РАЗДЕЛ 6. МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ ДИЛЕММЫ

6.1 Из истории трансплантологии

Трансплантология — раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации органов и тканей, таких, как почки, печень, сердце, костный мозг и т. д., а также перспективы создания искусственных органов.

Пересадка органов и тканей является одной из сложных и актуальных медико-биологических и социальных проблем. Наряду с хирургическими аспектами трансплантология стимулирует разрешение вопросов, связанных с заготовкой, хранением трансплантатов, изучение трансплантационного иммунитета, закономерностей приживления тканей и органов и восстановление их функций. Изучение этих вопросов привело к развитию иммунологии, инженерной медицины, медицинской кибернетики. Трудно назвать какую-либо другую медицинскую проблему последних десятилетий, которая в большей мере, чем трансплантология, способствовала бы развитию других медико-биологических дисциплин.

Естественно, что современные успехи трансплантологии во многом обеспечены успехами стимулированных ею областей знаний. Особый интерес к трансплантологии сложился после первой пересадки сердца 3 декабря 1967 г., сообщение о которой по своей сенсационности было ничуть не меньшим, чем сообщение о первом полете человека в космос.

За прошедшие годы мир трансплантаций был исследован, освоен и заселен тысячами пациентов. На глазах общественности, исследователей и представителей прессы пересадки органов, некогда бывшие в диковинку, выдвинулись на авансцену медицины. В связи с пересадкой сердца многие темы, прежде обсуждавшиеся только врачами, стали достоянием мировой гласности. Огромное значение приобрели также такие аспекты, как этика нововведений в медицине, определение смерти мозга, упорядочение законодательства о донорстве, жизнь человека с пересаженным органом.

Мы привыкли к «чудесам» XX века. И все же не можем без волнения слышать о пересадке жизненно важных органов. Но часто ли мы задумываемся над тем, что им предшествовало, сколь долгими и трудными путями шли к ним исследователи?

В истории трансплантологии выделяют 2 периода:

I период - хирургический.

Издавна люди мечтали о возможности замещения пораженного органа другим здоровым органом или замещении дефектов тканей искусственными материалами. Раскопки курганов и захоронений подтверждают, что древние лекари делали «заплаты» на поврежденных черепах воинов из пластинок золота и серебра. В качестве пластического материала использовали даже скорлупу кокосовых орехов.

Пересадка тканей одного человека другому долгое время оставалась неразрешимой проблемой медицины. Но смелые опыты продолжались. Амбруаз Паре (XVII) пересадил французской принцессе на место больного зуба здоровый зуб ее камеристки. Позже делались многочисленные попытки использовать трансплантацию костной ткани для устранения дефектов, но чаще всего она не приживалась, постепенно рассасывалась или отторгалась, как инородное тело.

II период - биолого-хирургический — с середины XX века.

Дальнейшему развитию трансплантологии способствовало совершенствование хирургической техники, разработка метода искусственного кровообращения, достижения реаниматологии, разработка проблемы получения трансплантатов для пересадки. И здесь весомый вклад внесен советскими исследователями. До 30-х годов нашего столетия врачи весьма скептически относились к использованию трупных тканей в качестве пластического материала, было распространено мнение, что кровь умершего непременно содержит быстро развивающиеся трупные яды, которые оказывают на больного смертельное действие.

В 1928 г. профессор В.Н. Шамов высказал мысль о возможности переливания трупной крови. Через год он доказал, что микробы из кишечника попадают в брыжеечные вены через 20-22 часа после смерти человека. Однако многие считали кощунственной мысль о переливании трупной крови. Но вот в марте 1930 г. в институт им. Склифосовского был доставлен человек с тяжелейшими ранениями обеих рук, погибающий от кровопотери. И профессор С.С. Юдин впервые в истории медицины перелил ему трупную кровь. Больной был спасен, таким образом было опровергнуто мнение о невозможности пользоваться органами и тканями, взятыми от трупов. С 1930 г. офтальмологом Филатовым стала использоваться для пересадки трупная роговица.

В 1934 г. Ю.Ю. Вороной пересадил почку от трупа женщине, умиравшей от отравления ртутью, но пересаженная почка оказалась функционально неполноценной. Четыре последующие операции, выполненные им до 1950 г. также не принесли успеха.

