ТОНЗИЛЛЯРНАЯ АНГИНА

Тонзиллярная ангина[2] – общее название острых инфекций, при которых вопросы этиологии и патогенеза оказываются более спорными, чем представлялось вначале. Поскольку большинство возбудителей инфекций, включая гемолитический стрептококк, обнаруживаются в глотке и у здоровых людей, считают, что только воздействие дополнительных вредных факторов вызывает ангину. Следует также учитывать изменения иммунитета, например, вследствие вирусных заболеваний, Физических и психических стрессовых ситуаций и конфликтов. При стрептококковой ангине не вырабатывается иммунитет и даже отмечается повышенная восприимчивость и нарастающая поливалентность в отношении провоцирующих факторов (вирусные заболевания, банальные ин-Фекции, психические конфликты). Остается также неясным, почему Ревматическая лихорадка при стрептококковой ангине возникает лишь в 3-5% случаев. Учитывая частоту ангин, можно было бы считать их совпадение с жизненными кризами случайным. Однако опытные инфекционисты называют среди провоцирующих факторов также и психогенные. Предпосылкой для того чтобы правильно воспринимать такую взаимосвязь, является то, что семейный врач достаточно близок к своему пациенту и хорошо знает его историю жизни, социальные отношения и внутренние проблемы.

Миндалины как часть лимфатического глоточного кольца относятся к иммунной системе организма; иммунологические особенности при простом герпесе сходны во многом с таковыми при тонзиллярной ангине. В отношении миндалин особенно важно, что они как часть лимфатической системы, особенно развитой в детстве, в пубертатном периоде подвергаются обратному развитию. Таким образом, перемены и более или менее благополучный переход от детства и юности к зрелости происходят в соматической сфере.

Клинические наблюдения подтверждают склонность к учащению ангин в подростковом и юношеском возрасте, когда наступают кризы в перегруженной конфликтами сексуальной сфере.

V. Weizsacker (1946) и R. Bilz (1936) привели множество наблюдений, свидетельствующих о том, что остро возникающие приступы ангины могут быть связаны с кризисными обострениями и потрясениями «генеративной сферы», т.е. часто с амбивалентными сексуальными желаниями (Фридрих Ницше: «Замёрзнет ли женщина, которая знает, что она хорошо одета? Нет, даже если на ней почти ничего нет»).

О том, что болезнь как внезапный критический прорыв может быть не только поражением, но и проявлением изменения, новой ситуации, свидетельствует именно ангина.

Психоаналитики, в том числе и Фрейд, отмечали у многих невротиков наличие иммунитета в отношении инфекционных заболеваний. При распаде невротической зашиты во время сеанса психоанализа впервые наблюдается «готовность к соматическим заболеваниям». Так, V. Weizsacker описал больного с невротической симптоматикой, у которого не только развилась ангина во время аналитического лечения на фоне исчезновения невротических симптомов, но и возникла новая жизненная ситуация после преодоления этого соматического заболевания и выздоровления.

ТУБЕРКУЛЁЗ

Туберкулёз – инфекционное заболевание, возникающее вследствие попадания в организм и активизации возбудителя туберкулёза (микобаК' терии туберкулёза). В 85% случаев заболевание поражает лёгкие.

При этом наряду с возбудителем в патогенезе заболевания играет роль ряд биологических факторов, в том числе общая резистентность, возраст, наследственность, психические факторы, так что либо вскоре происходит подавление первичной инфекции, либо инфицирование микобактериями туберкулёза приводит к развитию болезни.

Старые очаги первичного заболевания через много лет латентного состояния могут активизироваться, и после стадии раннего инфильтрата развивается хронический туберкулёз. В развитии болезни играют роль гормональные (пубертат, беременность), психосоматические констелляции и возрастное снижение толерантности.

По мнению многих фтизиатров и психосоматиков, личность, социальные факторы и жизненная ситуация имеют значение как для развития первичного заболевания, так и для дальнейшего течения туберкулёза.

