Семейная интервенция

Основы и цели

В этой главе мы уже неоднократно упоминали о том, что комплексная терапия наиболее успешна при лечении нарушений поведения и развития. Центральной частью такой комплексной программы обязательно является семейная интервенция. Многие приверженцы семейной терапии даже рассматривают мероприятия, направленные на семью, как вполне достаточные, мероприятия же, направленные на ребенка, как излишние, если даже не как вредные. Правда, окончательно этот вопрос может быть решен только тогда, когда будет досконально изучена эффективность семейной терапии. Сегодня ее оценка находится пока еще в начальной стадии (см. Heekerens, 1993, 1996). Мы предложим вашему вниманию два подхода семейной интервенции, об эффективности которых существует более или менее достоверная информация, это:

- руководство для родителей (Parent-Management-Training) исследовательской группы Г. Р. Паттерсона (G. R. Patterson) и

- функциональная семейная терапия (funktionale Familientherapie) исследовательской группы И. Ф. Александера (I. F. Alexander).

Целью этих семейных интервенционных подходов является главным образом такое изменение условий семейного окружения, чтобы кратковременный эффект, достигнутый при терапии или тренинге ребенка, стал долговременным. Семейная интервенция как вспомогательный или основной подход в рамках терапии ребенка показана уже только потому, что большую часть причин детских нарушений поведения и развития можно объяснить, только исходя из семейного контекста, который может также и поддерживать нарушение.

Различные аспекты работы с семьей уже давно не новы. В настоящей главе мы неоднократно упоминали, что учитель или члены семьи участвуют в поведенческих техниках как «помощники психотерапевта» (ко-тренеры или ко-психотерапевты). Чтобы стабилизировать достигнутый в разных сферах повседневной жизни успех, тренировка ребенка должна осуществляться и в повседневной жизни. В противоположность этому семейная интервенция нацелена на непосредственное изменение комплексных отношений в семье, вскрывая при этом влияние, оказываемое членами семьи друг на друга.

Конкретные подходы

7.2.1. Руководство для родителей исследовательской группы Г. Р. Паттерсона

Эта исследовательская группа ставила своей задачей научить обоих родителей по-другому строить отношения со своим агрессивным ребенком. Авторы исходили из того, что детское агрессивное поведение формируется подсознательно и поддерживается неадекватным взаимодействием между родителями и ребенком (см. Patterson et al., 1990). Особенно характерны при общении с агрессивными детьми следующие стили взаимодействия:

- прямое подкрепление агрессивного поведения,

- командный стиль,

- необоснованно суровые наказания и

- отсутствие внимания к адекватному поведению.

Группа Паттерсона определила, что для семьи с агрессивными детьми чаще всего характерен «принудительный» паттерн взаимодействия (das «erpresserische» Interaktionsmuster), благоприятствующий проявлению агрессии. Родители подкрепляют агрессивное поведение ребенка «невольно», отвечая на него противодействием. Хотя такое поведение родителей мгновенно прекращает агрессию ребенка, но повышает вероятность появления агрессивного поведения в дальнейшем. Мгновенный успех подкрепляет поведение родителей, таким образом устанавливается паттерн взаимодействия, при котором и родители, и ребенок вынуждены вести себя агрессивно. Этот тренинг (Patterson et al., 1990) направлен на замену этого взаимного агрессивного поведения поддерживающим (просоциальным) поведением. Родители тренируют различные способы поведения:

- введение правил, которых ребенок должен придерживаться,

- предоставление позитивных подкрепляющих стимулов для адекватного поведения ребенка,

- использование более мягких, адекватных наказаний и

- содействие готовности к компромиссу.

Родителей сначала учат систематически наблюдать за поведением ребенка, а затем они должны применить сформированные способы поведения при взаимодействии с ним. Тренинг базируется на принципах социального научения, в основном на ролевых играх и научении по моделям. Значительная часть тренинга посвящена тренировке техник позитивного подкрепления более мягких форм наказания (например, лишение подкрепления), форм дискуссии и обратной связи. Родителям предоставляется возможность получать между тренировками консультации по телефону. Тренинг рассчитан на родителей, имеющих трудных детей в возрасте от трех до двенадцати лет. Тренинг (Patterson et al., 1990) был разработан в 80-е годы и показал во всех эмпирических исследованиях, проведенных с 1982 года и по сей день, значительно более высокую эффективность, чем традиционная семейная терапия, причем как кратковременную эффективность, так и долговременную. Эффективность данного подхода была исследована очень подробно. Так, эффект выявлялся не только по оценке учителей и родителей, но и на основе прямого наблюдения за поведением в школе и дома. Эффект появился уже в ходе самого тренинга (см. Kazdin, 1988) наблюдался год после окончания тренинга и был подтвержден даже по прошествии 4,5-10,5 лет (см. Patterson et al., 1990). Тренинг положительно сказался не только на агрессивном поведении детей, но и на психических проблемах родителей (депрессии); эта методика оказала положительное воздействие и на остальных членов семьи, а также изменила в лучшую сторону другие отклонения от нормы у проблемных детей.