Большого успеха в пересадке почки добился в 1954 г. американский хирург Д. Мюррей. Но донор и реципиент были однояйцовыми близнецами, а их ткани абсолютно тождественны и поэтому не вызвали иммунологического конфликта. Правда, Мюррею предстояло первому преодолеть «этический барьер» в связи с удалением нормальной почки у здорового донора.

Успешную пересадку почки от живого донора (от матери к дочери) впервые в нашей стране осуществил в 1965 г. академик Б.В. Петровский. Год спустя им же была впервые успешно пересажена почка от погибшего.

Впервые ортотоническую пересадку печени в клинике произвел американский хирург Т. Старцл в 1960 г., а гетеротоническая пересадка печени произведена Энсолоном в 1964 г. Широкому применению трансплантации печени препятствует отсутствие надежного метода поддержания больного в хорошем состоянии до тех пор, пока не будет произведена операция и трансплантат не начнет функционировать. Таким образом, при пересадке печени применяются три метода: пересадка донорской печени на место собственной - реципиента (ортотоническая пересадка), пересадка печени к сосудам в брюшную полость на место удаленной почки, селезенки и оставление собственной печени реципиента (гетеротоническая пересадка) и временное экстракорпоральное подключение донорской печени к сосудам реципиента.

Для экстракорпорального подключения, как правило, используют печень животных, чаще свиней. В настоящее время созданы первые модели «искусственной печени», которые позволяют удалять накопившиеся в крови токсические факторы, разработаны специальные колонки, заполняющиеся жизнеспособными клетками печени (гепатоцитами), позволяющие более эффективно очищать кровь от токсинов.

Первые экспериментальные попытки пересадки сердца относятся к началу XX столетия и связаны с именами Корреля и Гутри, которые в 1905 г. осуществили трансплантацию сердца на шею собаки-реципиента, сердце донора работало 2 часа.

В 1961 г. Лоуер, Стофер и Шамуей, опубликовали работу, в которой авторы описали первых в мире выживших собак после ортотонической трансплантации сердца. Удача пришла к ним после гениально простого решения техники пересадки. Вместо сшивания устья полых и всех легочных вен указанные авторы оставляли на месте по существу оба предсердия реципиента, к которым потом пришивали аналогичные отделы предсердий донора. Методика тотчас была принята на вооружение рядом групп кардиохирургов для дальнейшей разработки различных вопросов трансплантации сердца: консервации сердца, сроков его взятия, механизмов отторжения организмом пересаженного сердца и др. В 1964 г. Горди, хирург их Миссисипи, пересадил больному сердце шимпанзе, трансплантат функционировал 1 час.

В 1945-48 годах советский ученый А.П. Синицын, разработал собственный оригинальный метод трансплантации сердца у лягушек. Животные с трансплантатом жили длительное время, и модель явилась уникальной для доказательства принципиальной возможности существования животного с пересаженным сердцем.

С 1946 г. начал свои исследования выдающийся отечественный ученый В.П. Демихов. Им впервые в 1955 г. показана возможность ортотонической трансплантация сердца в эксперименте. Демихов разработал 24 варианта подключения трансплантата в кровоток, впервые применил отечественный сосудосшивающий аппарат при разработке техники сшивания кровеносных сосудов. Ученый разработал в эксперименте на собаках около 40 схем трансплантации сердца, пересаживал одновременно сердце и легкие, печень, почки, поджелудочную железу. В 1960 году Демихов издал первую в мире монографию по пересадке органов, ставшую в то время единственным руководством по трансплантологии. В течение многих лет трансплантологи и хирурги всего мира, приезжая в СССР, считали своим долгом побывать на его экспериментах. Известный хирург из Кейптауна Кристиан Бернар несколько месяцев проработал в лаборатории Демихова и в декабре 1967 года осуществил первую в истории успешную операцию трансплантации сердца от человека к человеку. Принимая поздравления, он говорил: «Если бы не профессор Демихов, я никогда не сумел бы сделать это». Первый больной прожил 18 дней и погиб от пневмонии. 2 января 1968 г. Барнард производит вторую пересадку. На этот раз значительно удачнее. Больной прожил около двух лет.

Последующие два года явились годами так называемого «трансплантационного бума», охватившего все страны мира. Знаменитый хирург А.Вишневский первым решился на трансплантацию сердца в СССР в ноябре 1968 года. Операция закончилась смертью больного и на пересадку сердца надолго было наложено вето.

