Острый ринит у детей

Ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа — одно из самых частых заболеваний верхних дыхательных путей у детей и взрослых, которое может быть как самостоятельным, так и одним из проявлений или осложнений острых инфекционных заболеваний (грипп, аденовирусная инфекция, корь, дифтерия, скарлатина и т.д.). И хотя это заболевание и не считается тяжелым, тем не менее, оно чревато развитием осложнений, хронизацией, оказывает существенное влияние на физическую активность детей, их развитие, успеваемость в школе.

До настоящего времени не существует общепризнанной классификации острых ринитов, вместе с тем в практике, основываясь на анализе этиологических факторов, клинических проявлений, риноскопических и морфологических данных, они подразделяются на инфекционные (специфические и неспецифические), аллергические (сезонные) и травматические.
Анатомо-физиологические особенности структур начальных отделов респираторного тракта детей раннего возраста, в т.ч. носоглотки – это неразвитость ресничек, замкнутые полости, глубокие карманы, постоянная влажность и т.д., а также их функциональная незрелость, особенно местных систем защиты, определяют их легкую ранимость на фоне воздействия внешних как инфекционных, так и неинфекционных агентов, высокую частоту и интенсивность воспалительных заболеваний
Острым неспецифическим ринитом обычно начинаются острые респираторные заболевания, при которых местные проявления болезни имеют более распространенный характер, охватывая слизистую оболочку носоглотки, глотки, трахеи, бронхов и легких. К специфическим инфекционным ринитам относятся риниты, вызванные возбудителями таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, корь, скарлатина, туберкулез, ВИЧ.
В клиническом течении острого ринита выделяют три стадии: сухую стадию раздражения, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений.

Стадия сухого раздражения слизистой оболочки продолжается несколько часов. Заболевание начинается остро с общего ухудшения состояния больного: повышается температура тела, появляется головная боль, отмечается ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости, изменяется тембр голоса (закрытая гнусавость), понижается обоняние, постепенно нарушается носовое дыхание. В этой стадии происходит инвазия и репликация вируса в эпителии слизистых носовых ходов. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, сужение носовых ходов, обычно при отсутствии выделений.
Стадия серозных выделений (2ст.). В этот период появляется обильное количество серозно-слизистого секрета за счет жидкости, пропотевающей из расширенных сосудов, и усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез. Это отделяемое оказывает у детей раздражающее действие на кожу преддверия носа и верхней губы, проявляющееся в виде красноты и болезненных трещин. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выраженный отек носовых раковин (за счет вазодилатации, отека стромы, переполнения венозной кровью пещеристых сплетений), суживающий, а иногда полностью обтурирующий просвет общего носового хода. При этом возможно полное нарушение носового дыхания. Характерно слезотечение за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа, чиханье. Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений.
Третья стадия — стадия слизисто-гнойных выделений. В этот период изменяется характер отделяемого из полости носа, а именно: отделяемое становится мутным, затем желтоватым и зеленоватым. Это обусловлено наличием в нем лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина. Риноскопически определяется уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа, отека носовых раковин (особенно нижних); слизисто-гнойные выделения с каждым днем уменьшаются и исчезают полностью.
Общая продолжительность острого инфекционного ринита обычно составляет 8-14 дней, хотя по разным причинам она может варьировать. Ринит может носить абортивный характер и прекратиться через 2-3 дня, если у ребенка общий и местный иммунитет не нарушен. У ослабленных детей (часто болеющих ОРВИ) при наличии хронических очагов инфекции острый ринит чаше имеет затяжной характер — до 3-4 недель.

Аллергический ринит (АР) — заболевание слизистой оболочки полости носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, клинически проявляющееся обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа и снижением или даже отсутствием обоняния — аносмия, повторными эпизодами чихания. Число больных АР в мире за последние десять лет выросло в 3 раза. Причем не отмечается ни стабилизации, ни тем более снижения роста данной патологии. При АР могут наблюдаться и общие неспецифические симптомы, такие как слабость, недомогание, раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, нарушение концентрации внимания, потеря аппетита или тошнота, нарушение сна, подавленное настроение.

Сезонный АР связан с воздействием либо пылящих весной, летом или ранней осенью растений, либо вегетирующих весной и осенью плесневых грибов. Сезонный АР легко заподозрить, если симптомы манифестируют и угасают ежегодно примерно в одно и то же время.

Проявления круглогодичного АР связаны с воздействием ингаляционных или аэроаллергенов жилищ (домашней и библиотечной пыли, клещей домашней пыли, тараканов и т.д.). Заболевание характеризуется клинической симптоматикой, сохраняющейся на протяжении практически всего года, без выраженных сезонных колебаний. Проявления АР уменьшаются лишь при переезде пациента в другие условия проживания (в другую квартиру, за город, к родственникам или даже в стационар).

