Причины кровохарканья

а) заболевания органов дыхания (рак легкого, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, абсцесс, инфаркт легкого, крупозная пневмония и др.- при деструктивных процессах в бронхолегочной системе при повреждении и разрушении тканей;

б) заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся левожелудочковой сердечной недостаточностью (митральные пороки сердца, острый инфаркт миокарда и др. — при гиперемии сосудов, в результате чего происходит выход эритроцитов из кровеносного русла (per diapedesin);

в) болезни крови (лейкозы, геморрагические диатезы — при повышении проницаемости сосудов и снижении свертываемости крови и т. д.).

Цвет крови, выделяемой при кашле, может быть: алый (свежая кровь) или «ржавый» (измененная кровь), за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина (крупозная пневмония, инфаркт легкого с 3-4-го дня заболевания, хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность).

Количество выделяемой крови с мокротой может быть небольшим, в виде едва заметных прожилок, или более значительным, в виде «малинового желе» (рак легкого), пенистой розовой мокроты (отек легкого), сгустков крови. Может наблюдаться легочное кровотечение, при котором выделяется чистая кровь, при массивном желудочном кровотечении цвет крови остается алым.

3. Одышка (dyspnoe) —это нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся субъективным ощущением «недостатка» воздуха или затрудненного дыхания. Одышка возникает вследствие раздражения дыхательного центра

а) гиперкапнией через хеморецепторы синокаротидной зоны и вентрального отдела продолговатого мозга;

б) рефлекторно при раздражении рецепторов, расположенных в самой легочной ткани и реагирующих на растяжение альвеол и на увеличение жидкости в интерстициальной ткани, а также при раздражении рецепторов бронхов в ответ на быстрое увеличение объемной скорости потока воздуха;

в) токсическими воздействиями.

Возбуждение дыхательного центра, с одной стороны, приводит к изменению частоты, глубины, ритма дыхания, благодаря более интенсивной работе дыхательных мышц, а с другой к субъективному ощущению «нехватки воздуха» из-за раздражения коры головного мозга.

1. По причинам возникновения выделяют виды одышки:

а) физиологическая — возникает при физической работе и в процессе адаптации дыхания, при чрезмерном психическом возбуждении;

б) патологическая — возникает вследствие заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и кроветворной систем, поражении центральной нервной системы, отравлении некоторыми ядами.

2. По клиническим проявлениям:

а) субъективная одышка — когда больной имеет ощущение затрудненного дыхания без объективных признаков изменения его частоты, глубины, ритма (наблюдается при неврозах, истерии);

б) объективная одышка — определяется всеми достоверными методами исследования, при отсутствии субъективных ощущений. Встречается у больных с эмфиземой легкого и связана с привыканием больных к затрудненному дыханию;

в) смешанная одышка — при которой присутствуют и субъективные и объективные признаки одышки. Наблюдается при большинстве заболеваний органов дыхания.

3. По фазам дыхания:

а) инспираторная одышка- с признаками затрудненного вдоха, появляется при сужении гортани, трахеи, крупных бронхов, вследствие развития опухоли, попадания инородного тела, сдавления извне (аневризма аорты, увеличение щитовидной железы, опухоль).

Стридорозное дыхание - громкое дыхание, возникающее при резком сужении верхних дыхательных путей и сопровождающееся затруднением как вдоха, так и выдоха.

б) экспираторная одышка- с затрудненным выдохом, свидетельствует о сужении мелких бронхов и бронхиол, которое возникает вследствие бронхоспазма, воспалительного отека слизистой, накопления вязкой мокроты в просвете бронхов (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит). При сужении мелких бронхов выдох, который осуществляется преимущественно за счет эластической тяги легких, затруднен, альвеолы плохо спадаются, и появляется экспираторная одышка. Важным механизмом, способствующим обструкции мелких бронхов и появлению экспираторной одышки, является экспираторное закрытие мелких дыхательных путей, которое происходит по двум причинам:

1) резкое увеличение внутриплеврального давления при выраженном снижении эластичности легочной ткани у больных эмфиземой приводит к спадению (коллапсу) мелких бесхрящевых бронхов в начале выдоха, что создает дополнительное сопротивление току воздуха;

2) при нормальном просвете бронхов и сравнительно небольшой линейной скорости потока воздуха боковое давление на стенки бронхов достаточно велико, что препятствует их спадению. При сужении бронхов линейная скорость потока воздуха возрастает, а боковое давление резко снижается, что способствует раннему спадению мелких бронхов в самом начале выдоха;

в) смешанная одышка- с затрудненным вдохом и выдохом, обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмоторакс, плеврит, туберкулез легких, инфаркт легких и др.).

