Определение центрального соотношения челюстей

Центральная окклюзия при отсутствии зубов-антагонистов характеризуется наиболее удобным положением нижней челюсти, принимаемым при активном сокращении жевательных мышц.

Все существующие приемы определения центральной окклюзии можно разделить на 3 вида: насильственный, функциональный, и инструментальный.

Функциональный метод рассчитан на использование функциональных состояний зубочелюстной системы (глотание, касание кончиком языка воскового валика, укрепленного на заднем крае верхнего воскового шаблона) или рефлекторное отведение нижней челюсти при накладывании пальцев врача на валик, в области коренных зубов или на нижний край челюсти. Больного в это время просят сомкнуть челюсти, нижняя челюсть при этом рефлекторно отодвигается назад. Комбинированный метод Доусона является наиболее точным, в связи с тем, что определение положения нижней челюсти осуществляется благодаря естественной мышечной активности деликатно направленной при помощи рук врача (рис.45).

Насильственный метод основан на смещение нижней челюсти назад давлением руки врача на подбородок. Эта методика приводит к возникновению форсированного положения суставных головок и травмированию дистальных участков мениска ВНЧС, имеющих выраженное кровоснабжение и иннервацию и не приспособленных для восприятия нагрузки (рис. 46).

Рис. 46Насильственный метод определения центрального соотношения.

Метод инструментальный предусматривает использование специально разработанного тензометрического прибора АОЦО-01 позволяющего определить положение при котором мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, развивают максимальное усилие, что возможно только при оптимальном соотношении (рис. 47)

В случаях, когда отсутствует фронтальная группа зубов верхней челюсти, на восковых валиках во фронтальном отделе наносят специфические ориентиры для постановки искусственных зубов: среднюю линию лица – ориентир для расстановки центральных резцов, необходимый для того, чтобы техник в отсутствии пациента мог установить зубы с учетом эстетических требований; линию клыков – отмечают, опуская зрительно перпендикуляр от места расположения крыла носа на окклюзионный валик, что соответствует положению медиального края клыков (рис. 48)

Рис. 48. Нанесение вспомогательных линий.

Этими двумя линиями определяется ширина группы фронтальных зубов (между центральной линией и линией клыка устанавливаются 2,5 зуба – 2 резца и половина клыка). Кроме того, отмечают 2 горизонтальные линии (линии улыбки) на уровне свободного края верхней и нижней губы. Расстояние между двумя линиями служит для определения высоты коронок фронтальных зубов.

Литература

1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. М.: Медицина, 1979. С. 206-207, 228-229.

2. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., М.З. Миргазизов. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: Медицина, 1993. С. 370-394.

3. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М.: Медицина, 1984. С. 267-269.

4. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии. М.: Медицина, 1986. С. 29-53.

Занятие 14

Тема занятия: «Постановка зубов в частичных съемных протезах».

Цель занятия: ознакомить студентов с разновидностями искусственных зубов, постановкой на приточке и с искусственной десной в частичных съемных протезах.

Контрольные вопросы

I. Искусственные зубы, их виды.

II. Подбор искусственных зубов.

III. Постановка искусственных зубов при дефектах зубного ряда.

IV. Показания к постановке зубов на приточке и искусственной десне.

Содержание занятия

Зубы играют важную роль в формировании внешнего вида лица человека. Их цвет, форма, размеры, сагиттальное, трансверзальное и вертикальное положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ, пропорциональность между собой, всем лицом и его частями, их соответствие форме лица, возрасту пациентов - формируют эстетический оптимум для конкретного индивида.

Искусственные зубы являются конструктивным элементом зубного протеза, они обеспечивают помимо эстетических требований обеспечение функции жевательного аппарата в разжевывании пищи и улучшении речи. Основным критерием качества искусственных зубов является степень их сходства с естественными.

В зависимости от материалов зубы для пластиночных протезов изготавливают из пластмассы и фарфора.

Williams (1913 г.) установил соответствие формы лица и центральных резцов верхней челюсти, соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и форме зубных дуг. Для астеников характерны длинные узкие прямоугольные зубы. Для нормостеников – зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над шириной. Гиперстенику – широкие зубы с признаками овальности.

Были определены 3 типа лица: 1) квадратное; 2) треугольное; 3) овальное (рис. 49).

Рис. 49. Зависимость формы фронтальных зубов

от конституционального типа лица.