Оказание помощи при остром рините определяется этиологией, патогенетическими изменениями воспалительного процесса и стадией его течения. Основные задачи на первой стадии лечения инфекционного ринита — предотвратить инвазию и уменьшить репликацию вирусов в эпителиальных клетках слизистых носа и активация местных систем защиты. С этой целью используются природный (человеческий) интерферон, рекомбинантные интерфероны (лаферон, виферон), индукторы интерферонов (циклоферон, неовир) и другие вирус - ингибирующие средства.
Для активизации нервнорефлекторных реакций в структурах носа при невысокой и нормальной температуре тела у ребенка используются горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы, обильное теплое питье.
Во 2ст. заболевания (серозныз выделений) лечебные мероприятия направлены на уменьшение местной воспалительной реакции, восстановление проходимости носовых путей. Важно научить ребенка правильно сморкаться, чтобы отделяемое из полости носа не попадало в придаточные пазухи носа и полость среднего уха.

Во-первых, сморкаться надо без усилий, во-вторых — освобождать каждую половину носа, поочередно прижимая крыло носа к перегородке.
Для устранения отека слизистой оболочки носа в педиатрической практике используют местные и системные антиконгестанты (сосудосуживающие препараты). Следует отметить, что в последние годы при остром рините у детей не рекомендуется применять сосудосуживаюшие препараты короткого действия: эфедрин, нафазолин и тетризолин. Это связано с тем, что после частого применения сосудосуживающих препаратов короткого действия наблюдается так называемый возвратный отек слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам более длительного действия: оксиметазолин, ксилометазолин (називин, назол), что позволяет снизить кратность назначения.
Кратковременное применение местных назальных декогнестантов — a-адреномиметиков - обычно не оказывает каких-либо серьезных отрицательных побочных эффектов. Однако в некоторых случаях при длительном и бесконтрольном их применении возможно развитие синдрома «рикошета» — ответное набухание слизистой оболочки носа, так называемый «медикаментозный ринит».
В последнее время широко используются комплексные препараты для энтерального применения, в состав которых, наряду с системными декогнестантами, включены ингредиенты, воздействующие на различные патологические звенья заболевания ( фенилэфрин).

В 3ст. слизисто-гнойных выделений, когда ведущую роль в патогенезе играют микробные и вирусо-микробные ассоциации, — на первый план выходят противоинфекционные и антибактериальные средства, преимущественно для местного введения , — антибактериальная мазь муперацин, назальный спрей фрамецитин, промывание полостей носа теплыми растворами антисептиков (миромистин, диоксидин, декаметоксин).
С целью улучшения реологических свойств секрета носовых полостей во 2 и 3 ст. ринита используются паровые ингаляции и промывания растворами с добавлением муколитических средств — ацетилцистеин, карбоцистеин, L-цистеин, имозимазан и др. Для размягчения и разжижения секрета, улучшения его реологических свойств местно применяются солевые растворы — салин, аквамарис, физиологический раствор.

Ангина - как самостоятельная нозологическая форма представляет собой острое инфекционное заболевание, относящееся к группе инфекций дыхательных путей, которое характеризируется высокой температурой, явлениями интоксикации, воспалительными изменениями миндалин неба и регионарных лимфатических узлов.

Этиология. Возбудителем ангины у 4/5 детей является β-гемолитический стрептококк, у 1/5 — стрептококк вместе со стафилококком, или только стафилококк.

Источник инфекции - человек, больной ангиной, либо реконвалесцент (больной в стадии выздоровления), иногда – здоровый носитель β -гемолитического стрептококка.

Инфекция передается чаще всего воздушно-капельным путем, реже - алиментарным. Заболеваемость ангиной возрастает в холодную пору года, и больше характерна для недавно сформированных коллективов (школьный класс, группы в садике). Наблюдаются как одиночные заболевания, так и эпидемические.

Клиника. Инкубационный период может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Начало заболевания острое, характерны головная боль, повышенная температура тела, озноб, ломота в суставах. Одновременно (или реже - в конце первых суток болезни) появляется боль в горле — вначале при глотании, а потом – постоянная. Частым и ранним симптомом ангины является увеличение регионарных (подчелюстных) лимфатических узлов, их болезненность. Лицо гиперемированно (красное), часто наблюдается герпетическая высыпка. Период повышенной температуры длится от 3 до 5 дней.