Бурный всплеск активности кардиохирургов привел к тому, что в 1969 г. в мире было сделано 100 операций пересадки сердца. Но энтузиазм быстро угас, так как итоги оказались неутешительными. Более года жило всего около 20% оперированных больных. Оказалась не хирургическая техника определяла успех долговременных результатов при пересадке органов. Органы и ткани, пересаженные от одного человека другому, не приживаются, отторгаются. И что не пытались предпринять хирурги (совершенствовалась техника сосудистого шва, менялся шовный материал, улучшалось кровоснабжение) – результаты были отрицательными.

В 1978 г. хирурги стали применять новое эффективное лекарство - циклоспорин-А, предотвращающий реакцию отторжения. Препарат буквально произвел революцию. Результаты пересадок органов начинают улучшаться. Так, трансплантация сердца с 1978 г. по 1985 г. была выполнена 1620 больным. Выживаемость в течение года составляла 78,9%, пятилетняя выживаемость 76,6%. Поразительные результаты!

В настоящее время принято забирать донорские органы при состоянии так называемой «смерти мозга». Только при постановке такого диагноза, который приравнивается к биологической смерти, разрешается изъятие органа для пересадки. Причем диагноз ставит группа врачей, не имеющих ни малейшего отношения к трансплантологии и не работающих в том учреждении, которое намерено изъять донорский орган. «Смерть мозга» - короткий период, ученые знают все особенности такого диагноза, так что ошибка практически исключена.

В нашей стране было сломано много копий, прежде чем изменили решение о диагностике «смерти мозга». Лишь к концу 1986 г. была преодолена инерция негативного отношения к трансплантации сердца, утверждены необходимые документы и некоторым кардиохирургическим клиникам было дано разрешение на операции.

6.2 Основные проблемы трансплантологии

Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья людей.

Ежегодно в мире выполняется 100 тысяч трансплантаций органов и более 200 тысяч - тканей и клеток человека. Из них до 26 тысяч приходится на трансплантации почек, 8-10 тысяч - печени, 2,7-4,5 тысячи - сердца, 1,5 тысячи - легких, 1 тысяча - поджелудочной железы. Лидером среди государств мира по количеству проводимых трансплантаций являются США: ежегодно американские врачи выполняют 10 тысяч пересадок почек, 4 тысячи - печени, 2 тысячи - сердца. В России ежегодно производится 4-5 трансплантаций сердца, 5-10 трансплантаций печени, 500-800 трансплантаций почек. Этот показатель в сотни раз ниже потребности в данных операциях.

В условиях современного положения в нашей стране первой, наиболее острой моральной проблемой, которая с необходимостью возникает при обсуждении ситуаций в трансплантологии, является вопрос об оправданности развития трансплантологии как таковой. Пересадки органов - дорогостоящие хирургические мероприятия.

В условиях общей нехватки в российских больницах зачастую самых элементарных лекарственных средств, инструментария и оборудования морально ли тратить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большое число людей?

Трансплантология разрабатывает новейшие медицинские технологии высшей категории сложности, которые затем находят широкое применение и в других областях практической медицины. Поэтому некоторое перераспределение ресурсов в пользу трансплантологии как направления разработки и внедрения высоких медицинских технологий обеспечивает прогрессивное развитие здравоохранения и в конечном итоге оказывается благом для населения в целом.

Закрытый для общественного контроля ведомственный механизм распределения дефицитных ресурсов не способствует общественному пониманию необходимости, с точки зрения перспектив развития медицины, приоритетного финансирования программ в области трансплантологии.

Таким образом, для достижения доверия населения и его осознанного согласия на то, чтобы признать справедливым определенное перераспределение ресурсов в пользу развития трансплантологии, необходим заинтересованный диалог и открытость для общественного контроля ведомственных механизмов их распределения.

Моральные проблемы получения органов от живых доноров

Этико-правовые вопросы трансплантации касаются оправданности и неоправданности пересадки жизненно важных органов в клинике, а также проблематики взятия органов у живых людей и трупов. Трансплантация органов зачастую связана с большим риском для жизни пациентов, многие из соответствующих операций до сих пор находятся в категории лечебных экспериментов и не вошли в клиническую практику.

