Течение беременности.

Беременность не влияет на течение первичного и вторичного сифилиса.

Осложнения: выкидыш (на 12-16-й неделе беременности), мертворождение, преждевременные роды, рождение детей с ранними проявлениями врожденного сифилиса, рождение внешне здорового ребенка со стойко положительными серологическими реакциями, у которого в последующем развиваются симптомы сифилиса (раннего или позднего), слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, отслойка плаценты.

Ведение беременности.

Диагностика: при подозрении на сифилис проводят микроскопическое и серологическое исследования. Микроскопию проводят в темном поле. Исследуют отделяемое твердого шанкра или эрозивных папул. При отрицательном результате микроскопии проводят нетрепонемные тесты: реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном и реакцию преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном. Более специфичны трепонемные тесты: реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция иммобилизации трепонем. Ложноположительные результаты наблюдаются менее чем в 1% случаев.

При своевременном лечении беременность протекает без особенностей.

Лечение:

1. Для лечения первичного, вторичного и третичного сифилиса применяют бензатинбензилпенициллин.

2. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут при первичном и вторичном сифилисе и в течение 15-30 сут - при третичном. Тетрациклин беременным противопоказан.

Лечение матери до 16-й недели беременности предотвращает врожденный сифилис у ребенка. Лечение, начатое после 16-й недели беременности, устраняет инфекцию, однако у ребенка могут наблюдаться изменения, характерные для врожденного сифилиса.

Гонорея

У 80% женщин гонорея протекает

бессимптомно. У остальных наблюдаются лихорадка, боль внизу живо-

та, болезненность при мочеиспускании и выделения из влагалища. Ис-

следуют отделяемое из уретры и шейки матки. Диагноз ставят при об-

наружении в мазке, окрашенном по Граму, грамотрицательных дипло-

кокков, расположенных внутриклеточно. Для подтверждения диагноза

используют посев отделяемого из мочеиспускательного канала, шейки

матки, влагалища, ПЦР диагностику.

Прогноз при беременности. Во время беременности гонорея

протекает, как правило, бессимптомно. Только 25-30% беременных,

больных гонореей, предъявляют жалобы на выделения из влагалища,

дизурические явления или боль внизу живота.

В период беременности свежая гонорея у большинства больных

протекает как многоочаговое заболевание. При этом гонококки выде-

ляют из большой железы предверия влагалища у 16-20% больных. Час-

то поражается шейка матки и мочеиспускательный канал. При обследо-

вании уретрит, цервицит диагностируется 54-70% больных. У 16%

больных гонореей в период беременности выявляется вагинит, у 19-20%

– проктит.

Мать. В ранних сроках беременности за счет развития эндомет-

рита высок риск самопроизвольного выкидыша. При заражении гоноре-

ей после 16 недель беременности прерывания беременности, как прави-

ло, не происходит. Хроническая гонорея может обостряться сразу после

родов. При этом высок риск послеродового эндометрита, перитонита,

послеродовых кровотечений, гонококкового сепсиса. У женщин, зара-

зившихся в последние 20 недель беременности или после родов, высок

риск гонококкового артрита. При острой гонорее повышен риск преж-

девременного излития околоплодных вод, самопроизвольного аборта и

преждевременных родов.

Плод. Заражение плода происходит внутриутробно или во время

родов. Внутриутробная инфекция проявляется гонококковым сепсисом

у новорожденного и хориоамнионитом. Заражение во время родов мо-

жет приводить к гонококковому конъюнктивиту, наружному отиту и

вульвовагиниту.

Лечение. Беременным с гонококковым уретритом, эндоцервици-

том, проктитом или фарингитом назначают цефалоспорины II-III поко-

ления.

Профилактика. При первичном обследовании беременной обяза-

тельно проводят посев отделяемого из шейки матки на Neisseria

gonorrhoeae. Женщинам из группы высокого риска в конце III триместра

беременности назначают повторные посевы. Проводят лечение половых

партнеров

ВИЧ-инфекция

Диагностические критерии. Диагностика ВИЧ-инфекции осно-

вана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лаборатор-

ных данных и включает два этапа: установление собственно факта ин-

фицирования ВИЧ, определение стадии заболевания. Лабораторная ди-

агностика ВИЧ-инфекции может осуществляться следующими метода-

ми: выявление антител к вирусу и его отдельным антигенам - твердо-

фазный иммуноферментный анализ, методы иммунофлюоресценции и

иммунохимический анализ с переносом на твердую подложку, выявле-

ние антигенов ВИЧ или его ДНК (метод ПЦР). Стадию заболевания,

тактику лечения и прогноз можно определить по уровню СD4+ Т-

лимфоцитов, соотношению CD4+/CD8+ и вирусной нагрузке (количест-

во копий РНК ВИЧ в единице объема крови).

Прогноз при беременности. Остается неясным влияние беремен-

ности на течение ВИЧ-инфекции. С одной стороны, есть данные об ус-

корении прогрессирования заболевания при беременности: интервал от

заражения до проявлений СПИД сокращается с 6 лет до 2-4 лет. С дру-

гой стороны не наблюдается существенных различий в смертности и

частоте СПИДа у женщин, имевших и не имевших беременность.

Мать. При изучении исходов беременности у ВИЧ-

инфицированных беременных без СПИДа, не найдено их существенно-

го различия с исходами беременности у неинфицированных женщин.

Отмечена более частая госпитализация по поводу бактериальной пнев-

монии. При наличии СПИДа, когда количество СD4+ клеток становится

менее 30%, чаще регистрируются преждевременные роды, мертворож-

дения, низкая масса плода, хориоамнионит, послеродовый эндометрит.

Плод. Вертикальная передача ВИЧ является установленным фак-

том, но остаются неясными время, частота передачи. Риск ВИЧ-

инфицирования плода возрастает при снижении количества СD4+ лим-

фоцитов < 600 в 1 мкл крови и соотношения СD4+/CD8+ < 1,5. Риск

вертикальной трансмиссии ВИЧ увеличивается у беременных с острой

стадией заболевания и прогрессирования ВИЧ-инфекции, когда отмеча-

ется высокий уровень вирусной нагрузки (более 10000 копий в 1 мл

крови). Свыше половины женщин передали вирус ребенку при вирус-

ной нагрузке более 50000 копий в 1 мл крови. Установлено, что внутри-

утробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре бе-

ременности. Передача ВИЧ от матери к новорожденному осуществляет-

ся: трансплацентарно, через амниотические оболочки и околоплодные

воды, в родах, посредством инокуляции или заглатывания инфициро-

ванной крови или амниотической жидкости, ятрогенно - при диагности-

ческих инвазивных манипуляциях, после родов через материнское мо-

локо.

Лечение. Антиретровирусная терапия. Во время беременности в

настоящее время применяют препараты разных групп:

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: зидовудин

(азидотимидин, ретровир), диданозин (видекс), зальцитабин (хивид),

ставудин (зерид), ламивудин (эпивир), абакавир (зиаген).

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: невира-

пин (вирамун), делавердин (рескриптор), лоривид, ифавиренц (сустива).

3. Ингибиторы протеазы: индиновир (криксиван), саквинавир

(фортовазе, инвиразе), нелфинавир (вирасепт), ритонавир (норвир), ам-

пренавир.

Родоразрешение консервативное. Кесарево сечение для снижения

риска перинатальной передачи не рекомендуется. Применение акушер-

ских щипцов и вакуум экстракции повышает риск перинатальной пере-

дачи вируса. Грудное вскармливание противопоказано