7.2.2. Функциональная семейная терапия рабочей группы И. Ф. Александера

Эта терапия подходит к семейным проблемам с точки зрения теории научения и теории коммуникации. Рабочая группа исходит из гипотезы, что ярко выраженное проблемное поведение ребенка представляет собой единственный путь поддержания интерперсональных функций (близость, дистанция, поддержка) между членами семьи (Morris, Alexander & Wandron, 1988). Так, социальная неуверенность ребенка может в семейной системе иметь функцию удовлетворения желания матери быть ближе к своему ребенку. Целью функциональной семейной терапии является изменение паттернов взаимодействия и коммуникации, чтобы способствовать установлению более адекватных отношений. Так, социальную неуверенность у ребенка можно устранить, например, за счет улучшения отношений к нему родителей, т. е. за счет предоставления ему большей свободы и большей ответственности. Для того чтобы терапевтически повлиять на семью, необязательно воздействовать на ярко выраженное проблемное поведение. При планировании интервенции в центре внимания находятся комплексные семейные связи, причем специфические терапевтические стратегии выводятся из исследований семейного взаимодействия, основанных на теории научения (см. Patterson et al., 1990).

Психотерапевт при проведении функциональной семейной терапии добивается того, чтобы вся семья осознала функции, которые поддерживают поведенческую проблему в семье. При этом психотерапевт показывает членам семьи, как они влияют друг на друга в повседневной жизни. Однако он обязательно должен учитывать ту проблему, из-за которой семья обратилась за помощью. Если семье удастся выработать альтернативный взгляд на проблему, то она сможет конструктивно ее преодолеть. Основными целями являются улучшенный обмен между членами семьи и более частое взаимное позитивное подкрепление; более частными целями являются:

- ясные паттерны коммуникации в семье;

- выражение потребностей;

- конструктивные беседы;

- разработка альтернативных решений поведенческих проблем.

Эмпирические исследования подтверждают, что успех функциональной семейной терапии зависит от структурированности подхода и отношений, которые формирует психотерапевт между членами семьи (см. Morris et al., 1988). В сравнительных исследованиях форм терапии этот подход показывает лучшие результаты, чем клиенто-центрированные и психодинамические методы (см. Kazdin, 1988).

Фармакотерапия

Основы и цели

Использование фармакотерапии для лечения нарушений поведения долгое время критиковалось из-за того, что ее воздействие кратковременно и индивидуально и нельзя прогнозировать долговременный эффект (см. Henker & Wahlen, 1989). При этом чаще всего называют следующие серьезные недостатки фармакологического лечения детей:

- серьезная опасность возникновения зависимости от лекарств или стремления решать поведенческие проблемы исключительно с их помощью;

- существенные проблемы терапевтического сотрудничества (около двух третей детей принимают лекарство нерегулярно, см. Henker & Wahlen, 1989; Perrez & Burckhardt, 1987);

- более частое возникновение парадоксальных эффектов, чем у взрослых.

Поэтому медикаментозное лечение в детском и подростковом возрасте должно очень тщательно планироваться и применяться вместе с психотерапевтическими мероприятиями (например, детской поведенческой терапией). Такая комбинация поведенческой терапии с фармакотерапией может быть наиболее эффективной. Согласно Шмидту и Бринку (Schmidt & Brink, 1995), фармакотерапия может использоваться как дополнительная подготовка к поведенческой терапии, как ее поддержка или как средство стабилизации ее эффекта (см. табл. 39.2.5). Так, например, ребенка с ярко выраженным страхом перед разлукой можно подготовить к систематической десенсибилизации и техникам самоконтроля, используя предварительно медикаментозное лечение, которое редуцирует тревогу и напряжение. Чтобы поддержать эффективность поведенческой терапии аутичных детей, можно использовать лекарственные препараты для уменьшения сильного аутоагрессивного или стереотипного поведения. Можно стабилизировать долговременный успех терапии гиперактивных детей, повышая степень самоконтроля и самоэффективности за счет комбинации когнитивных методов с терапией стимуляторами.