Взятие органов у живых людей сопряжено с принципами добровольности и безвозмездности донорства, однако в наши дни соблюдение данных норм поставлено под сомнение. На территории РФ действует закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 года (с дополнениями от 20 июня 2000 года), запрещающий любые формы торговли органами, в том числе и предусматривающие скрытую форму оплаты в виде любых компенсаций и вознаграждений. Живым донором может быть только кровный родственник реципиента (для получения доказательств родственности требуется генетическая экспертиза). Медицинские работники не имеют права участвовать в операции по трансплантации, если они подозревают, что органы были предметом торговой сделки.

Пересадка органов от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Во- первых, это риск, связанный с ведением самой хирургической операции, которая всегда весьма травматична для человека. В литературе описаны случаи серьезнейших осложнений и даже летальных исходов при операциях изъятых органов. Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части органа, донор становится более уязвим. Нарушается основополагающий гиппократовский принцип медиков - «не навреди». Хирург, забирая ткани или органы у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь значительному риску. Вообще-то в теории законодательство гарантирует донору бесплатное лечение после операции для минимизации ущерба его здоровью, но на практике зачастую такого не происходит и донор после выписки из больницы, в которой был произведен забор органа, имеет серьезный шанс оказаться один на один со своими проблемами. Поэтому необходимо усилить защиту интересов донора посредством медицинского страхования. Можно прибегать к юридическому оформлению добровольной жертвы ближнему.

Итак, одним из факторов в этом споре, неприемлемым с этической точки зрения, является эксплуатация. Она заложена в рыночной ситуации: кто кого эксплуатирует? Это может быть эмоциональная эксплуатация членами семьи того, кто не хотел быть донором, различные формы эксплуатации со стороны медиков или посредников. Поэтому неудивительно, что финансовые сделки по продаже органов почти неизбежно означают, что именно деньги, а не медицинская необходимость решают, какой именно пациент получит почки. Управлять данной ситуацией очень трудно. Следовательно, любые процедуры, разрешенные в этой области, должны выполняться на основе строгих рекомендаций по защите живых доноров от всех форм эксплуатации.

Этические проблемы пересадки органов от трупа

Взятие органов и тканей у трупов также связано с вопросами этического и правового свойства: в США и странах Европы, где также запрещена торговля человеческими органами, действует принцип «испрошенного согласия», означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов и тканей врач не имеет права производить их изъятие. В России же действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей, т.е. закон допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек или его родственники не выразили на это своего несогласия.

Также при обсуждении этических вопросов пересадки органов следует разделять интересы реанимационных и трансплантационных бригад одного и того же медицинского учреждения: действия первых направлены на спасение жизни одного пациента, а вторых - на возвращение жизни другому умирающему.

При трансплантации органов от трупов возникают морально-этические проблемы, связанные как с процедурой забора органов, так и со справедливым распределением дефицитных ресурсов трансплантологии между потенциальными реципиентами. В вопросе кому принадлежат органы трупа применяются три подхода: принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора органов. Рутинный забор пригодных для трансплантации органов у трупов в нашей стране долгое время оставался основным типом решения данного вопроса. При этом власти по собственному усмотрению могут распоряжаться телом умершего. В этом случае реализуется установка утилитарной этики, согласно которой действие морально оправданно, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего количества людей. Однако при этом нарушается право человека распоряжаться своим телом (пусть даже после смерти) и затрагиваются моральные ценности семьи покойного, в ряде случаев нанося родственникам дополнительную моральную травму.

Американский философ Р. Витч писал: «В обществе, которое ценит достоинство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходит с нашими телами, не только при жизни, но и, в разумных пределах, и после ее окончания».

Презумпция согласия. Данный тип забора органов заложен в современное российское законодательство. При этом констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции (как самого человека при жизни, так и родственников после его смерти). Вследствие распространенной в России правовой безграмотности этим правом пользуются редко, что, с другой стороны, является благом, так как большинство населения, не доверяя современной системе здравоохранения, с предубеждением относится к забору органов. Из-за отсутствия широкой системы позитивной информации о трансплантологии и обилию негативных публикаций в средствах массовой информации и других изданиях люди (пока не затрагиваются их личные интересы) весьма критично относятся к трансплантологии.