Различают следующие формы ангины (по характеру и тяжести поражения):

- лакунарная ангина – при ней воспалительные процессы локализируются в лакунах миндалин, при обследовании ребенка визуализируется налет желтовато-белого цвета в виде островков, или покрывающий миндалины, который легко снимается шпателем и возобновляется на том же месте.

- фолликулярная ангина – происходит нагноение фолликул миндалин, визуально определяются небольшие (1-2 мм) округлой формы налеты в виде точек или пупырышков, являющие собой гнойные фолликулы, просвечивающие через слизистую миндалин; такое горло обретает вид «звездного неба». В дальнейшем гнойнички часто вскрываются в полость глотки.

Диагностика ангины базируется на следующих критериях: эпидемиологические данные, острое начало, повышенная температура, тонзиллит, регионарный лимфаденит, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Осложнения ангины

Среди осложнений ангины, важное значени¸ имеют миокардит (развивается у 10 % нелеченных детей), гломерулонефрит, тонзиллярный, паратонзиллярный абсцессы, отит, воспаление придаточных пазух носа, воспаление шейных лимфаузлов.

Может развиться хронический тонзиллит.

Оказание помощи. На время гипертермии назначают постельный режим. Специальная диета не нужна. Для ускорения выведения токсинов рекомендуется обильное питье.

Из этиотропных (противострептококковых) препаратов используют антибаиотики пенициллинового или цефалоспоринового ряда их назначают сроком на 9 дней. В конце лечения рекомендуется ввести бицилин-5 одноразово внутримышечно. С целью профилактики осложнений рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты.

Из дополнительных средств лечения ангины у детей местно используют полоскание миндалин теплым 2% раствором натрия гидрокарбоната, отваром трав (ромашки, календулы, шалфея, зверобоя) 3-4 раза в день после еды, орошение спреями ингалипт, каметон, ларинал, р-м Люголя и др.

Показаны также антигистаминные (противоаллергические) препараты – кларитин, гисталонг, супрастин, цетиризин (для предупреждения аллергической реакции антибиотиков на детский организм), поливитамины.

При шейном лимфадените эффективны сухие компрессы, УВЧ на пораженные лимфоузлы (до 10 процедур). При возникновении абсцесса необходимо хирургическое лечение.

Переболевших допускают в организованный коллектив только лишь при условии клинического выздоровления, а также нормальных показателей общего анализа крови, мочи, ЭКГ. На протяжении последующих 7-10 дней желательно освободить ребенка от чрезмерных физических нагрузок. Обязательным является диспансерное наблюдение на протяжении месяца после перенесенного заболевания (общий анализ крови, мочи, ЭКГ осмотр врачом педиатром через месяц), так как в этот период еще остается риск развития метатонзиллярных осложнений.

Профилактика ангины. Больных ангиной детей необходимо изолировать. Лечение антибиотиками дает возможность быстро ликвидировать возбудителя в носо- и ротоглотке и обеспечить ребенку профилактику возникновения первичного ревматизма, гломерулонефрита и др.

В помещении, где находится больной ребенок, систематически необходимо проводить проветривание, влажную уборку. Обеззараживание посуды и полотенец проводят кипячением. Заключительная дезинфекция достигается использованием препаратов хлора.

При регистрации групповой вспышки ангины, показано проведение эпидемиологического наблюдения, а таже временно (сроком до одной недели после выздоровления последнего заболевшего ребенка) запрещают проводить коллективные и массовые мероприятия, добиваются рассредоточения детей.

Детям, болеющим ангиной 1-2 раза в год, обычно назначают медикаментозное лечение и укрепление организма с помощью общепринятых методов (рациональный режим учебы и отдыха, правильное питание, закаливание).

Хронический тонзиллит у детей - инфекционно-аллергический процесс, протекающий с преимущественным поражением лимфоидной ткани миндалин и их стойкой воспалительной реакцией.

Этиология. Среди микробной флоры, участвующей в развитии тонзиллита у детей, первостепенное значение имеют стрептококки (бета-гемолитический стрептококк группы А, зеленящий стрептококк), стафилококки, гемофильная палочка, пневмококк, а также различные микробные ассоциации. .Из других представителей патогенной флоры у детей с тонзиллитом встречаются возбудители аденовирусной и энтеровирусной инфекций; вирусы парагриппа, гриппа и герпеса, грибы, внутриклеточные и мембранные паразиты (хламидии, микоплазмы). На фоне морфологической перестройки лимфоидной ткани и дисбиоза верхних дыхательных путей нарушается процесс самоочищения лакун миндалин, что способствует размножению патогенов и развитию хронического воспаления.

