом является кашель, вначале сухой, в дальнейшем влажный, но дети первых лет жизни обычно мокроту не откашливают, а заглатывают. Кашель особенно беспокоит ребенка ночью, когда он лежит. Мокрота сначала слизистая, а затем может наблюдаться слизисто-гнойная. При поражении крупных и средних бронхов одышка обычно отсутствует или же мало выражена.

При перкуссии отклонений от нормы не на­блюдается. При аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие или влажные хрипы разного калибра, в зависимости от характера поражения бронхов и локализации процесса.

Продолжительность болезни - от нескольких дней до 2-3 недель.

В периферической крови изменений может и не быть. При вирусной инфекции выявляют лейкопению, лимфоцитоз. Может быть небольшое увеличение СОЭ, а при присоединении бактериальной инфекции - нейтрофилёз, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенографии обнаруживают умеренное диффузное усиление лёгочного рисунка.

Особенности оказания помощи зависят от возраста больного, и от особенностей течения болезни. Лечить бронхит у ребенка можно в домашних условиях. Но если появляются симптомы интоксикации, высокая температура по вечерам (до 38 градусов), одышка, тогда необходима госпитализация в стационар. Особенно это касается детей младшего возраста (до 3-х лет). Если ребенок старше, лечение можно проводить и дома.

Больных детей следует изолировать в отдельной комнате, выделить им отдельную посуду и предметы ухода.

Воздух в комнате у ребенка, страдающего бронхитом, необходимо увлажнять.

Постельный режим до нормализации температуры тела.

Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета.

Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1).

Основной принцип лечения детей с бронхитами сводится к подавлению инфекционного начала, улучшению очищения бронхов и общей терапии. Ведущая роль принадлежит антибиотикотерапии. Адекватная антибиотикотерапия позволяет не только купировать симптомы острого воспаления, но и привести к удалению возбудителя, уменьшению длительности лечения и скорейшему выздоровлению.

Выбор стартового препарата осуществляют с учётом вероятной этиологии (причины) и чувствительности предполагаемого возбудителя к антимикробным препаратам. При этом всегда предпочтителен прием одного препарата и через рот. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора наиболее широко используют три группы антибиотиков, так называемые препараты "золотого стандарта": пенициллины (амоксициллин, ингибиторозащищенные пенициллины), цефалоспорины (II-III поколения) и макролиды.

При выраженной активности воспаления антибиотикотерапия проводится в режиме "ступенчатой" терапии. При этом антибиотики сначала назначаются парентерально (внутримышечно). При улучшении состояния больного (обычно через 3-5 суток) переходят на пероральный приём антибиотика.

Если на фоне терапии состояние ребенка улучшилось, снизилась температура, исчезли симптомы интоксикации, появился аппетит, ребёнок стал активнее, значит, выбор антибиотика был сделан правильно и лечение следует продолжить. Если улучшения нет или оно незначительно, следует сменить антибиотик. Показаниями для смены антибиотика или подключения второго препарата является клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений). В этом случае коррекцию терапии следует осуществлять с учётом результатов микробиологического исследования (посева) мокроты. Лечить бронхит нужно в комплексе, применяя, в случае необходимости, антибактериальную терапию с физметодами, включая особый режим питания и домашнего ухода.

Длительность антибактериального лечения, как правило, составляет 7 дней (при остром бронхите).

В последние годы в дополнение к оральному и парентеральному назначению антибиотиков стали использовать введение антибиотиков через небулайзер.

Одним из эффективных методов лечения является ингаляционная терапия. Кроме того, ингаляционная терапия способствует значительному уменьшению побочных эффектов от лекарственных препаратов, что особенно важно при лечении бронхита у детей.

Для восстановления носового дыхания используют различные сосудосуживающие препараты [нафазолин, ксилометазолин], в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами) только перед сном. Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, т. к. может привести к атрофии или, напротив, гипертрофии слизистой оболочки.

Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С. Препарат выбора – нестероидные противовоспалительные или парацетамол.

При лечении детей с бронхитами обязательно применяются средства, действие которых направлено на улучшение дренажной функции бронхов.