Информированное согласие (презумпция несогласия) предусматривает прижизненное распоряжение донора или согласие членов его семьи после его смерти. Этот тип забора органов применяется в ряде развитых стран (США, Голландия, Португалия). В США в 1968 году принят закон об анатомическом даре (для лиц старше 18 лет). Дар выражается в виде устного изъявления воли или путем заполнений специальной донорской карты. Этично ли спрашивать у родственников умершего разрешение на забор органов (причем задавать этот вопрос будет врач, который курировал больного)? С одной стороны, это нанесет им дополнительную моральную травму. С другой - отчасти снимает с врача персональную ответственность за принятие решения. Именно поэтому в некоторых американских штатах закон обязывает медиков обращаться к родственникам за разрешением на забор органов.

Справедливое распределение. Важнейшей проблемой трансплантологии является нехватка полноценных донорских органов. Существует несколько теорий справедливого распределения этих дефицитных ресурсов. Согласно одной из них, следует отдавать предпочтение лицам, чья социальная значимость выше, чем среднестатистического человека, и, следовательно, восстановление их жизнедеятельности сможет принести благо обществу. Так, американец Н.Ришер пишет: «Общество «инвестирует» ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого, потому что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций». В этом случае нарушается принцип справедливости и равноправия. Принося клятву Гиппократа, врач обязуется оказывать помощь людям независимо от их социального и имущественного положения. В большинстве стран распределение донорских ресурсов идет по принципу равноправия. Тем не менее, существуют критерии, лимитирующие этот принцип. Прежде всего, это критерий «лотереи»: при получении донорского трупного органа к нему подбирается максимально совместимый по ряду антигенных систем реципиент. Этот реципиент может находиться в листе ожидания как в течение недели, так и в течение нескольких лет. Следует отметить, что при прочих равных условиях, предпочтение будет отдано реципиенту, у которого прогнозируется лучший эффект трансплантации (в первую очередь трансплантация осуществляется лицам молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии).

Существует еще ряд этических проблем. Следует ли «отдавать» полученный орган лицам с асоциальным поведением (например, людям, страдающим наркоманией)? Известно, что наркоман погибает в среднем через 5 лет после первой инъекции. Будет ли справедливо лечить подобных индивидов, в то время как в листе ожидания находятся сотни детей, молодых трудоспособных людей? В России при распределении донорских органов руководствуются, как правило, тремя принципами: совместимость пары «донор-реципиент», экстренность ситуации, длительность нахождения пациента в листе ожидания.

Таким образом, сегодня в России высказываются предположения о законодательном переходе к модели информированного согласия. Следует, однако, отметить, что без проведения огромной по объему разъяснительной работы среди населения такое изменение законодательства повлечет за собой практически полную остановку трансплантаций органов и тканей.

Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантологии

Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью индивида или группы является обычным механизмом, более или менее распространенным во всех сообществах. Конституция России полагает охрану здоровья и медицинскую помощь в качестве неотъемлемого права каждого гражданина. Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения, включая таковой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно используется два основных критерия: это критерий лотереи и критерий очередности. В качестве своеобразного варианта критерия лотереи можно трактовать отбор пациентов для трансплантации по принципу совместимости пары «донор-реципиент». Это «природная лотерея», т.к. получает орган тот из потенциальных реципиентов, для которого ткани потенциального донора наиболее подходят, и поэтому имеется наименьший шанс отторжения трансплантата.

Вместе с тем даже наиболее последовательные сторонники равной доступности органов для пересадки расходятся во мнениях относительно того, насколько универсальны предложенные механизмы распределения и сами критерии. Во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципиентов. Иногда считается морально оправданным ограничивать доступность программ по пересадке органов для тех, кто потерял здоровье в силу ненормального образа жизни - наркоманов, алкоголиков и т.д.

Естественным ограничением для потенциальных реципиентов является состояние их здоровья - наличие других заболеваний, осложняющих перспективы пересадки. Существует неизбежное противоречие между универсализмом идеи равноправия и высокой степенью дифференциации реальных отношений, в которых находятся люди.

Итак, как отмечают отечественные специалисты - трансплантологи, в России при распределении органов для трансплантации руководствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор-реципиент, экстренностью ситуации и длительностью нахождения в «листе ожидания». Выбор пациента - это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады и прежде всего для ее лидера.

