НАРУШЕНИЯ РИТМА СОКРАЩЕНИЙ СЕРДЦА

Предвестники жизненно опасных осложнений сердечной деятельности: нередкие нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости, а также полная дезорганизация ритмической деятельности предсердий и желудочков. Эти изменения сопровождаются болями, тягостными ощущениями в области сердца. Возникновение аритмии происходит обычно на фоне склеротических очагов в проводящей системе, некротических, воспалительных, дистрофических изменений в сердечной мышце. Аритмии провоцируются также нейровегетативными, эндокринными, электролитными и другими сдвигами в организме.

Таким образом, аритмический синдром является вторичным проявлением целой группы различных заболеваний и состояний.

Классификация аритмий I. Нарушение образования импульса. А. Нарушение автоматизма синусового узла. 1. Синусовая тахикардия. 1. Синусовая брадикардия. 1. Синусовая аритмия. Б. Эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма. 1. Экстрасистолия. 1.1. Предсердная экстрасистолия. 1.2. Экстрасистолия из АВ-соединения. 1.3. Желудочковая экстрасистолия. 2. Пароксизмальная тахикардия. 2.1. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. 2.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. II. Нарушение проводимости. 1. Атриовентрикулярная блокада. 1.1. Атриовентрикулярная блокада I степени. 1.2. Атриовентрикулярная блокада II степени. 1.3. Атриовентрикулярная блокада III степени. 2. Блокада ножек пучка Гиса. 2.1. Блокада правой ножки пучка Гиса. 2.1.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. 2.1.2. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. 2.2. Блокада левой ножки пучка Гиса. 2.2.1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. 2.2.2. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. III. Комбинированные нарушения ритма. 1. Симптом трепетания предсердий. 2. Симптом мерцательной аритмии. СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ Синусовая тахикардия - увеличение ЧСС от 90 до 140-160 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. В основе ее лежит повышение автоматизма основного водителя ритма синоатриального узла. Причины: различные эндогенные и экзогенные влияния: физическая нагрузка и умственное напряжение, эмоции, инфекция и лихорадка, анемия, гиповолемия и гипотензия, дыхательная гипоксемия, ацидоз и гипогликемия, ишемия миокарда, гормональные нарушения (тиреотоксикоз), медикаментозные влияния, сердечная недостаточность. Клиника. В момент синусовой тахикардии больные ощущают сердцебиение, может быть слабость. ЭКГ признаки:- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR); - укорочение интервалов Т-Р по сравнению с нормой;- различие между интервалами R-R не превышает 0,15 с;- наличие неизмененного комплекса QRS.Рис. Синусовая тахикардия СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯСинусовая брадикардия - уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Синусовая брадикардия обусловлена понижением автоматизма синоатриального узла. Причины. Основной причиной синусовой брадикардии является повышение тонуса блуждающего нерва. В норме часто встречается у спортсменов, однако, может встречаться и при различных заболеваниях (микседема, ишемическая болезнь сердца и т.д.). ЭКГ признаки: - зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR);- удлинение интервалов Т-Р по сравнению с нормой;- различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с;- наличие неизмененного комплекса QRS.Рис. Синусовая брадикардия СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ Синусовая аритмия - неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма.Причины. Синусовая аритмия обусловлена нерегулярным образованием импульсов в синоатриальном узле, вызванным дисбалансом вегетативной нервной системы с отчетливым преобладанием ее парасимпатического отдела. Чаще всего встречается дыхательная синусовая аритмия, при которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе.ЭКГ признаки:- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR);- различие между интервалами Р-Р превышает 0,15 с;- наличие неизмененного комплекса QRS. Р И С У Н О К

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Экстрасистолия - это внеочередное сокращение сердца.

Причины: ИБО, дистрофия миокарда, миокардит, тиреотоксикоз, климакс, различные интоксикации, табакокурением, злоупотребление крепким чаем, кофе, нарушения электролитного обмена (особенно при недостатке «К»). В любом участке проводящей системы сердца могут возникать добавочные (эктопические) очаги возбуждения. Импульсы из этих очагов способны вызвать внеочередное сокращение сердца.