Широко применяются муколитические (разжижающие мокроту) препараты прямого действия - производные цистеина - тиолики (ацетилцистеин). Однако необходимо учитывать, что эти препараты должны назначаться только при значительно повышенных показателях вязкости мокроты, поскольку могут сделать секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхорреи и наводнения легких жидкой мокротой.

К мукоактивным препаратам непрямого (секретолитического) действия относят производные алкалоида вазицина - бромгексин и его метаболиты (амброксол) и мукорегуляторы на основе карбоцистеина. Препараты растительного происхождения (корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, травы термопсиса, чабреца), обладающие отхаркивающим эффектом рефлекторного действия, продолжают широко использоваться в практике комплексной терапии бронхитов.

Очень способствуют откашливанию регулярные ингаляции. Особенно щелочные (дышать содовым паром, если нет ингалятора).
Важными элементами комплексной терапии больных с бронхитами являются физиотерапевтические мероприятия, массаж, постуральный дренаж, лечебная физкультура.
Обычно, бронхит проходит за 2-3 недели. Но такой срок характерен лишь при своевременном лечении. К сожалению, в последние годы течение бронхитов и пневмонии несколько изменилось. Главное отличие – большая продолжительность заболевания – до 3-4-х недель.

Прогноз при обычном течении благоприятный.

Профилактика острого бронхита предусматривает ме­роприятия по закаливанию организма (утренняя гимнастика на свежем воздухе, мытье ног холодной водой, кратковременный холодный душ или купание перед сном), а также предупреждение инфекций и действия других вредных факторов, способствующих заболеванию (проветривание помещений, соблюдение правил личной гигиены, запрещение курения и т. д.).

Острая пневмония

Пневмония– острое инфекционное воспаление нижних дыхательных путей с обязательным вовлечением легочной ткани (альвеол, бронхиол).

Заболеваемостьпневмониями составляет около 15-20 на 1000 детей первого года жизни и около 5-6 - на 1000 детей старше 3 лет в год.

Пневмония может возникать как первичное заболевание или вторично, осложняя другие болезни.

Характер возбудителя и его лекарственная чувствительность во многом зависят от условий, в которых произошло инфицирование. Это делает целесообразным выделение следующих основных групп пневмоний. В каждой группе указаны наиболее вероятные возбудители:

· внебольничная пневмония: пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк, стрептококк, микоплазма, хламидии, легионелла, вирусы;

· внутрибольничная пневмония: стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, протей, псевдомонады, вирусы;

· при перинатальном инфицировании: хламидии, уреаплазма, цитомегаловирус, вирусы;

· у больных с иммунодефицитом: различные бактерии, пневмоцисты, грибы, цитомегаловирус, микобактерии, вирусы.

Этиология. Типичными бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний у детей являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, реже - Staphylococcus aureus; определенное значение имеют так называемые атипичные патогены - Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. Вирусные пневмонии встречаются значительно реже, из вирусов в этиологии могут играть роль вирусы респираторно-синцитиальцые, гриппа и аденовирусы. Известно также иммунодепрессивное действие вирусов.

У детей раннего возраста чаще встречается очаговая внебольничная пневмония, возбудителем которой являются Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. Пневмония у детей раннего возраста чаще развивается в период ОРВИ и в большинстве случаев в течение первой недели вирусного заболевания.

Клиника. Основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторный отдел. Гематогенный путь возможен при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях. Лимфогенный путь - редкость, однако по лимфатическим путям процесс переходит из легочного очага в плевру.

Симптомы пневмонии зависят от возраста, морфологической формы, возбудителя и преморбидного фона ребенка.

Клиническая картина острой пневмонии включает совокупность следующих синдромов: общей интоксикации, катаральных явлений, поражения легких, гематологических сдвигов, рентгенологических изменений.

Синдром общей интоксикации при пневмонии не имеет специфических черт. Признаки токсикоза: лихорадка, снижение аппетита, нарушение поведения в виде возбуждения или апатии вплоть до тяжелых расстройств сознания, изменения в эмоциональной сфере, бледность, тахикардия. В тяжелых случаях отмечается рвота. Для типичных пневмоний характерна фебрильная лихорадка, хотя этот признак мало специфичен. Если у ребенка с катаральными явлениями со стороны дыхательных путей лихорадка сохраняется более трех суток, необходимо всегда исключать пневмонию.