В настоящее время трансплантация - одно из направлений практического здравоохранения. Пока трансплантологические операции исчислялись единицами и носили экспериментальный характер, они вызывали удивление и даже одобрение. 1967 год - год, когда К. Бернардом была произведена первая в мире пересадка сердца. За ней в течение 1968 года была произведена еще 101 подобная операция. Эти годы называли в прессе временем "трансплантационной эйфории".

В трансплантологии, как ни в одной другой медико-биологической науке, необходимо создание этических правил и соответствующего юридического (законодательного) регулирования процесса пересадки биологического материала. С другой стороны, трансплантология — это состоявшийся и признанный обществом метод лечения ранее безнадежных больных, это крайняя степень врачебного риска и последняя надежда для больного. Принятие в 1992 году Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» урегулировало ряд правовых вопросов трансплантологии. Тем не менее остается еще достаточно много нерешенных и спорных вопросов этического порядка.

6.3 Эвтаназия

Хорошая смерть - что это? Оказывается, так переводится с греческого слово «эвтаназия». Как мы относимся к «хорошей смерти»? Что мы вкладываем в это понятие и есть ли точки соприкосновения между нашими представлениями о хорошей смерти и эвтаназии?

За несколько веков медицинская этика немало изменилась. Раньше все опирались на Клятву Гиппократа, базовый принцип которой звучит примерно так: делай все что угодно, но не навреди. Этика гиппократовой медицины: врач - царь и бог, он все знает. Сегодня же медицинская этика базируется на четырех этических принципах. Ни один из них не является лидирующим, все равнозначны: автономия - реализация права человека на контроль над собственными жизнью, здоровьем и смертью; благодеяние (Beneficence) - обязанность всегда действовать в интересах пациента; незлонамерение (Non-maleficence) - принцип «не навреди»; справедливость - все пациенты обладают равными правами на получение помощи.

Почему в контексте медицины возникает вопрос о «хорошей смерти»? Сейчас можно заметить две основные тенденции: переход от патернализма к автономии и изменение в медицине подхода к умирающему, то есть если когда-то врач, поскольку он был царем и богом, не занимался умирающими, то в XX веке появляется хосписное движение, развивается мысль о том, что даже умирающим человеком нужно заниматься. Отсюда возникло понятие паллиативная медицина.

Причины смерти с годами очень сильно изменились, как и продолжительность жизни. Мы наблюдаем множество технологий, которые продлевают жизнь. Мы умеем искусственно замещать огромное количество функций организма. Но это в свою очередь создает свои сложности.

Эвтаназия в переводе с греческого означает «хорошая смерть». Определение этого слова менялось. В античности встречается упоминание этого слова как хорошей смерти в результате хорошей жизни. Первое упоминание эвтаназии в медицинском контексте относится к XVII веку. Фрэнсис Бэкон говорил, что врач должен как-то помогать умирающим, чтобы им не было так страшно. В XIX веке начали говорить об активном участии врача в умерщвлении. В XX веке пришли к современному определению: «Эвтаназия - это смерть путем введения врачом смертельных доз препаратов по просьбе пациента».

Очень близкое к эвтаназии понятие - ассистированное врачом самоубийство (PAS). Это когда врач по просьбе пациента предоставляет ему препараты для самоубийства.

Отношение к эвтаназии можно выразить словами специалиста по паллиативной медицине, врача Елизаветы Глинка: «Двух одинаковых больных не бывает, и разработать один на всех закон нельзя». Эта женщина высказывалась против эвтаназии, мы же не можем однозначно выступить «за» или «против» эвтаназии. В нашей жизни слишком много разных судеб, характеров, жизненных ситуаций, отношений к жизни, религий и мировоззрений, чтобы существовал единый закон для решения всех возникших проблем больных и их родственников о смерти и эвтаназии. В последние годы обсуждается вопрос применения эвтаназии во многих странах. Этот процесс сложный и долговременный, и требуются силы не только политиков, правоведов и медиков, но и психологов, психиатров и психоаналитиков.

Законодательство современных стран, даже очень развитых, не идеально. Не будет совершенным и закон об эвтаназии, поэтому споры на данную тему в обществе не угаснут при любом положении вопроса о «хорошей смерти» в системе права.