Эпидемиология.Как и во всех экономически развитых странах, в ФРГ показатели заболеваемости всеми формами туберкулёза неуклонно снижаются. Этот процесс, распространяющийся на все экономически развитые страны мира, подтверждается снижением уровня смертности в 2 раза за последние 120 лет. Это снижение началось еще до наступления эры антибиотиков и связано с улучшением общего экономического положения, жилищных условий, семейной атмосферы, уменьшением психосоциальных нагрузок [F. Burnet, 1970]. В то время как риск возникновения новых случаев заболевания уменьшается, риск рецидивов возрастает, что обусловлено «постарением» туберкулёза. Примечателен повышенный риск заболеваемости низших социальных слоев, где чаще поражаются лица без определённого места жительства. Такие больные составляют 12-15% от общего количества случаев бактериологически подтверждённого туберкулёза органов дыхания, что указывает на влияние психосоциальных кризов.

Ситуация развития заболевания.Воспринимаемая со страхом близость с половым партнёром, амбивалентные связи, которые могут вызвать криз, встречаются в преморбидном периоде у многих молодых людей и обнаруживаются в анамнезе при первичном заболевании. Это по существу повседневные нагрузки, которые, однако, субъективно могут восприниматься как душевные катастрофы. А вопрос о том, в чём тот или иной человек наиболее раним, что приводит к нарушению равновесия, в чём его ахиллесова пята, может быть решён только исходя из анализа его переживаний. Однако такая или похожая ситуация может, почти как в эксперименте, приводить к рецидивам.

Следующая область перегрузок и конфликтов, предшествующих лёгочному туберкулёзу, относится к сфере профессиональных отношений. Собственно говоря, речь идёт о банальных профессиональных перегрузках, (например, аттестация, попытка добиться самостоятельности или повышения по службе, переход на другую работу). Точно так же для восприимчивых людей встреча со смертью, особенно при утрате близкого человека, может оказаться патогенной.

Клинический опыт свидетельствует о том, что имеются трудные ситуации, характерные для разных возрастных групп, которые предшествуют туберкулёзу лёгких. Изучение жизни пациентов показывает связь сложных психосоциальных ситуаций с манифестацией туберкулёза [R. Rahe и соавт., 1964].

Ещё до начала эры антибиотиков была описана личность больного с повышенной чувствительностью в сфере межличностных отношений, лабильностью самооценки. Эти особенности описаны как шизоидная невротическая структура или как преэдипово нарциссическое расстройство.

Подобную шизоидную потребность в близости и в привязанностях и одновременно страх перед связанностью во внутреннем мире описал Франц Кафка.

В 1919 г. в «Письме к отцу», в котором Кафка описывает историю своей жизни, он пришёл к заключению, что у него «под влиянием нечеловеческого напряжения вследствие желания жениться кровь хлынула из горла». Он имел в виду свой туберкулёз, который начался с кровотечения и через 7 лет привел его к смерти. В своем «напряженном желании жениться» Кафка потерпел неудачу у многих женщин, и причиной этого было, несомненно, его психическое своеобразие. «Самое важное, не зависящее от частностей затруднение заключалось в том, что я вообще духовно не способен жениться. Это проявляется в том, что с того момента, как я решу жениться, я не могу больше спать, голова у меня гудит день и ночь, у меня нет больше жизни, я мечусь в отчаянии. Это не то чтобы заботы, которые меня осаждают, заставляя бегать, невзирая на мою флегматичность и педантизм, это не самое главное, хотя это приканчивает меня, как черви заканчивают работу могильщика, но я решительно охвачен иным – всеобъемлющим страхом, слабостью, неуважением к себе».

Развитие личности, обусловленное заболеванием.При туберкулёзе в большей мере, чем при многих других психосоматических заболеваниях, до начала эры антибиотиков встречались вторичные, связанные с болезнью влияния на личность больного. Эти влияния были обусловлены хроническим течением болезни, частым смертельным исходом. Болезнь приводила к профессиональным и жизненным трудностям, связанным с многомесячным или даже многолетним пребыванием в больнице. Описываемые ранее в художественной литературе образы туберкулёзных больных в основном определялись именно этими личностными изменениями. Наиболее показательным примером является роман «Волшебная гора» Томаса Манна. Эйфория, повышенная любовь к жизни, гиперсексуальные фантазии – это были плоды такого развития, которые созревают именно в подобной исключительной ситуации. Сегодня основное направление терапии туберкулёза заключается в амбулаторном интермит-тирующем лечении с минимальным отрывом от привычной жизни и профессиональной деятельности. Это предусматривается чёткой программой, рассчитанной на 1–2 года и предполагающей сотрудничество врача с больным на весь период лечения.