4. Удушье (asthma):

Приступ интенсивной одышки, внезапно возникающее, очень выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся объективными признаками дыхательной недостаточности (цианоз, набухание шейных вен, включение дополнительной дыхательной мускулатуры, вынужденное положение и др.). Различают бронхиальную и сердечную астму:

- при бронхиальной астме удушье возникает вследствие сужения просвета мелких бронхов и сопровождается затрудненным, продолжительным, шумным выдохом, положением больного с фиксированным плечевым поясом.

- сердечная астма обусловлена острой левожелудочковой недостаточностью, характеризуется смешанной одышкой и вынужденным положением ортопноэ.

5. Боли в грудной клетке (dolor) в грудной клетке нужно различать по происхождению и локализации; по характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации; по связи с актом дыхания, кашлем и положением туловища.

Причиной боли в грудной клетке могут быть:

1) поражение грудины, ребер, межреберных нервов (периоститы, миозиты, невралгия);

2) поражение других органов (сердечно-сосудистая система, органы пищеварения и др.) — рефлекторные боли;

3) заболевания лёгких и плевры.

Наиболее частой причиной болей в грудной клетке является поражение плевры, вызываемое раздражением чувствительных нервных окончаний, расположенных в париетальном и висцеральном листках плевры. Наблюдаются боли при крупозной пневмонии, экссудативном плеврите. Боли носят колющий характер.

Острые интенсивные боли, возникающие внезапно и сопровождающиеся резко выраженной одышкой, цианозом и падением артериального давления, наблюдаются при развитии пневмоторакса. Причиной этих симптомов является быстрое внезапное поступление воздуха в плевральную полость, вызывающее раздражение нервных окончаний в плевре, поджатие лёгкого (компрессионный ателектаз) и смещение органов средостения.

Также боли могут возникать при межрёберных невралгиях, миозите, опоясывающем лишае (herpes zoster), трещинах и переломах рёбер, метастазах в них, периоститах, остеомиелитах при иррадиации болей в грудную клетку со стороны других органов ( при радикулите, при остром холецистите, инфаркте селезёнки, диафрагмальной грыже и др.).

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы боли чаще всего локализованы в области сердца или за грудиной, не связаны с дыханием и положением тела, иррадиируют в левое плечо, руку, часто сопровождаются сердцебиением, возникают при физическом и психоэмоциональном напряжении, чаще внезапные, разные по продолжительности (от нескольких секунд до нескольких часов).

6. Повышение температурычасто сопровождает заболевания лёгких и плевры воспалительного характера. Значение имеет температурная кривая.

Нагноительные процессы в лёгких (абсцесс, гангрена лёгких, бронхоэктазы), а также гнойный плеврит сопровождаются ознобом, обильным потоотделением и температурой ремиттирующего (febris remittens) характера с большими колебаниями между утренней и вечерней температурой.

Температура при туберкулёзе лёгких может быть разнообразной — субфебрильной, в период обострения процесса достигать 38 ⁰ С и более, а при тяжёлых формах она принимает гектический (febris hectica) характер. Разница между повышением температуры и падением её до нормы и ниже составляет 2-4 градуса.

Тщательно собрав жалобы больного, собирают анамнез заболевания.

При выяснении аnamnesis morbi уточняют начало и давность заболевания, причины и условия его возникновения, симптомы заболевания и дальнейшее течение его, лечение с оценкой эффективности.

1. Начало заболевания:

а) острое начало, характеризующееся внезапным подъемом температуры, ознобом, профузным потоотделением — при острой пневмонии, абсцессе легких, остром трахеобронхите;

б) постепенное начало — с медленным постепенным нарастанием температуры, потливостью — при хроническом бронхите, некоторых формах туберкулеза легких.

2. Причины:

а) переохлаждение;

б) контакт с инфекционным, туберкулезным больным;

в) перенесенные в прошлом простудные заболевания, болезни органов дыхания.