Таблица 39.2.5. Обзор механизмов воздействия комбинированной поведенческой терапии и фармакотерапии(изменено по Schmidt & Brink, 1995)

Чаще всего фармакотерапия применяется для воздействия на гиперактивность и аутизм, поэтому ниже мы рассмотрим эти расстройства.

Как сообщается в одном обзоре (Döpfner, Lehmkuhl & Roth, 1996), фармакотерапия с большим успехом применяется при гиперактивности. Согласно исследованиям, эффект фармакотерапии при агрессивности и социальной уверенности довольно противоречив и кратковремен (см. Campbell & Spencer, 1988; Essau & Petermann, 1996). Фармакологическое лечение агрессивных и гиперактивных детей, которым не помогли психотерапевтические мероприятия, тоже зарекомендовало себя как успешное (см. Speltz, Varley, Peterson & Beilke, 1988). Применение фармакологически активных веществ должно быть внимательно рассмотрено с точки зрения неврологически-психологических зависимостей. Лечение химически активными веществами лишь тогда является целесообразным, когда (исходя из специфической неврологической гипотезы) можно точно установить наличие психологического эффекта.

Конкретные подходы

8.2.1. Фармакологическое лечение гиперактивности

Уже начиная с 60-х годов известно, что психостимуляторы, т. е. вещества, активизирующие ЦНС, оказывают парадоксальное воздействие на нарушения поведения. Парадоксальным этот эффект называется потому, что стимуляторы (главным образом метилфенидат, торговое название — риталин) производят успокаивающий эффект на гиперактивных детей, что идет вразрез с их обычным воздействием. Новейшие исследования сообщают, что лечение стимуляторами успешно примерно у 70-90% подростков, причем прежде всего это проявляется в редукции ядерных симптомов, таких как моторное беспокойство и нарушения внимания. Раппорт и др. (Rapport et al., 1994) даже сообщают о нормализации внимания и поведения в школе у 78% детей, прошедших лечение. У детей младше 5 лет показатель позитивных результатов составил около 50% (см. также обзоры Barkley, 1990; Döpfner, Lehmkuhl & Roth, 1996). На побочные эффекты существуют противоположные точки зрения: в то время как некоторые авторы (например, Perrez & Burkhard, 1987) настоятельно предупреждают о возникновении побочных эффектов (например, расстройство сна, потери аппетита и головных болей) в случае продолжительного приема лекарств и высокой дозировки, другие (например, Döpfner et al., 1996) считают такую опасность незначительной. Появление тика, который может обостриться из-за приема стимуляторов, является опровержением последнего высказывания. В этой связи достойно внимания и мнение группы соавторов (Brown, Borden, Wynne, Spunt & Clingerman, 1987) о том, что при фармакотерапии нужно исходить из намного более низкой готовности ребенка к терапии, чем при психотерапии, где личный контакт между психотерапевтом и ребенком намного интенсивнее.

В качестве позитивного эффекта фармакотерапии следует прежде всего назвать улучшение способности к концентрации внимания, уменьшение импульсивности, а также улучшение школьной успеваемости и редукцию гиперкинетического и импульсивного поведения, а также улучшение социальной интеракции (Henker & Wahlen, 1989; Rapport, Denney, DuPaul & Gardner, 1994).

Сравнительные исследования фармакотерапии и психологических мероприятий при гиперактивности показывают, что при фармакотерапии школьная успеваемость не улучшается, но создаются благоприятные предпосылки для этого улучшения, поскольку повышается выносливость и тщательность выполнения заданий (см. Douglas, 1989). Стимуляторы влияют на некоторые фундаментальные когнитивные процессы, например на внимание и память, однако они ни кратковременно, ни долговременно не изменяют мотивацию и установки к учебе и не могут компенсировать отсутствующие навыки (Henker & Wahlen, 1989). Таким образом, хотя фармакотерапия и эффективна при лечении гиперактивных детей, ее эффект скорее кратковременный; так, например, эффект после приема небольшой дозы метилфенидата длится от 30 минут до 5 часов.