Факторами, провоцирующими развитие хронического тонзиллита в детском возрасте, являются неблагоприятные условия внешней среды, снижение сопротивляемости организма, а также нарастание патогенности и вирулентности микрофлоры, присутствующей в тканях миндалин.

В большинстве случаев началу хронического течения тонзиллита у детей предшествует однократно или неоднократно перенесенная ангина. Активизация условно-патогенной флоры и возрастание ее вирулентности в миндалинах происходит под влиянием переохлаждения, вирусных и других заболеваний.

В некоторых случаях у детей наблюдается безангинная форма тонзиллита, которая постепенно развивается под маской ОРВИ, аденоидитов, синуситов, стоматитов, кариеса, парадонтоза, т. е. вовлечение небных миндалин в инфекционно-воспалительный процесс происходит вторично, т.е. постоянное аутоинфицирование ребенка из иных очагов хронической инфекции (кариозных полостей, воспаленных околоносовых пазух и др.); а также тканевая и бактериальная аутоаллергия.

С учетом патоморфологических изменений, происходящих в лимфоидной ткани, различают гипертрофический тонзиллит у детей, характеризующийся увеличением объема миндалин, и атрофический тонзиллит, при котором лимфаденоидная ткань замещается соединительной, фиброзной, что приводит к сморщиванию миндалин.

Клиника. Вне обострения тонзиллита ребенка беспокоят умеренная боль в горле, неприятный запах изо рта, субфебрилитет, потливость, слабость и быстрая утомляемость. У некоторых детей проявления тонзиллита ограничены неприятными ощущениями в области миндалин, сухостью и ощущением инородного тела в горле. При декомпенсированной форме тонзиллита у детей, наряду с перечисленными признаками, появляются артралгии (боли) в области лучезапястных и коленных суставов, боль в области сердца.

Обострения хронического тонзиллита у детей обычно случаются 2-3 раза в год и протекают в форме ярко выраженной ангины. При этом появляется сильная боль в горле (особенно при глотании), повышение температура тела (38-39,5º), озноб, головная боль, увеличение и болезненность лимфоузлов (чаще подчелюстных), отказ от еды.

С рецидивирующим течением тонзиллита сопряжены такие грозные осложнения у детей, как паратонзиллярный и заглоточный абсцесс, тонзилогенный сепсис, которые могут вызвать гибель ребенка. Тяжелыми системными осложнениями с инвалидизирующими последствиями выступают аутоиммунные процессы (ревматизм, полиартрит, геморрагический васкулит, гломерулонефрит), заболевания сердца (приобретенные пороки сердца, инфекционный эндокардит, миокардит, миокардиодистрофия), заболевания бронхолегочной системы (рецидивирующая пневмония, бронхоэктатическая болезнь), гипертиреоз и др.

Организация помощи. При обострении хронического тонзиллита чаще оказывают помощь на дому. Обеспечивают изоляцию больного, покой, соблюдение постельного режима. Ребенку назначается механически, химически щадящая диета, медикаментозная терапия: антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры (аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды), антигистаминные препараты, витамины.

Местная терапия включает промывание лакун небных миндалин антисептиками (р-рами йодинола, стоматидина, хлорофиллипта), обработку миндалин и задней стенки глотки р-рами Люголя, фукорцина; регулярные полоскания антисептическими растворами и отварами трав; распыление антисептических аэрозолей (гексаспрей, ингалипт), и рассасывание таблеток с противомикробным действием (грамицидин, септолете, лисобакт, фарингосепт и др.).

При частых повторных ангинах и развитии декомпенсированной формы тонзиллита у детей решается вопрос о проведении тонзилэктомии (хирургическое удаления небных миндалин). Альтернативными (бескровными) методами лечения тонзиллита у детей служат лазерная лакунотомия, криотерапия. При организации паратонзиллярного абсцесса производится его вскрытие.

Прогноз. Критерием излеченности тонзиллита у детей служит отсутствие обострений в течение 5-ти лет после 2-х лет лечения. При проведении полного комплекса профилактических и противорецидивных мероприятий удается максимально снизить число обострений и избежать возникновения осложнений. При частых ангинах и развитии метатонзиллярных заболеваний (ревматизм, гломерулонефрит и др., приводящих к инвалидизации) прогноз менее благоприятный.

Профилактика. Мерами профилактики тонзиллита у детей служат закаливание, укрепление иммунитета, проведение санации полости рта, исключение переохлаждений и контактов с инфекционными больными, санация гнойных очагов, повышение общей резистентности организма и обеспечение ребенку полноценного, полезного питания.

Дети с хроническим тонзиллитом должны находиться под наблюдением отоларинголога и получать противорецидивное лечение в межангинозный период.