3. Условия труда и быта:большое значение имеют условия труда. Работа в пыльном помещении, на открытом воздухе, в сыром холодном помещении может обусловить развитие хронического бронхита.

4. Профессиональные факторы:

Работа, связанная с поллютантами, аллергенами, химическими веществами, предрасполагает к развитию бронхиальной астмы. Работая в каменно — угольных шахтах, рабочие часто болеют антракозом лёгких. Часто у работников цементных и фарфоровых заводов развиваются силикозы.

5. Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников аллергических заболеваний (бронхиальная астма, экзема), опухолевых заболеваний, туберкулеза.

6. Вредные привычки:курение на протяжении длительного (более 15-20 лет) времени, по 1-2 пачки сигарет или папирос в день, злоупотребление алкогольными напитками.

7. Аллергологический анамнез:у больного имеются аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, резкие запахи, пыльцу растений, шерсть животных и др., проявляющихся в виде аллергического ринита, крапивницы, отека Квинке, сенной лихорадки и т.д.

ОСМОТР БОЛЬНОГО

Обращают внимание на положение больного:

1. Вынужденное положение больного:

- с фиксированным плечевым поясомпри бронхиальной астме, когда больной опирается руками на край кровати или кресла, что позволяет ему лучше использовать вспомогательные дыхательные мышцы, увеличивать дыхательную экскурсию диафрагмы и легких, облегчая выдох.

- на больной стороне:

а) при плеврите, т.к. уменьшается дыхательное движение воспаленных листков плевры;

б) при абсцессах, кавернах, бронхоэктатической болезни, т. к. уменьшается выделение мокроты, и больного меньше беспокоит кашель;

в) при массивном выпоте в плевральную полость, при одностороннем обширном поражении легочной ткани (пневмония, абсцесс легких и др.), чтобы максимально обеспечить экскурсию здорового легкого.

- на животепри диафрагмальном плеврите, чтобы выключить брюшное дыхание и уменьшить болевые ощущения;

- низкое (лежачее)положение в постели больного характерно для некоторых хронических заболеваний органов дыхания.

2. Обратите на лицо больного:

Патологические маски лица:

- facies phthisicus — лицо больного туберкулезом, для которого характерны «горящие, глубокие, блестящие» глаза на бледном исхудавшем лице с ярким румянцем на щеках, длинные ресницы;

- лицо больного крупозной пневмонией — это лихорадочное лицо с наличием румянца на щеках, более выраженного на стороне поражения, и с герпетическими высыпаниями на губах и крыльях носа;

- лицо больного во время приступа бронхиальной астмы — одутловатое, напряженное, цианотичное.

3. Осмотр шеи:

- набухание шейных вен обусловлено повышением внутригрудного давления, нарушением оттока крови по венам в правое предсердие, ростом центрального венозного давления — у больных с обструкцией мелких бронхов, эмфиземой, при приступах кашля;

- увеличенные шейные лимфатические узлы или рубцы (скрофулодерма) при перенесенном туберкулезном шейном лимфадените.

4. Кожные покровы и слизистые оболочки:

Бледность кожи, румянец щек, длинные ресницы часто наблюдаются при туберкулёзе лёгких, сопровождающихся кровохарканьем, в результате чего развивается анемия.

Гиперемия щеки со стороны поражения (связанная с раздражением соответствующего симпатического нерва), цианоз носогубного треугольника, герпетические высыпания, часто встречаются при крупозной пневмонии.

Цианоз, как следствие нарушения газообмена, наблюдается при эмфиземе лёгких, тяжёлой крупозной пневмонии, диффузном пневмосклерозе, ателектазе лёгкого. Диффузный (центральный) цианоз- имеет сероватый оттенок, развивается при нарушении оксигенании крови в легких, приводящего к повышению уровня восстановительного гемоглобина в артериальной системе большого круга кровообращения. Он более выражен на лице, верхней половине туловища, конечностях. Для диффузного цианоза, в отличие от периферического, характерно быстрое восстановление синюшной окраски после надавливания на мочку уха, теплые кожные покровы, «вересковый» язык. «Вересковый» язык появляется при развитии гиперкании.

- узловатая эритема — появление узлов сине-красного цвета при наличии туберкулезной интоксикации.