Зубы, выпускаемые промышленностью, должны быть достаточно твердыми, износостойкими, монолитными, не изменять со временем цвет, хорошо соединяться с базисом протеза. Разработаны гарнитуры “Эстадент”, “Эстадент-0.2”, “Эстадент 0.3”. Благодаря введению люминофора дают они флюоресцирующий эффект.

Зубы выпускают в виде гарнитуров по 28 зубов и в виде планок с передними и боковыми зубами. Выпускают также альбомы зубов. В основу альбома положена система, позволяющая врачу подобрать оптимальный по размеру и фасону гарнитур зубов для протеза. Пользуясь схемой альбома, можно составить любые гарнитуры зубов. Расцветка зубов предназначена для подбора цвета зубов при изготовлении съемных протезов и представляет собой набор пластмассовых зубов 13 цветов от №28 до №40, что позволяет подобрать необходимый цвет зубов. Некоторые производители изготавливают зубы с наличием индивидуальных отличий, имитирующих стертость, трещины на эмали.

При отсутствии симметричных зубов в полости рта ориентирами являются величина дефекта зубного ряда, количество отсутствующих зубов и анатомические данные (средняя линия, ширина ротовой щели, подъем верхней губы при улыбке). Следует обращать внимание и на форму и выраженность альвеолярного отростка. Пластмассовые зубы благодаря единству с химическим составом базисной пластмассы при полимеризации соединяются за счет образования химической связи.

Фарфоровые зубы в виде гарнитуров выпускаются Ленинградским заводом. Они обладают механической прочностью, износостойкостью, эстетичностью, гигиеничностью и химической стойкостью. Подразделяют фарфоровые зубы на диаторические и крампонные.

В корпусе диаторического зуба находятся каналы, куда во время прессовки входит пластмасса, и зуб прочно удерживается в базисе протеза механическим путем. Применяют в боковых отделах.

Во фронтальных отделах применяют крампонные зубы. Крампоны бывают цилиндрические и пуговчатые. Они располагаются с внутренней поверхности поперечно на верхних и продольно на нижних зубах. Они так же предназначены для механического соединения фарфорового зуба с базисом протеза, выпускаются в гарнитурах по 6 зубов.

Постановку начинают с зубов верхней челюсти. Передние зубы относительно вершины альвеолярного отростка ориентируют таким образом, чтобы вертикальные оси последних на 2/3 их пришеечной части были расположены впереди альвеолярного отростка не далее 5-7 мм от середины резцового сосочка, а оси боковых зубов проходили по межальвеолярным линиям, или по соседним зубам, если они есть у пациента. Постановку можно производить в окклюдаторах или артикуляторах. В окклюдаторах можно производить лишь вертикальные (шарнирные) движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта. Артикуляторы воспроизводят в большей или меньшей степени все движения нижней челюсти. В зависимости от количества потерянных зубов, их расположения на челюстях, зубы подбираются согласно имеющимся в полости рта естественным зубам и должны соответствовать их цвету, размеру и форме.

При отсутствии фронтальной группы зубов, при малой атрофии альвеолярного отростка и форме ската альвеолярного отростка с навесом зубы притачиваются к альвеолярному отростку. Притачивание зубов производят на шлифовальном моторе. Припасовка искусственного зуба к десневому краю состоит в том, что сначала ему придают необходимую ширину, затем припасовывают десневую часть и укорачивают зуб. При значительной атрофии альвеолярного отростка фронтальные зубы устанавливают на искусственной десне, что значительно проще, т.к. припасовывать зубы к альвеолярному отростку не нужно.

Жевательные зубы, как правило, устанавливают на искусственной десне, строго по альвеолярному гребню во избежание балансирования и поломки протеза. При этом жевательные поверхности должны быть тщательно подогнаны к антагонистам, а бугры сохранены. Должен быть плотный одномоментный фиссуро-бугорковый контакт.

Правильное построение базиса протеза – одна из основных проблем фонетического аспекта протезирования. Базис верхнего протеза должен быть как можно тоньше. Небную часть верхнего пластиночного протеза рекомендуется делать толщиной 0,6 мм. Это не отражается на прочности протеза. K. Haake, E. Pound, Klein считают, что не только толщина, но и рельеф небной пластинки могут играть важную роль в обеспечении четкости произношения звуков. Поэтому на язычную поверхность небной пластинки они рекомендуют переносить поперечные небные складки, сосочек, отразить рельеф небной поверхности. Наибольшего внимания заслуживает его передний участок, поскольку до 90% артикуляционных движений языка концентрируется в этой зоне.