Различают суправентрикулярные (предсердные и узловые) и желудочковые (вентикулярные) экстрасистолы.

Клиника:

- больные ощущают перебои в области сердца или остановку с последующим сильным ударом;

- возбуждение, страх;

- слабость, головокружение,

- нарушение зрения («мелькание мушек», «потемнение в глазах»).

ЭКГ признаки предсердной экстрасистолии:- преждевременное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST;- деформация и изменение полярности зубца Р экстрасистолы;- наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST;- неполная компенсаторная пауза.Рис. Предсердная экстрасистолия.

ЭКГ признаки узловой экстрасистолии:

- преждевременное появление неизмененного желудочкового комплекса QRS";

- отрицательный зубец Р в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р;

- неполная или полная компенсаторная пауза.

Рис. Узловая экстрасистолия.

ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолии:

- преждевременное внеочередное появление измененного желудочкового комплекса QRS;

- значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS;

- расположение сегмента S(R)-T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS;

- отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

- наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

Компенсаторная пауза - это расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного ритма. Полная компенсаторная пауза – расстояние от предшествующего экстрасистоле сокращения до следующего за экстрасистолой равно двум интервалам R-R. Неполная компенсаторная пауза – расстояние от предшествующего экстрасистоле сокращения до следующего за экстрасистолой меньше двух интервалов R-R. Рис. Желудочковая экстрасистолия.

Рис. Желудочковая экстрасистолия.

Экстрасистолы могут быть единичными, парными и групповыми. Монотопные экстасистолы исходят из одного эктопического источника, политопные (рис.) обусловленны функционированием нескольких эктопических очагов. В этом случае регистрируются отличающиеся друг от друга по форме экстрасистолические комплексы с разными интервалами сцепления.

Рис. Политопная желудочковая экстрасистолия.

Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами. Если экстрасистолы повторяются после каждого нормального синусового комплекса, говорят о бигеминии (рис.). Если за каждыми двумя нормальными циклами P-QRST следует одна экстрасистола, то речь идет о тригеминии и т.д. Рис. Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯПароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении, в большинстве случаев, правильного регулярного ритма. Эти преходящие приступы могут быть нестойкими (длительностью менее 30 с) и стойкими (продолжительностью 30 с).Причины:пубертатный период, физическое и нервно-психическое перенапряжение, инфаркт миокарда, миокардит, пороки сердца, сердечная недостаточность, тиреотоксикоз, юношеский возраст, беременность, климакс, злоупотребление крепким кофе, алкоголем, табакокурение, заболевания желудка, желчного пузыря, почек, тяжелые интоксикации и нарушение электролитного баланса.В настоящее время выделяют два основных механизма пароксизмальных тахикардий: 1) механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry); 2)повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца - эктопических центров II и III порядка. В проводящей системе сердца возникает эктопически активный очаг, который на какое-то время становится водителем ритма. Различают: предсердную, узловую и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. В практической электрокардиологии предсердную и атриовен-трикулярную формы пароксизмальной тахикардии часто объединяют понятием наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия, тем более, что медикаментозное лечение обеих форм во многом схожее. Предсердная пароксизмальная тахикардия встречается наиболее часто в 90% случаев.Клиника: - внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ сердцебиения;- одышка;- сжимающие боли в области сердца; - чувство страха;- слабость, головокружение.После купирования приступа пациент нередко испытывает чувство приятного облегчения, сопровождающееся ощущением слабости. После приступа обычно выделяется большое количество прозрачной мочи. ЭКГ признаки наджелудочковой пароксизмальной тахикардии:- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;- нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксизмальной тахикардии (поскольку при предсердной и атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии волна возбуждения распространяется по желудочкам обычным путем);- отсутствие зубца Р" или наличие его перед либо после каждого комплекса QRS.Рис. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

ЭКГ признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии: - внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;- деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т;- наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения ("захваченные" сокращения желудочков).Рис. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.