Синдром катаральных явлений со стороны дыхательных путей развивается на фоне острой респираторной инфекции, предшествующей пневмонии более чем в половине случаев. Основной симптом пневмонии — кашель. Отсутствие кашля свидетельствует против диагноза пневмонии. Кашель обычно влажный, появляется, как правило, на ранних стадиях развития пневмонии. Мокрота при пневмонии выделяется в небольшом количестве.

Синдром поражения легких обнаруживается при пневмонии всегда. Бледность и синюшность носогубного треугольника, очень быстрая утомляемость, необоснованная потливость, отказ ребенка от еды могут быть признаками воспаления легких. Специфический для пневмонии признак - одышка,учащенное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, раздувание крыльев носа, Одышка наблюдается тем чаще, чем младше ребенок и чем обширнее пневмония.

Для типичной пневмонии характерна очаговая симптоматика, выявляемая при перкуссии и аускультации. Укорочение легочного звука или тимпанический оттенок легочного звука при перкуссии. При аускультации определяется изменение дыхания над очагом поражения (жесткое, бронхиальное, ослабленное дыхание, бронхофония), характерные для пневмонии изменения - своеобразные хрипы на высоте вдоха (крепитацию) или разнокалиберные влажные хрипы. Очень часто первым аускультативным признаком пневмонии может быть ослабление дыхания в зоне поражения, а не наличие хрипов.

Синдром гематологических сдвигов дополняет диагностические критерии пневмонии. Характер гематологических изменений зависит от этиологии заболевания и обширности поражения легких. Для типичной пневмонии характерен лейкоцитоз выше 10·10⁹/л. со сдвигом формулы влево (признаки воспаления), токсическую зернистость нейтрофилов, При микоплазменной и гемофилюсной этиологии пневмонии количество лейкоцитов в пределах нормы. Пневмониям, вызванным Chlamidia trachomatis, свойственен гиперлейкоцитоз (30—40)·10⁹/л). Увеличение СОЭ - 20 мм/ч и более свидетельствует в пользу пневмонии. Отсутствие гематологических сдвигов не исключает этот диагноз.

Рентгенологическое исследование — важный диагностический прием в диагностике пневмоний. Рентгенография органов грудной полости подтверждает этот диагноз при выявлении инфильтративных изменений в легочной ткани и позволяет уточнить форму пневмонии.

Помощь при пневмонии можно осуществлять в стационаре или дома при условии постоянного контроля за его состоянием, организации "стационара на дому" с ежедневными посещениями участкового врача и медсестры.

Показания для госпитализации: пневмония у ребёнка первого года жизни, осложнённое тяжёлое течение заболевания, отягощенность соматическими заболеваниями, неблагоприятный преморбидный фон, невозможность организации полноценного ухода и лечения ребёнка на дому.

Режим. Для успешного лечения пневмонии необходима организация охранительного режима: все манипуляции и исследования должны быть максимально щадящими, необходим индивидуальный уход за ребёнком, лучше всего матерью. Ребёнку назначают постельный режим, при этом ему надо часто менять положение, брать на руки. Детский сад или школу ребёнок может посещать не ранее чем через 3-4 нед. после выздоровления.

Физические нагрузки после тяжёлой пневмонии противопоказаны ещё в течение 6-12 нед.

Диета. Питание ребёнка должно соответствовать возрастным потребностям в энергии, белках, жирах и углеводах. Однако, учитывая снижение аппетита в острый период заболевания, больного следует кормить часто, малыми порциями, предлагать ему любимые блюда. После улучшения самочувствия, нормализации температуры тела аппетит быстро восстанавливается.

Следует ограничить количество углеводов, так как они усиливают бродильные процессы в кишечнике, а метеоризм, высокое стояние диафрагмы затрудняют дыхательные движения, усиливают одышку. Очень важен рациональный питьевой режим с учётом физиологической суточной потребности в жидкости и дополнительным неощутимым потерям (повышенная температура тела и одышка).