Литература

1. Копейкин В.Н. Зубопротезная техника. – 1987. С. 262-270.

2. Копейкин В.Н., Пономарева В.А., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология. – М., 1988. С. 379-381.

3. В.Н. Копейкин. Руководство по ортопедической стоматологии. – М.: Медицина, 1993. С. 374-394.

4. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – М.: Медицина, 1978. С. 283-292.

5. В.А. Переверзев. Медицинская эстетика. – М.: Медицина, 1987. С. 110-142.

6. Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков. Ортопедическая стоматология. – М.: Медицина, 1984. С. 254-262.

Занятие № 15

Тема занятия: «Проверка конструкции съемного пластиночного протеза».

Цель занятия: ознакомить студентов с методикой проверки конструкции протезов на модели и в полости рта.

Контрольные вопросы

I. Клинический этап проверки конструкции съемного пластиночного протеза (Оценка кламмеров, анализ постановки зубов и их соотношение в центральной окклюзии, оценка расположения границ базиса.

II. Проверка восковой конструкции протеза в полости рта больного.

III. Возможные ошибки, допускаемые на этапе определения центральной окклюзии, и методы их устранения.

Содержание занятия

При проверке восковой конструкции протеза проверяется в целом правильность выполнения предшествующих клинических и лабораторных этапов, а не только постановка зубов. В клинике сначала проводят проверку восковой конструкции протезов на моделях: 1) осмотр и оценка состояния моделей (деформации и дефекты моделей недопустимы в связи с тем, что изготовление базиса ЧСПП выполняется на имеющихся моделях. При обнаружении дефектов следует вернуться к этапам получения оттисков и изготовления моделей); 2) определение правильности границ базиса и его прилегания к протезному ложу; 3) проверка постановки зубов с учетом расположения их по отношению к вершине альвеолярного гребня и к зубам-антагонистам; 4) расположение кламмеров на зубах.

Затем производят проверку восковой конструкции протеза в полости рта больного, при этом обращают внимание на следующее: протез должен свободно накладываться на челюсть; не должен балансировать; смыкание зубов, как естественных, так и искусственных должно быть одномоментным, плотным (проверяют визуально, при помощи шпателя и артикуляционной бумаги). Каждый зуб должен иметь 2 антагониста – одноименного и позади - или впередистоящего в зависимости от челюсти. Средняя линия должна соответствовать середине лица; при движении нижней челюсти скольжение зубов должно быть плавным; постановка зубов должна отвечать эстетическим требованиям (цвет, форма, количество и величина зубов); кламмеры должны располагаться между экватором и шейкой зуба, плотно прилегать, охватывать 2/3 коронки зуба. Кламмеры хорошо фиксируют протез на челюсти в том случае, если их плечи расположены ниже линии наибольшей вестибулярной выпуклости коронки (экватор зуба). Границы базисов пластиночных протезов в полости рта должны соответствовать всем требованиям, к ним предъявляемым.

Возможные ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей, могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкции протеза. Эти ошибки могут быть разделены на 4 основные группы:

1) неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или занижение прикуса);

2) фиксация нижней челюсти не в центральной, а в передней или боковой окклюзии;

3) фиксация центральной окклюзии в момент опрокидывания (смещения) одного из восковых базисов;

4) фиксация центрального соотношения с одновременной деформацией воскового базиса или оклюзионного валика.

В случае завышения высоты прикуса губы напряжены, носогубные и подбородочная складки сглажены, в состоянии физиологического покоя наблюдаются сомкнутые зубные ряды. При наличии зубов-антагонистов искусственные зубы смыкаются, а естественные разобщены. Искусственные зубы следует удалить из воска, изготовить новый прикусной валик и повторно определить центральную окклюзию.

При укорочении нижнего отдела отмечаются: западение губ, резкая выраженность носогубных и подбородочной складок, опущение углов рта, в состоянии физиологического покоя между зубными рядами имеется значительное расстояние 5-7 мм. Восстановление высоты прикуса проводят следующим образом: пластинку размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд (или прикусной валик) и фиксируют новое положение.

Если боковые участки валиков или зубы смыкаются, а в переднем отделе зубных рядов имеется разобщение, значит, была зафиксирована передняя окклюзия. Следует вновь определить центральную окклюзию.