Поэтому больших терапевтических успехов сегодня ожидают скорее от мультимодального лечения, т. е. от комбинации стимуляторов и поведенческой терапии. Однако во многих исследованиях превосходство мультимодальной интервенции над исключительно терапией стимуляторами было признано весьма незначительным (Gittelmann-Klein & Abikoff, 1989; Ialongo et al., 1993). Правда, если рассматривать долговременную эффективность, то преимущество комбинированной интервенции становится очевидным. Для достижения максимальной терапевтической эффективности Депфнер (Döpfner, 1996) предлагает последовательно использовать различные терапевтические стратегии, индивидуально подобранные в каждом конкретном случае. В зависимости от того, как сильно генерализовано проблемное поведение ребенка, проявляется ли оно и дома, и как быстро должно быть достигнуто уменьшение симптоматики, чтобы, например, это не отразилось на посещении школы, необходимо дифференцированно использовать тренинг самоинструктирования, лечение стимуляторами и/или тренинг родителей. Использовать лечение стимуляторами первым показано (Döpfner et al., 1996) в том случае, если имеется тяжелая, выходящая за рамки конкретной ситуации симптоматика и обстоятельства требуют как можно более быстрой ее редукции. Но стабильного улучшения поведения можно достичь, только сформировав у ребенка новое поведение, недостающие навыки и изменив окружающие условия в школе и в родительском доме. При лечении дошкольников на переднем плане должны стоять тренинг родителей, интервенция в детском саду и игровые тренинги (Döpfner et al., 1996). Медикаментозная терапия должна использоваться лишь в том случае, если другие методы не принесли желаемого успеха.

8.2.2. Фармакологическое лечение аутизма

Согласно обзору Куша и Петерманна (Kusch & Petermann, 1991), 25% всех аутичных детей, как и 75% аутичных подростков, проходят фармакологическое лечение, причем применяются лекарства самого различного рода. По причине комплексного характера этого расстройства, больших индивидуальных различий детей и множественных неврологических нарушений существует лишь несколько лекарств, которые успешно применяются для лечения аутичных детей (новый обзор о современном уровне знаний см. у McDougle, Price & Volkmar, 1994). И если лечение седативными средствами, стимуляторами, антидепрессантами и витаминами является неэффективным, парадоксальным или эффективным только в некоторых случаях, то более многообещающим кажется лечение нейролептиками и блокаторами серотонина, например кломипрамином и флувоксамином (см. Lewis, 1996; McDougle, Price & Volkmar, 1994).

Часто эффективно можно воздействовать только на некоторые симптомы и определенные подгруппы аутичных детей. Так, с помощью блокаторов серотонина можно уменьшить, прежде всего, навязчивое или стереотипное поведение детей. Аутичные взрослые, прошедшие лечение селективным блокатором серотонина флувоксамином, согласно современным исследованиям демонстрируют менее агрессивное, импульсивное и стереотипное поведение (Sheman, 1995). Надежда, что благодаря антагонистам опиатов, таких как налтрексон, можно успешно уменьшать саморазрушающее поведение, в соответствии с новыми эмпирическими данными не подтвердилась (Lewis, 1996). Нейролептики выделяются благодаря своему одновременному воздействию на многие «психотические» симптомы, не устраняя, правда, их причины (см. Holm & Varley, 1989; Kusch & Petermann, 1991). Так, нейролептик галоперидол воздействует на два симптома аутистического расстройства, а именно на неконтактность и стереотипное поведение. Комбинация галоперидола и поведенческого тренинга при лечении эхолалии, нарушений коммуникации и сниженной речевой активности аутичных детей оказалась эффективнее, чем поведенческая терапия или фармакотерапия, применяемые по отдельности (см. Campbell & Spencer, 1988). При продолжительном применении галоперидола повышаются показатели интеллектуальных тестов. В любом случае, чтобы избежать негативных побочных эффектов, например дискинезии, необходимо придерживаться низкой дозировки.

Экспериментальные исследования лечения нейролептиками показали, что особенно хороших результатов у аутичных детей с такими симптомами, как гиперактивность, агрессивность, низкая толерантность к фрустрации и нарушения внимания, можно достичь при использовании галоперидола (см. Kusch & Petermann, 1991). Как обнаружили Кемпбелл и Спенсер (Campbell & Spencer, 1988), наиболее эффективны комбинации медикаментозного лечения и поведенческой терапии. К сожалению, контролируемые исследования эффективности психофармакологических препаратов и их показания для совместного использования с психотерапией для лечения аутичных детей очень редки!