Этиотропная терапия. Сразу же после установления диагноза острой пневмонии следует начать антибиотикотерапию. Выбор антибактериального препарата в большинстве случаев бывает эмпирическим, так как выделение возбудителя из дыхательных путей и установление его чувствительности к антибиотикам требуют времени и не всегда бывают возможны даже в стационарных, а тем более в домашних условиях. Выбор стартового препарата производят по косвенным признакам, позволяющим предположить этиологию пневмонии у конкретного больного с учётом его возраста, условий возникновения пневмонии (домашняя, госпитальная), особенностей клинических проявлений заболевания, преморбидного фона (наличие тяжёлой соматической патологии, иммунодефицита, проводимой ИВЛ и т.д.), предшествующей антибактериальной терапии.

Возбудители внебольничных (амбулаторных) пневмоний обычно обладают достаточно высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам, в то время как госпитальные пневмонии часто вызываются антибиотикорезистентной больничной микрофлорой.

В детской практике для лечения пневмоний чаще всего используют препараты пенициллинового ряда (природные и полусинтетические), цефалоспорины I-IV поколения, макролиды и аминогликозиды. Эти препараты, применяемые как монотерапия или в комбинации друг с другом, чаще всего позволяют подавить основной спектр возбудителей пневмонии у детей. В зависимости от тяжести пневмонии лечение можно проводить одним антибактериальным препаратом или сочетанием нескольких антибактериальных средств. Введение антибиотиков парентеральное и можно добавлять в виде ингаляций. Эффективность терапии антибиотиками оценивают через 36-48 ч.

Улучшение общего состояния и аппетита, снижение температуры тела до субфебрильных значений, уменьшение одышки и отсутствие отрицательной динамики воспалительного процесса в лёгких следует расценивать как положительный результат антибактериального лечения.

Сохранение высокой лихорадки, ухудшение общего состояния и/или отрицательная динамика изменений в лёгких или плевральной полости свидетельствуют об отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии. Необходимо в обязательном порядке сменить антибиотик.

Для терапии атипично протекающих пневмоний стартовыми препаратами являются макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и др.).

Лечение пневмоцистной пневмонии антибиотиками не приносит успеха. В этом случае эффективным может быть, использование препаратов, обладающих антипротозойной активностью (котримоксазол, сульфаметрол+триметоприм (лидаприм)], метронидазол). Показана длительная оксигенотерапия.

Симптоматическая терапия включает: муколитики прямого и непрямого действия, отхаркивающие препараты растительного происхождения (корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, травы термопсиса, чабреца), также способствуют откашливанию регулярные ингаляции (щелочные), показаны жаропонижающие средства, физиотерапевтические мероприятия, массаж, постуральный дренаж, лечебная физкультура.

Реабилитация. Большинству больных, перенесшим пневмонию рекомендуется проводить реабилитационные мероприятия на протяжении одного года. Целесообразно рекомендовать постепенное увеличение физических нагрузок, дыхательные и общеукрепляющие упражнения, достаточное пребывание на свежем воздухе.

Профилактика острой пневмонии в первую очередь заключается в здоровом образе жизни, хорошем уходе за ребёнком и рациональном его закаливании с первых дней жизни. Большое значение имеет профилактика возникновения ОРВИ у детей, особенно первого года жизни: ограничение контактов с другими детьми в период сезонных вспышек респираторных инфекций, вакцинация против гриппа, немедленная изоляция заболевших.

Прогноз пневмонии зависит от вирулентности возбудителя, возраста больного, его преморбидного фона, состоятельности иммунного ответа на инфекцию и адекватности проводимого лечения.

Внебольничные пневмонии в подавляющем большинстве случаев заканчиваются выздоровлением.

Бронхиальная астмау детей - хроническое заболевание органов ды­хания, характеризующееся повторяющимися приступами экспи­раторной одышки, вызванной нарушением проходимости брон­хов. Причиной приступов является спазм мышечных волокон мельчайших бронхов - бронхиол и сужение их просвета. При­ступы бывают разной интенсивности и повторяются без опреде­ленной закономерности.