Если передние зубы и прикусные валики одной из боковых сторон находятся в окклюзионном контакте, а на другой стороне зубы разобщены, средняя линия между центральными зубами не совпадают, следовательно, была зафиксирована боковая окклюзия. В этом случае между боковыми зубами кладут разогретую полоску воска и снова фиксируют центральную окклюзию. Больного во всех случаях повторно назначают на прием для проверки конструкции протеза. Некоторые недостатки в постановке отдельных зубов могут быть исправлены непосредственно врачом.

Отсутствие плотного оклюзионного смыкания может быть следствием деформации базисов или их опрокидывания во время фиксации центрального соотношения челюстей. При этом вновь определяют центральную окклюзию с помощью размягченного воска, положенного непосредственно на зубы в участке, где имеется щель.

Уточняются границы протезов, которые зависят от анатомо-топографических данных челюстей. Даются указания технику об изоляции небного торуса и костных выступов на альвеолярном отростке), врач отмечает карандашом на модели места, подлежащие изоляции).

Литература

1. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. – М.: Медицина, 1985.

2. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – М.: Медицина, 1979. С. 228-229, 206-207.

3. Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология. – М.: Медицина, 1970. С. 223-224.

4. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Миргазизов М.З. Руководство по ортопедической стоматологии. – М.: Медицина, 1993. С. 209, 230-253.

5. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. – М.: Медицина, 1984. С. 140, 155, 202-207.

Занятие № 16

Тема занятия: «Изготовление базиса протеза из пластмассы».

Цель занятия: ознакомить с методами гипсовки восковой конструкции протеза в кювету. Приготовление и режим полимеризации пластмассы.

Контрольные вопросы

I. Окончательная моделировка воскового базиса протеза.

II. Способы изготовления базиса протеза из пластмассы.

III. Методика изготовления штампа и контрштампа. Виды гипсовок восковых композиций протеза в кювету.

IV. Состав и физические свойства базисных пластмасс.

V. Подготовительные этапы. Методы полимеризации. Режим полимеризации “на водяной бане”.

VI. Возможные ошибки, профилактика их проявлений.

VII. Окончательная отделка съемных протезов.

Содержание занятия

Окончательная моделировка воскового базиса протеза заключается в следующем:

1. Край искусственной десны приклеивают к модели расплавленным воском.

2. Восковую базисную пластинку, покрывающую небо, заменяют новой толщиной 1,5-2 мм для получения равномерной толщины пластмассы. Со стороны искусственной десны шейки зубов должны быть закрыты воском на 1 мм для укрепления их в базисе. Промежутки между искусственными зубами должны быть очищены от воска.

3. При окончательной моделировке протеза для нижней челюсти восковую пластинку не меняют. Толщина базиса на верхней челюсти должна быть 1,5 мм и 2-2,5 мм соответственно на нижней.

4. Тщательно очищают воск с наружной поверхности зубов, и отгравировать воск в области шеек зубов, иначе при полимеризации пластмасса базиса проникает в пластмассу зубов и окрашивает их в розовый цвет.

5. Окончательно моделируют базис на верхней челюсти в передней трети твердого неба, повторяя естественную складчатость слизистой оболочки.

6. Моделируют участки вестибулярной поверхности базиса, имитируя рельеф слизистой натурального ската альвеолярного отростка.

В настоящее время существует 3 технологии изготовления базисов ЧСПП: методика изготовления штампа и контрштампа с полимеризацией на водяной бане, литьевое прессование SR-IVOCAP и шелл-техника (при изготовлении базисов бюгельных и опирающихся протезов).

Наибольшее распространение из-за меньших материальных затрат получила методика изготовления штампа и контрштампа. 90% всех ЧСПП в России изготавливается по этой технологии. Большим недостатком этой технологии является объемная полимеризационная усадка пластмассы до 3%.

Для замены воска базисным материалом из гипса создают штамп и контрштамп. С этой целью модель с восковым базисом и искусственными зубами загипсовывают в разборную металлическую кювету. Различают верхнюю (штамп) и нижнюю (контрштамп) половину кювет. Все части кюветы снабжены приспособлениями (выступами, пазами), обеспечивающими точность их сборки. Различают три способа гипсовки: прямой, обратный, комбинированный.

При наличии естественных зубов, на которых фиксируются кламмера, их подрезают до начала гипсовки.

При прямом способе модель с восковой конструкцией протеза загипсовывают в нижнюю половину кюветы так, чтобы вестибулярная и окклюзионная поверхности зубов были покрыты гипсом, а восковой базис, покрывающий небо и альвеолярный край с язычной стороны, оставался свободным. После предварительного погружения в воду (на 10-15 мин.) крышку кюветы с загипсованной конструкцией протеза заполняют гипсом и прессуют. После затвердевания гипса воск выплавляют и раскрывают обе половины кюветы. Искусственные зубы при прямом методе остаются в основании кюветы. Прямой метод применяется при починке и перебазировке протезов.

При обратном способе модель загипсовывается в верхнюю половину кюветы так, чтобы базис с искусственными зубами не был покрыт гипсом (получат штамп). Затем устанавливают вторую половину кюветы и получают контрштамп. Кювету помещают в кипящую воду и через 7-10 минут, после размягчения воска, вскрывают. При этом искусственные зубы и кламмера переходят из штампа в контрштамп. Обратный метод применяется при изготовлении частичных и полных съемных протезов с постановкой на искусственной десне.

Комбинированный способ применяется при незначительной атрофии фронтального участка альвеолярного отростка верхней челюсти с постановкой искусственных зубов на приточке без искусственной десны. Этот участок гипсуют прямым методом, перекрывая гипсом вестибулярную поверхность и режущие края зубов “на приточке”. Остальную часть восковой конструкции протеза гипсуют обратным методом. После раскрытия кюветы (с предварительным нагреванием в кипящей воде) зубы “на приточке” остаются в основании кюветы

Литьевое прессование – технология предложенная фирмой IVOCLAR. С помощью cистемы SR-IVOCAP возможна горячая полимеризация пластмассы с компенсацией усадки в условиях постоянного давления. Для этого дозированный полиметилметакрелат интенсивно замешивается и затем вводится под давлением 6 бар в специальную кювету. Полиммеризация осуществляется в течении 35 минут в условиях постоянного давления. Благодаря этой системе возможно добиться полной компенсации усадки, что позволяет полностью исключить изменение высоты прикусов протезов. В специальных изолирующих кюветах происходит процесс полимеризации сначала в нижних, а затем в верхних слоях пластмассы. При этом возникающая усадка компенсируется сразу поступающим под давлением на протяжении всего рабочего этапа материалом.

Материалы, применяемые для изготовления базисов протезов, получили название базисных пластмасс, которые должны иметь следующие характеристики:

1. достаточную прочность и необходимую эластичность, обеспечивающие целостность протеза без его деформации под воздействием жевательных сил;

2. достаточную твердость и низкую стираемость;

3. высокое сопротивление на удар;

4. небольшую удельную массу и малую термическую проводимость;

5. безвредность для тканей полости рта и организма в целом;

6. отсутствие адсорбирующей способности к пищевым веществам и микрофлоре полости рта.

Кроме того, базисные материалы должны отвечать следующим требованиям:

1. прочно соединяться с фарфором, металлом, пластмассой;

2. легко перерабатываться в изделие с высокой точностью и сохранять приданную форму;

3. окрашиваться и хорошо имитировать естественный цвет десны и зубов;

4. легко дезинфицироваться;

5. легко подвергаться починке;

6. не вызывать неприятных вкусовых ощущений и не иметь запаха.

В настоящее время для базисов протезов выпускаются акриловые пластмассы в виде двух компонентов – порошка и жидкости. Это “АКР-15” (“Этакрил”), “Акрел”, “Фторакс”, “Акронил”, пластмасса базисная бесцветная, “Тревалон”, “Superacryl” и др.

Процесс приготовления пластмассы для изготовления протезов заключается в следующем: для изготовления съемного пластинчатого протеза при частичных дефектах зубного ряда отвешивают от 5 до 8 гр. порошка, для полного протеза – 10-11 гр. Отвешенную порцию высыпают в чистый стакан и добавляют 1/3 или 1/2 объемной части мономера. Мономер отмеряют мерным стаканом.

Смоченный в стакане полимер перемешивают стеклянной или фарфоровой палочкой до равномерного увлажнения порошка. Полученную смесь оставляют в стакане, закрытом стеклянной пластинкой, для набухания на 15-20 минут в условиях комнатной температуры.

Созревание пластмассы считается законченным, когда полученная тестообразная масса тянется тонкими нитями.

Приготовленную пластмассу выбирают из стакана шпателем, разделяют на отдельные порции, укладывают в подготовленную кювету и прессуют. В процессе прессовки пластмасса формируется, заполняет все участки протезного базиса. После формовки и прессования пластмассу подвергают полимеризации.